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Cura farmacologica della depressione


Sebbene specifiche psicoterapie (ad esempio la terapia interpersonale) abbiano influenzato l'approccio terapeutico al disturbo depressivo maggiore, l'approccio farmacoterapeutico ai disturbi dell'umore ha ulteriormente modificato il loro trattamento.
I medici devono integrare la farmacoterapia con gli interventi psicoterapeutici.

Se un medico ritiene che i disturbi dell'umore evolvano fondamentalmente da aspetti psicodinamici, la sua ambivalenza nei confronti dell'uso dei farmaci può causare una scarsa risposta, una mancata aderenza e probabilmente dosaggi inadeguati per un periodo troppo breve di trattamento. In alternativa, se il medico ignora le necessità psicosociali del paziente, l'esito della terapia farmacologica può essere compromesso.

Da 40 anni sono disponibili trattamenti efficaci e specifici (ad esempio i triciclici) per la cura dei disturbi depressivi. Rimangono significativi problemi nel trattamento del disturbo depressivo maggiore. Alcuni pazienti infatti non rispondono al primo trattamento; tutti gli antidepressivi attualmente disponibili richiedono da tre a quattro settimane per indurre effetti terapeutici significativi, anche se possono già prima cominciare a mostrare i loro effetti; fino a poco tempo fa, inoltre, tutti gli antidepressivi disponibili erano tossici in caso di sovradosaggio e avevano effetti collaterali. Ora tuttavia, l'introduzione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (vedi il post)(SSRI), come fluoxetina, paroxetina e sertralina, del bupropione, della venlafaxina, del nefazodone e della mirtazapina, fornisce ai medici una serie di farmaci altrettanto efficaci, ma più sicuri e meglio tollerati dei precedenti. Recenti indicazioni (ad esempio, disturbi della condotta alimentare e disturbi d'ansia) per gli antidepressivi rendono in qualche modo confuso il raggruppamento di questi farmaci sotto l'etichetta di antidepressivi.

La principale indicazione all'uso degli antidepressivi è l'episodio depressivo maggiore. I primi sintomi a migliorare sono spesso i disturbi del sonno e dell'appetito, anche se ciò può essere meno vero con gli SSRI rispetto ai triciclici. Agitazione, ansia, episodi di depressione e di disperazione sono i successivi sintomi a migliorare. Altri sintomi bersaglio includono la ridotta energia, la scarsa concentrazione, la mancanza di iniziativa e la ridotta libido.

FARMACI DISPONIBILI.
Gli SSRI sono i farmaci antidepressivi più largamente usati. Essi sono i farmaci di scelta per l'efficacia, la facilità d'uso e la relativa mancanza di effetti collaterali, anche ai dosaggi più elevati. Poiché vengono ben tollerati, sono stati prescritti dai medici appartenenti a un ampio raggio di specialità. Alcuni farmaci più nuovi, bupropione, venlafaxina e nefazodone hanno raggiunto un uso diffuso tra gli psichiatri. Ciascuno di questi agenti è più sicuro di triciclici, tetraciclici e IMAO, ed è stato dimostrato che ciascuno di essi è altrettanto efficace negli studi clinici. I triciclici e i tetraciclici, il trazodone, la mirtazapina possono causare sedazione. Gli IMAO richiedono restrizioni dietetiche. Questi farmaci sono meno diffusamente utilizzati a causa degli effetti collaterali.

AZIONI FARMACOLOGICHE.
Nei pazienti che tollerano i dosaggi terapeutici pieni dei vari farmaci antidepressivi disponibili, nessun agente ha dimostrato di avere una netta superiorità. Vi sono tuttavia marcate differenze nei profili degli effetti collaterali e singoli pazienti possono rispondere a un antidepressivo e non a un altro. La maggior parte degli antidepressivi interagisce con la trasmissione serotoninergica oppure noradrenergica o con entrambe. Inoltre è stato dimostrato che il potenziamento di uno di questi sistemi neurotrasmettitoriali stimola gli altri sistemi, così i dettagli della dinamica farmacologica di ciascun farmaco sono difficili da tradurre in una previsione di efficacia.

SCELTA DEL FARMACO.
Poiché sono ora disponibili sul mercato molti farmaci antidepressivi, il medico deve affrontare una serie di considerazioni cliniche nella scelta iniziale di un farmaco. Nel trattamento di tutti i disturbi mentali, la ragione migliore per scegliere un certo farmaco è una storia di buona risposta a quel farmaco dal paziente. Se tali informazioni non sono disponibili, la scelta si deve basare soprattutto sugli effetti collaterali del farmaco.
La maggior parte dei medici sceglie uno degli SSRI come farmaco di prima scelta nel trattamento di un disturbo depressivo maggiore grazie alla loro efficacia e al profilo di effetti collaterali favorevole. La fluoxetina è stata il primo SSRI disponibile per l'uso clinico e molti esperti continuano a considerarlo il più efficace. Può causare transitoriamente agitazione, insonnia e anoressia, ma è quello che meno verosimilmente causa sedazione tra tutti gli antidepressivi attualmente disponibili. La sertralina è maggiormente associata a transitorio dolore di stomaco e diarrea, la paroxetina può causare facilmente sedazione e la fluvoxamina più verosimilmente causa nausea passeggera. I pazienti più facilmente tollerano questi effetti collaterali se il medico sottolinea la loro breve durata e li distingue dagli effetti benefici persistenti. Un effetto collaterale degli SSRI che può perdurare è la disfunzione sessuale, più spesso un ritardo dell'orgasmo in uomini e donne. Nonostante una attenta informazione del paziente, dal 10 al 15% dei pazienti sospende un SSRI per gli effetti collaterali. Per questi pazienti i farmaci triciclici rappresentano una ragionevole alternativa poiché sono privi di effetti collaterali serotoninergici che rendono intollerabili gli SSRI. Il bupropione viene usato poiché in generale è privo di effetti collaterali come insonnia, nausea e ansia. Le preoccupazioni sulla possibilità di crisi possono essere minimizzate limitando il dosaggio. La venlafaxina è un utile farmaco per pazienti gravemente depressi o pazienti in cui si desidera una rapida risposta. La venlafaxina è meno ben tollerata dai pazienti con depressione media e lieve, a causa dell'elevata incidenza di nausea e sonnolenza. Gli IMAO vengono scelti con minor frequenza poiché possono causare crisi ipertensive se il paziente ingerisce cibo con elevato contenuto in tiramina, ciò richiede una stretta osservanza a una semplice serie di linee-guida dietetiche. L'alprazolam, una benzodiazepina, è approvata dalla FDA per il trattamento della depressione, ma è usato raramente per i problemi di sedazione e poiché può dare assuefazione e la sospensione può diventare molto difficile.

EFFETTI COLLATERALI.
Uno dei maggiori motivi di preoccupazione in relazione agli antidepressivi è la loro letalità se assunti in dosi eccessive. I tri- e i tetraciclici sono in assoluto gli antidepressivi più letali; SSRI, bupropione, trazodone, nefazodone, mirtazapina, venlafaxina sono più sicuri, benché anch'essi possano essere letali se assunti in dose eccessiva insieme ad alcool o ad altri farmaci. Un altro motivo di preoccupazione è rappresentato dalla sicurezza cardiaca degli antidepressivi. Di nuovo, tri- e tetracielici sono in genere meno sicuri. L'ipotensione è un effetto potenzialmente grave di molti antidepressivi, soprattutto nell'anziano. Un tipo di effetto collaterale che i molti medici erroneamente ignorano è l'effetto sessuale degli antidepressivi. Praticamente tutti gli antidepressivi, tranne il nefazodone e la mirtazapina, sono stati associati a riduzione della libido, disturbi dell'erezione o anorgasmia. I farmaci serotoninergici sono probabilmente più spesso associati a effetti collaterali sessuali dei composti noradrenergici. (vedi i post su: precauzioni d'uso degli SSRI e precauzioni ed effetti collaterali degli antidepressivi triciclici).

LINEE-GUIDA CLINICHE GENERALI.

II più comune errore clinico che porta all'uso infruttuoso di un farmaco antidepressivo è l'uso di un dosaggio troppo basso per un periodo troppo breve. A meno che gli effetti collaterali lo impediscano, la dose di un antidepressivo dovrebbe essere innalzata fino al massimo raccomandato e mantenuta a tale livello per almeno 4-5 settimane prima che il tentativo possa essere considerato infruttuoso.

In alternativa, se un paziente migliora clinicamente a un basso dosaggio del farmaco, tale dose non dovrebbe essere aumentata, a meno che il miglioramento clinico cessi prima di aver ottenuto il massimo beneficio.

Se un soggetto non inizia a rispondere a dosi appropriate del farmaco dopo due-tre settimane, il medico può decidere di valutare il dosaggio plasmatico della sostanza, se è possibile eseguirlo per quella particolare sostanza. II test può indicare una mancata compliance o una farmacocinetica particolarmente insolita, suggerendo in tal modo una posologia alternativa.

DURATA E PROFILASSI.
II trattamento con antidepressivi dovrebbe essere mantenuto per almeno sei mesi o per la durata del più lungo tra gli episodi precedenti. Vari studi mostrano che il trattamento profilattico con antidepressivi è efficace nel ridurre il numero e la gravità delle recidive.
Un fattore a favore del trattamento profilattico è la gravità dei precedenti episodi depressivi. Episodi caratterizzati da significativa ideazione suicida o disturbo delle funzioni psicosociali possono indicare al medico l'utilità di un trattamento profilattico.

Quando si decide di sospendere gli antidepressivi, essi dovrebbero essere ridotti gradualmente entro una-due settimane, a seconda dell'emivita del particolare farmaco.


francesco giubbolini, medico psicoterapeuta a firenze e siena

 

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Ultima modifica: 4/11/2009