Psicoterapeuta a Siena

Vulnerabilità e Resilienza

Thu, 18 Jun 2020 10:59:48 GMT

I concetti di stress, eventi di vita, vulnerabilità e resilienza nella patologia psichiatrica

Stress ed eventi di vita

Numerosi studi sul comportamento umano in situazioni estreme hanno permesso di far luce anche sui più usuali aspetti stressanti della vita di ogni giorno.

Gli stress della vita, comprensibilmente, sembrano avere maggiore impatto sugli individui che appartengono alle classi sociali più basse, e provocano, in tali classi, forme più gravi e più evidenti di patologia psichiatrica.

Incidono naturalmente anche altri fattori, come ad esempio le caratteristiche di personalità , la disponibilità di risorse anti-stress e la differenza nei meccanismi adattivi di ciascun individuo.

In letteratura i termini "eventi della vita" e "fattori di stress" sono spesso utilizzati in modo intercambiabile, ed è stata recentemente proposta l'attribuzione di un maggior rilievo al fattore definito di "vulnerabilità" .

È stato dimostrato che molti episodi di schizofrenia, di depressione e di ansia si scatenano a seguito di importanti eventi della vita.

Le persone che non dispongono di legami stretti, e quelle che hanno perso precocemente figure parentali significative, risultano più vulnerabili alla depressione.

In molti casi è stata dimostrata una relazione inversa tra eventi di vita e benessere mentale :  importante è naturalmente anche il tipo ed il "peso" degli eventi (e dunque la piacevolezza, la prevedibilità, la controllabilità degli eventi , come anche il significato specifico che ogni evento riveste per ogni specifica persona, la durata, le conseguenze transitorie e/o stabili dell'evento medesimo).

 Certamente le dimostrazioni più recenti non accreditano l'ipotesi di una semplicistica relazione causa-effetto , ma risulta confermata l'importanza degli eventi della vita e dei fattori di stress come concausa significativa della maggior parte della psicopatologia.

Resilienza

Al concetto di "vulnerabilità" si lega quello di " resilienza ": il termine, di derivazione latina, significa "rimbalzare" ed è riferibile alla proprieta fisica di certi metalli i quali riprendono la forma originaria dopo un colpo subìto.

Il riferimento psicologico è alla " forza d'animo " di estrazione platonica.

Anna Oliveiro Ferraris scrive, a tal proposito: "... il termine resilienza viene normalmente usato per indicare un tratto della personalità composito, in cui convergono fattori di varia natura ... che con la loro azione congiunta mobilitano le risorse dei singoli, dei gruppi e delle comunità. In questo senso l'azione della resilienza può essere paragonata all'azione del sistema immunitario con cui il nostro organismo risponde alle aggressioni dei batteri. Di fronte agli stress ed ai colpi della vita la resilienza da infatti luogo a risposte flessibili che si adattano alle diverse circostanze ed esigenze del momento. Se si considerano gli elementi che la caratterizzano, la resilienza risulta in gran parte inscritta nel nostro patrimonio genetico; ma ha anche la capacità di svilupparsi nel corso dell'esistenza , di rafforzarsi e di indebolirsi a seconda delle esperienze che si vivono soprattutto negli anni infantili, nel proprio ambiente, a contatto con le figure di attaccamento o in loro assenza."

Secondo Consuelo Casula la resilienza è da considerare alla stregua di un processo di rielaborazione che è sia emotivo che cognitivo che comportamentale.

"...La forza della vulnerabilità, che è alla base della resilienza, è in grado di anticipare il meglio mentre si vive il peggio, la guarigione dopo la ferita, nuovi valori esistenziali ed un nuovo senso della vita che altrimenti non avrebbero potuto essere scoperti" (Galimberti, Nuovo Dizionario di psicologia, Milano, 2018)

Nosografia in psichiatria

Mon, 01 Jun 2020 15:28:39 GMT

Il problema 'nosografico' in psichiatria

Il problema della terminologia psichiatrica è articolato.

Ha anzituttouna valenza semantica: alcuni termini usati all’inizio della psichiatria per definire alcune condizioni cliniche derivavano dall’idea che si aveva all’epoca della malattia mentale. Questo problema comporta che con il cambiare della prospettiva scientifica sono stati introdotti termini diversi rispetto ai precedenti.

C’è però anche una seconda questione sempre inerente alla terminologia psichiatrica: è questa relativa al fatto che si ritiene la sintomatologia psichiatria essere “plastica”, ovvero in epoche diverse e culture diverse compaiono espressioni sintomatologiche diverse che prima non esistevano e a cui viene attribuito un termine che prima non esisteva.
(P.e) all’inizio della psichiatria esisteva il cosiddetto “modello unico della malattia mentale” secondo il quale esisteva un’unica forma morbosa, si sosteneva cioè che la malattia mentale era una sola e che però poteva poi assumeva, per ragioni diverse ed in parte ignote, forme diverse e diverse declinazioni: a queste forme venivano quindi poi dati dei nomi diversi.
Oggi si ritiene, sulla base di quelle che sono le attuali conoscenze scientifiche - sebbene non vi sia un’assoluta certezza (ancora) - che esistano diverse forme di malattia mentale, ognuna delle quali dev’essere ricondotta a una specifica alterazione da cui deriva una terminologia che è radicalmente diversa da quella dei decenni e secoli precedenti

A mò di esempio di quanto sin qui accennato:
Isteria: quella che all’epoca si chiamava isteria (il cui significato riconduce al fatto si riteneva i sintomi potessero derivare da un eccesso di motilità dell’utero) oggi viene definita disturbo di conversione e rientra tra le sindromi somatoformi ovvero quelle patologie psichiche la cui la cui espressione sintomatologica fondamentale è di tipo somatico.

Come terza istanza potremmo citare il seguente fatto: ci sono dei cambiamenti dettati dall’elemento c.d. “plastico” nella sintomatologia legato al contesto sociale e culturale nel quale il disturbo mentale si esprime: per esempio, i termini “attacco di panico” e “disturbo di panico” riconducono a un’espressione sintomatologica che 100 anni fa o non esisteva addirittura o era talmente poco frequente o significativa da passare pressoché inosservata.
La tendenza alla sistematica classificazione nosografia ed alla “proliferazione” di una terminologia psichiatrica sempre più ampia è sottolineata dalla sempre maggiore importanza attribuita al DSM (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) giunto ormai alla sua quinta edizione; solo per fare un esempio, nelle prime edizioni del manuale i disordini del comportamento alimentare erano sostanzialmente due: anoressia e bulimia, nell’ultima edizione del DSM a questi due disturbi si sono aggiunti quello che si definisce disturbo da alimentazione incontrollata, e quello “abbuffate notturne” (binge-eating disorder e night eating disorder).

Dunque i fattori che contribuiscono all’ampliamento dei termini clinico-descrittivi e della nosografia psichiatrica sono :
1) l’ampliamento delle conoscenze scientifiche
2) la plasticità della sintomatologia
3) la tendenza a quella che potremmo definire come una “parcellizzazione” nosografica.

Un quarto fattore (parzialmente sovrapponibile al terzo, ma non equivalente a questo): in passato i termini utilizzati avevano una connotazione più generica, oggi vengono denominati in maniera diversa e categorizzati in maniera molto più dettagliata e specifica. Quella che prima veniva genericamente definita sindrome ansiosa-depressiva oggi è denominata disturbo dell’adattamento di cui si riconoscono almeno cinque sottocategorie.
Per tornare un attimo alla questione, precedentemente accennata, dei disordini dell’alimentazione : da tanti anni si conosceva una condizione di patologia, la più grave e la più tipica: l’anoressia mentale. Oggi all’interno dei disordini possiamo riscontrare diversi quadri clinici: anoressia mentale, bulimia nervosa, binge eating disorder, night eating disorder, disturbo da alimentazione incontrollata.
Esiste dunque da quando sono stati introdotti i DSM una tendenza classificatoria, considerata da molti eccessiva, o di estrema categorizzazione nosografica.

Un altro motivo è presumibilmente da ricercare in quella che si può definire l’espressione clinica di fondo: un disordine dell’alimentazione può assumere in specifici individui una connotazione specifica e particolare.
Oltre a ciò, è anche da sottolineare il fatto che proprio i Disordini del Comportamento Alimentare sono un chiaro esempio di patologia che esiste solo in alcune culture e società. Quindi è chiaro come sia una patologia legata alle caratteristiche del contesto sociale, e come forma di devianza rispetto al medesimo.

I motivi dunque per cui ci sono tutte queste sottoclassi all’interno della classificazione, è sia perché c’è una variabilità individuale che condiziona l’espressività clinica, sia perché vi è (probabilmente) un eccesso nel tentativo di categorizzare i casi clinici che si possono individuare come diversi sebbene la patologia di fondo sia sempre la medesima.

Possiamo accennare anche al motivo per cui nascono i DSM fin dalla prima edizione: ed il motivo è quello di esprimere in modo univoco le diverse condizioni cliniche, in modo tale da poter “uniformare” le diagnosi cliniche e poter creare un protocollo valido per tutti gli operatori che si occupano di casi clinici. È nato probabilmente anche perché c’era una aspirazione alla scientificità che per molti anni è stata negata dal resto della medicina alla psichiatria, contemporaneamente è il tentativo di inquadrare le patologie psichiatriche in un’ottica medica scientifica che prevede segni e sintomi (eziologia=da dove/come nasce e patogenesi= come si sviluppa. C’è anche un insieme di criteri che sono di sintomatologia e di durata e esclusione (non riconducibili a altre patologie) per poter attribuire a un caso specifico un nome condiviso da più persone/medici/tecnici.

Omaggio a F. Giubbolini, "La terminologia del settore della Psichiatria: analisi e proposte per l’ampliamento dei thesaurus del Nuovo soggettario". In merito elle conversazioni intrattenute sul tema.

Una mente inquieta

Sun, 05 Jan 2020 15:19:23 GMT

Kay R. Jamison

Voli della mente

Questo genere di follia provoca una sofferenza, un'euforia, una solitudine e un terrore particolari.

Quando sei su di giri è fantastico. Idee e sensazioni sono veloci e frequenti come stelle cadenti e tu le segui finché non ne trovi una migliore e più brillante. La timidezza scompare, all'improvviso ecco lì i gesti e le parole giuste, e hai la certezza di avere il potere di accattivarti gli altri. Trovi interessante anche chi non lo è. Ti senti sensuale e il desiderio di sedurue ed essere sedotta è irresistibile. Sei pervasa fino al midollo da una sensazione di agio, di intensità, di potere, di benessere, di onnipotenza finanziaria e di euforia.

Ma a un certo punto tutto questo cambia. I pensieri che si succedono rapidi sono troppi, e troppo rapidi, una confusione travolgente prende il posto della chiarezza. La memoria se ne va.

Sul volto degli amici la paura e la preoccupazione prendono tl posto del divertimento e dell'interesse. Tutto ciò che prima girava nel senso giusto ora va al contrario; sei irritabile, arrabbiata, spaventata, fuori controllo e completamente intrappolata negli antri più neri della mente. Non sapevi che quegli antri esistessero. E non finirà mai, perche la folliascolpisce la sua propria realtà.

Continua senza sosta, finche del tuo comportamento, del tuo comportamento bizzarro e frenetico e privo di scopo, rimangono solo i ricordi altrui, perche se non altro la mania ha la delicatezza dt cancellare parzialmente i ricordi.

E poi, dopo le medicine, lo psichiatra, la disperazione, la depressione e I'overdose? Devi fare ordine tra tutte quelle sensazioni incredibili. Chi è troppo gentile per dirmi come stanno le cose? Chi sa come stanno le cose? Che cosa ho fatto?

Perche?

E, più ossessionante di tutto, accadrà di nuovo?

Il più bel libro mai scritto su Disturbo Bipolare e Mania. Kay Redfield Jamison: "Quando ho pensato di scrivere questo libro, l'ho concepito come un libro sull'umore e su una malattia dell'umore. Così come l'ho scritto, invece, è diventato anche un libro sull'amore: l'amore che sostiene, che rinnova e che protegge".

Bambina emotiva, poi adolescente depressa e infine giovane vittima della Sindrome Maniaco - depressiva, per kay Redfield Jamison studiare e comprendere la malattia Bipolare era l'unica speranza di salvezza.

Il suo libro è un resoconto coraggioso della lotta durata trent'anni, testimonianza di grandissimo valore, al tempo stesso umano e scientifico, su cosa significhi essere depressi e su cosa si possa fare per uscire da tunnel del male oscuro.

K. R. Jamison, Una mente inquieta

TEA - Tascabili degli Editori Associati

Milano, 2006

Titolo originale: An Unquiet Mind

Il Delirio di Rapporto Sensitivo di Ernst Kretschmer

Tue, 05 Nov 2019 12:01:46 GMT

Recensione

Il delirio di rapporto sensitivo 
Ernst Kretschmer 
Anno: 2014
 Giovanni Fioriti Editore
 Prezzo: € 26,00

Un contributo alla questione della paranoia e alla teoria psichiatrica del carattere  .

Kretschmer ha non solo definito una forma clinica ben precisa di paranoia, ma anche contribuito in generale alla comprensione delle malattie paranoicali e a una revisione della teoria allora dominante della paranoia. 

Prefazione all'edizione italiana di Arnaldo Ballerini

" L'analisi del delirio di rapporto sensitivo di Kretschmer ha costituito, per riprendere le parole di M. Roth (1982), la prima autorevole sfida alla dicotomia tra fenomeni comprensibili e sviluppi, da un lato, e fenomeni incomprensibili e processo, dall'altro. Nel senso che il modello patogenetico di natura dinamica ma non psicoanalitica di Kretschmer, come un cavallo di Troia, incrina il fronte dell'incomprensibilità dei deliri e si propone come esempio applicabile a una più ampia gamma di deliri. " (M. Rossi Monti)

link wikipedia

Sindromi nevrotiche

Tue, 09 Apr 2019 14:22:02 GMT

nella classificazione ICD-10

Sindromi nevrotiche , legate a stress e somatoformi nella classificazione ICD-10.   In questa sezione è raggruppata la maggior parte delle sindromi tradizionalmente considerate nevrotiche (con l’eccezione della depressione nevrotica). 

Relativamente alle sindromi caratterizzate dal sintomo " ansia ", nell’ICD-10 viene operata una suddivisione tra le Fobie ( Agorafobia, Fobie sociali e Fobie specifiche ), in cui l’ansia è evocata prevalentemente da alcune specifiche situazioni o oggetti esterni non abitualmente considerati pericolosi, e le Altre sindromi ansiose ( Sindrome da attacchi di panico, Sindrome ansiosa generalizzata, Sindrome mista ansioso-depressiva ), nelle quali le manifestazioni dell’ansia, pur essendo i sintomi principali, non sono da collegare ad alcuna peculiare situazione ambientale.

Relativamente alla controversa relazione esistente tra le fobie (in particolare, l’agorafobia) e gli attacchi di panico, in questa classificazione continua ad essere data preferenza diagnostica alle prime, mentre gli attacchi di panico vengono considerati come espressione della gravità della sindrome fobica.

Di particolare interesse in questa sezione è l’inclusione di una nuova categoria, la Sindrome mista ansioso-depressiva , per quelle condizioni caratterizzate dalla contemporanea presenza di sintomi ansiosi e depressivi di intensità tale da non giustificare una diagnosi se considerati separatamente, ma che determinano stati di grave sofferenza ed interferenza con il funzionamento sociale. Sebbene l’utilità di questa categoria sia fortemente sostenuta dal frequente riscontro di pazienti con queste caretteristiche nella medicina di base e nei servizi psichiatrici territoriali (soprattutto dei paesi in via di sviluppo) [Barret et al., 1988; Winter et al., 1991; Zinberg et al., 1994], notevoli perplessità sussistono circa la sua riproducibilità diagnostica che, nel corso dei “field trials”, è risultata essere piuttosto ridotta [Sartorius et al., 1993]. Tuttavia, la necessità di favorire l’identificazione di questi pazienti che, verosimilmente molto numerosi nella popolazione generale, sfuggono all’osservazione medica e psichiatrica, e potrebbero beneficiare di adeguati interventi terapeutici, ha determinato l’inserimento di questa categoria diagnostica nella versione definitiva dell’ICD-10.

L’unica importante novità introdotta nell’ICD-10, relativamente alla Sindrome ossessivo-compulsiva , è la possibilità di codificare diversi sottotipi sulla base dei sintomi prevalenti ( pensieri ossessivi o atti compulsivi ). L’utilità di questa suddivisione è sostenuta da alcune evidenze che indicano una risposta preferenziale dei diversi sottotipi al trattamento farmacologico e comportamentale.
[Steketee, 1993].

Nell’ambito delle Sindromi legate a gravi o persistenti fattori stressanti sono inserite la Reazione acuta da stress, la Sindrome post-traumatica da stresse le Sindromi da disadattamento .

Tra le ulteriori novità introdotte in questa sezione, vanno segnalate:

1. l’abbandono del termine “ isteria ” e l’inclusione, nella sezione relativa alle Sindromi dissociative, di tutte le forme tradizionalmente indicate come “isteriche”, di tipo sia dissociativo che di conversione;

2. l’introduzione di una nuova categoria, le Sindromi somatoformi , per un insieme di sindromi caratterizzate da una prevalente modalità di presentazione somatica;

3. la presenza di una categoria per la Nevrastenia (diagnosi ancora frequentemente utilizzata in diversi paesi) [Sartorius, 1991];

4. l’inclusione di una categoria residua per alcune sindromi specifiche di determinate culture (F48.8) (la sindrome di Dhat, il Koro e il Latah) il cui status nosologico rimane incerto, nonostante alcune evidenze suggeriscano che esse debbano essere considerate come varianti culturali di alcune delle sindromi già comprese in questa sezione.

fonte: trattato italiano di psichiatria

Su: efficacia dell'Elettroshock Terapia (E.S.T.)

Tue, 02 Apr 2019 10:49:30 GMT

Una revisione degli studi scientifici

Una revisione degli studi su “L’efficacia della Terapia Elettroconvulsiva (EST, Elettroshock terapia)”, pubblicata nella rivista scientifica "Epidemiologia e Psichiatria Sociale" ha trovato che: “Gli studi controllati con placebo mostrano un minimo sostegno all’efficacia dell’Elettroshock nella depressione o nella schizofrenia nel corso del trattamento stesso (e solo in alcuni pazienti, se si considerano determinate misure di valutazione, e a volte solo se l’effetto è rilevato dagli psichiatri ma non da altri valutatori), e nessuna evidenza di alcun beneficio in queste patologie oltre il periodo di trattamento...  
... Al momento non vi sono studi controllati con placebo che valutino l’efficacia dell’Elettroshock nel prevenire il suicidio, né evidenze convincenti di studi di altro tipo che possano sostenere questa ipotesi”.

Gli autori della revisione, che cita 112 studi e resoconti clinici, sono il Dr. John Read dell’Università di Auckland (Editor del volume “Models of madness” e della rivista scientifica “Psychosis”) e il prof. Richard Bentall dell’Università di Bangor nel Galles (autore del volume “Doctoring the Mind”).

Gli autori concludono che:

“Data la forte evidenza di danni cerebrali persistenti, e in alcuni casi permanenti, principalmente evidenziati in forme di amnesia retrograda e anterograda, e di un lieve ma significativo aumento del rischio di morte, l’analisi costo-benefici dell’Elettroshock è così tanto a sfavore di questo intervento che il suo uso non può essere giustificato da un punto di vista scientifico”.

Il Dr. Read afferma: “I risultati di questa revisione mostrano come le campagne portate avanti in tutto il mondo da coloro che hanno ricevuto l’Elettroshock perché questo “trattamento” sia messo al bando sono sostenute anche dall’assenza di evidenze scientifiche sulla sua efficacia e sicurezza. Sicuramente i timori di avere una perdita di memoria, così spesso liquidati come “una perdita soggettiva di memoria” dai fautori dell’Elettroshock sono, se si tiene conto delle ricerche, nei fatti più che fondati”.

“Se nell’accesa controversia sull’Elettroshock si adottasse un approccio evidence-based, questo trattamento sarebbe relegato nel bidone della spazzatura storica insieme ad altri trattamenti come le sedie ruotanti, i bagni a sorpresa, e le lobotomie, considerati efficaci nel passato”.

Il Prof. Bentall dichiara: L’efficacia a brevissimo termine ottenuta da una minoranza esigua di persone non può giustificare il rischio a cui tutte le persone sottoposte a Elettroshock sono esposte. Il fatto che l’Elettroshock sia ancora usato attesta il fallimento di introdurre i principi della medicina basata sulle evidenze nella psichiatria. Questo fallimento non riguarda solo il disegno e la conduzione delle ricerche, ma anche l’applicazione dei risultati di ricerca nella pratica clinica. Sembra esserci come una resistenza verso i dati di ricerca nella comunità di sostenitori dell’Elettroshock, e forse nella psichiatria in generale”.

fonte: fuoriluogo.it - elettroshock

Gioco d’Azzardo Patologico (DGA - Azzardopatia)

Mon, 25 Mar 2019 11:42:31 GMT

Gioco d'Azzardo Patologico come Dipendenza nel DSM 5

Nel nostro paese il gioco d'azzardo è fenomeno in netta espansione. Recentemente, il numero di persone che sviluppano condotte di gioco problematiche o francamente patologiche è nettamente aumentato ed innesca gravi ripercussioni anche nel nucleo familiare del giocatore e non solo dal punto di vista economico.

Spesso si è paralto di LUDOPATIA, ma "AZZARDOPATIA" è il termine che meglio descrive la condizione di dipendenza patologica dall'azzardo del gioco. Il "gioco d'azzardo" è caratterizzato dal fatto che si punta denaro o altri oggetti di valore, che la scommessa è irreversibile e che l'esito è deciso prevalentemente o quasi esclusivamente dalla fortuna, e non dalla abilità del giocatore. Azzardopatia è quando il gioco diventa una vera e propria dipendenza .

GIOCATORI SOCIALI, PROBLEMATICI e PATOLOGICI

Prima di parlare dei giocatori patologici, è utile una qualche precisazione su quella categoria di giocatori che vengono definiti "giocatori sociali" e non patologici. L'80% degli italiani può essere considerato giocatore occasionale, il 20% di questi è giocatore abituale; tuttavia, tale gruppo di giocatori è spinto verso il gioco dall'occasione dello svago, o dall'incentivo del facile guadagno, o ancora da una qualche attrazione nei confronti del rischio, e per tale categoria di giocatori - tuttavia - il gioco non interferisce con la vita quotidiana e non diviene una dipendenza. Tali giocatori riescono a limitare le perdite e si lasciano coinvolgere nel gioco solo in maniera parziale.

Tuttavia, la presenza di fattori di rischio concomitanti può condurre il giocatore a sviluppare forme di disagio legate al gioco: il "giocatore problematico" non ha più controllo sul gioco ed inizia a danneggiare la sfera personale, relazionale ed economica, sin quando il gioco inizia ad avere un ruolo di primo piano nella vita quotidiana del giocatore.

I "giocatori patologici" hanno perso completamente il controllo del proprio comportamento ed il gioco patologico può essere considerato la tappa finale di un percorso durante il quale entrano in gioco innumerevoli fattori in grado di modificare il comportamento di gioco del giocatore stesso.

DISTURBO DI GIOCO D'AZZARDO

Il DGA (Disturbo da Gioco d’Azzardo – diversamente definito anche Azzardopatia, o Ludopatia) è – secondo il DSM V un comportamento di gioco problematico , ricorrente e persistente, che è indicato dalla presenza di 4 o più dei seguenti sintomi per un periodo di almeno 12 mesi:

1 – Necessità di giocare quantità crescenti di denaro

2 – Irritabilità o irrequietezza quando si tenta di ridurre o interrompere il gioco

3 – Presenti ripetuti sforzi infruttuosi per controllare il gioco

4 – Presenza di pensieri ricorrenti o persistenti inerenti il gioco

5 – Si gioca spesso in momenti di difficoltà soggettiva

6 – Dopo aver perso denaro, si torna a giocare (c.d. Perdite inseguite)

7 – Bugie per nascondere il coinvolgimento nel gioco

8 – Ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, lavoro, studio o opportunità di carriera

9 - Si basa su altri per cercare il denaro e per alleviare le difficoltà finanziarie

Il DGA non deve essere considerato se si diagnostica l’esistenza di una crisi maniacale in corso di Disturbo Bipolare .

Si specifica infine il criterio di gravità: LIEVE se vengono soddisfatti 4 – 5 criteri, MODERATO (6 -7 criteri) GRAVE (8 -9 criteri soddisfatti).

Nel DSM IV il Disturbo veniva classificato tra i D isturbi del Controllo degli Impulsi , nel DSM V viene invece inserito nel capitolo dedicato alle DIPENDENZE , che non sono soltanto quelle riferibile all’uso di sostanza. Il DSM V quindi riconosce al DGA lo status di Dipendenza .

La denominazione del disturbo viene modificata da GAP (Gioco d’Azzardo Patologico) a DGA (Disturbo da Gioco d’Azzardo) .

Il decorso del Disturbo può essere episodico o persistente , l’esito può essere quello della remissione precoce (assenza di sintomi da almeno 3 mesi) o di remissione prolungata (assenza dei criteri da 12 mesi).

Vi è nei giocatori patologici una elevata co-morbidità , la più studiata in letteratura è quella con i Disturbi da Uso di Sostanze . Oltrea questa, tuttavia, una elevata comorbidità si riscontraanche con i Disturbi dell’Umore e con i Disturbi d’Ansia . In tali casi, si è incerti se attribuire alla patologia concomitante il significato di concausa o conseguenza del comportamento di Gioco d’Azzardo.

Spesso presenti anche Disturbi della Personalità (in particolare quelli del Cluster B, ovvero DP Antisociale, Borderline, Istrionico, Narcisistico ).

Si possono distinguere tre tipologie diverse di giocatori d’azzardo :

1 – Giocatori senza psicopatologia , che sviluppano la dipendenza da gioco in assenza di psicopatologie pre-esistenti.

2 – Giocatori emotivamente labili , che presentano tratti di fragilità e vulnerabilità emotiva preesistente allo sviluppo dell’abitudine patologica al gioco.

3 – Giocatori con tratti di personalità antisociale , comportamenti impulsivi e difficoltà attentive. In quest’ultimo caso la prognosi è solitamente negativa.

Il Decorso del Gioco d’Azzardo Patologico si sviluppa attraverso 7 diverse fasi:

1 – Fase delle vincite, con senso di prestigio e potere.

2 – Fase della perdita inaspettata, e comparsa della c.d. rincorsa delle perdite.

3 – Fase della disperazione, che può prevedere la comparsa di ideazione suicidaria.

4 – Fase della rinuncia, cui corrisponde spesso la prima richiesta di trattamento terapeutico.

5 – Fase del trattamento intensivo, in cui compaiono craving e ambivalenza verso la cura.

6 – Fase della recidiva

7 – Fase conclusiva, del "comportamento controllato" o della "continuazione delle condotte di gioco".

IPOTESI DI CURA

IL trattamento del DGA è di tipo multimediale, ovvero la cura del giocatore patologico deve essere integrata e multidimensionale. e consiste in:

interventi socio-educativi

consulenza legale a tutela del patrimonio

interventi psico-educativi

psicoterapia

interventi medico farmacologici .

Gli interventi socio-educativi si basano essenzialmente sul tutoraggio economico, che ha come scopo il recupero, da parte del giocatore, di un rapporto sano con il denaro. Allo scopo, è spesso utile individuare un referente all'interno del nucleo familiare e, in casi particolarmente gravi, un consulente legale e finanziario che provveda a mettere in sicurezza i beni e tutelare il patrimonio.

Gli interventi psico-educativi hanno come obiettivo principale quello di fornire al giocatore informazioni relative al funzionamento del DGA che stimolino riflessioni e consentano di correggere le distorsioni cognitive proprie del giocatore patologico e di modificare le condotte di gioco. Tale obiettivo si persegue seguendo modelli diversi, uno dei quali - quello più largamente utilizzato - consiste in pratica in un intervento breve solitamente composto da tre incontri a cadenza settimanale.

La psicoterapia è indicata quando il giocatore è motivato a comprendere meglio il proprio funzionamento mentale ed ha risorse emotive e cognitive adeguate per poter usufruire del trattamento. Il setting della terapia può essere individuale o di gruppo.

Per quanto attiene agli interventi di tipo psicofarmacologico in letteratura vengono indicati come appropriati i seguenti farmaci: Antidepressivi SSRI (effetto positivo ma non statisticamente significativo), stabilizzatori dell'umore (efficacia comprovata relativamente al controllo degli impulsi e per ridurre il "craving"), antagonisti degli oppiacei quali naltrexone, bupropione e nalmefene, i quali si sono dimostrati efficaci nei termini di riduzione statisticamente significativa del DGA, e gl iantipsicotici atipici, rispetto ai quali tuttavia esistono pochi studi e che mostrano oltretutto scarsa efficacia. Il trattamento farmacologico è particolarmente indicato soprattutto in presenza di co-morbidità psichiatrica. E' da rimarcare infine che il trattamento farmacologico, da solo, risulta scarsamente efficace, e deve quindi essere affiancato da altri tipi di intervento.

Link utili e servizi per i giocatori patologici nella zona di siena:

Ser.D (Servizio Dipendenze): http://www.uslsudest.toscana.it/index.php/guida-ai-servizi/dipendenze/ambito-senese/le-attivita-del-ser-d

Comunità di recupero in Toscana: https://www.toscanaoggi.it/Italia/GIOCO-AZZARDO-NASCE-IN-TOSCANA-PRIMA-COMUNITA-DI-RECUPERO

STRUMENTI UTILI NELLA CURA DEL DGA

GIOCATORI ANONIMI

Numero verde nazionale: 800 55 88 22

Gambling Online therapy al sito www.gioca-responsabile.it

Ulteriori risorse e strumenti per operatori, giocatori, familiari sono reperibili sul sito www.andinrete.it (Associazione AND - Azzardo e Nuove Dipendenze)

La "compliance", aderenza terapeutica

Sun, 24 Feb 2019 10:33:43 GMT

L'aderenza con cui il paziente segue il trattamento terapeutico

La compliance, definita anche aderenza, è il grado in cui un paziente segue le raccomandazioni cliniche del medico .

Esempi di compliance sono il rispetto degli appuntamenti, l'inizio e il completamento del programma di terapia e l'esecuzione dei cambiamenti indicati a livello comportamentale. Un comportamento collaborativo dipende dalla specifica situazione clinica, dalla natura della malattia e dal programma terapeutico.

In generale, circa un terzo dei pazienti segue strettamente il trattamento, un terzo aderisce solo in qualche caso ad alcuni aspetti di esso e un terzo non lo segue mai.

Esistono numerose variabili in grado di modificare, in positivo o in negativo, il grado di aderenza al trattamento . Ad esempio, un'elevata complessità del regime terapeutico, associata alla necessità di numerosi cambiamenti comportamentali, sembra essere associata a una mancata compliance . La compliance è migliorata da alcune caratteristiche del medico, come l' empatia ed un atteggiamento tollerante .

Il rapporto medico-paziente è il più importante fattore nel campo della compliance.

Quando il medico e il soggetto hanno priorità e opinioni diverse, diversi stili di comunicazione (compreso un differente modo di concepire le indicazioni terapeutiche) e diverse aspettative mediche, la compliance del paziente diminuisce. Essa può essere aumentata se il medico spiega all'interlocutore l'importanza dell'esito di un particolare trattamento e sottolinea che il rispetto delle raccomandazioni aiuterà a conseguire quel risultato.

La mancata compliance è spesso associata a medici che vengono percepiti come scostanti e poco empatici. Inoltre, risulta associata al fatto che il medico chieda informazioni senza dare risposte e non spieghi la diagnosi o la causa della sintomatologia in atto. Se il medico è consapevole dell'insieme delle opinioni, dei sentimenti e delle abitudini del paziente e sa guadagnarsi il suo appoggio nella scelta del regime terapeutico, otterrà un miglioramento della compliance.

Le strategie consigliate per migliorare la compliance prevedono che si chieda direttamente ai pazienti di descrivere che cosa credono che non vada in loro, che cosa ritengono che debba essere fatto e che cosa capiscono di ciò che il medico ritiene debba essere fatto e quali credono siano i rischi e i benefici del trattamento prescritto.

Talvolta, invece di fare errori, i soggetti modificano deliberatamente il regime terapeutico - ad esempio, non recandosi agli appuntamenti o assumendo i farmaci secondo modalità diverse da quelle prescritte. Nei casi in cui l'interessato può subire pressioni contrastanti, oppure può non aver capito del tutto le indicazioni del medico, diventa necessario raggiungere un compromesso con il soggetto, cioè stipulare ciò che è stato definito un "contratto".

In questo caso, il medico e il paziente stabiliscono insieme ciò che si aspettano l'uno dall'altro. Questo approccio implica che il contratto possa essere modificato e che il paziente sia rassicurato dal fatto di poter proporre, insieme al medico, suggerimenti per migliorare la compliance.

L'intervento terapeutico nella crisi psicologica

Tue, 12 Feb 2019 08:44:00 GMT

Principi di terapia breve nelle situazioni di crisi

L'intervento sulla crisi

Quello che si definisce comunemente intervento sulla crisi è una terapia breve , limitata alla risoluzione di una condizione di crisi che spinge un paziente a consultare un terapeuta .  

Una crisi è una risposta ad eventi specifici vissuta come uno stato doloroso, è una condizione circoscritta nel tempo ed è caratterizzata da una fase iniziale, nella quale aumentano l'ansia e la tensione, seguita da un'altra fase nella quale si mettono in movimento i meccanismi di soluzione dei problemi. Tali meccanismi possono avere successo o meno, a seconda che essi siano adattativi o disadattativi.  

La crisi tende a mobilizzare forti reazioni che aiutano il soggetto ad alleviare il disagio e a ritornare allo stato di equilibrio emotivo che esisteva prima del suo esordio. Se ciò avviene, la crisi può essere superata ma, in più, la persona impara come usare le reazioni adattative.  

Inoltre, col superamento della crisi, il paziente può trovarsi in uno stato mentale migliore, diverso rispetto a quello precedente l'esordio delle difficoltà psicologiche.

Se tuttavia il paziente si serve di reazioni disadattative, lo stato doloroso si intensificherà, la crisi peggiorerà e avrà luogo un deterioramento regressivo, che produrrà sintomi psichiatrici .

Tali sintomi, a loro volta, potranno cristallizzarsi in un modello di comportamento nevrotico , che ridurrà la capacità del paziente di funzionare liberamente.   In tal senso le crisi psicologiche si possono considerare come dei punti di svolta, sia positivi sia negativi.

  Le indicazioni per una psicoterapia di intervento sulla crisi sono la storia di una situazione specifica insorta recentemente che ha causato ansia, un evento precipitante che ha intensificato l'ansia, una chiara evidenza che il paziente si trova in uno stato di crisi psicologica come precedentemente definito, una seria motivazione a superare la crisi, un potenziale per ottenere un adattamento psicologico uguale o superiore a quello esistente prima dello sviluppo della crisi e un certo grado di profondità psicologica - cioè la capacità di riconoscere le cause psicologiche delle attuali difficoltà.  

La terapia richiede una comprensione delle psicodinamiche coinvolte e la consapevolezza di come siano responsabili della crisi.  

La durata dell'intervento sulla crisi varia da una o due sedute a diversi incontri in un periodo di uno o due mesi .  

I requisiti per l'intervento sulla crisi comprendono lo stabilire rapidamente un rapporto con il paziente, volto a creare un'alleanza terapeutica; riesaminare i passi che hanno condotto alla crisi; comprendere le reazioni disadattative che il paziente sta usando per affrontare la crisi; focalizzarsi solo sulla crisi; imparare a usare modi adattativi per affrontare le crisi; evitare lo sviluppo di sintomi; usare i sentimenti positivi verso il terapeuta in modo tale da trasformare il lavoro in un'esperienza di apprendimento; insegnare al paziente come individuare quelle dinamiche che verosimilmente potranno produrre future crisi e concludere l'intervento non appena risulti evidente che la crisi è stata risolta e che il paziente comprende con chiarezza tutti i passi che hanno condotto al suo sviluppo e alla sua risoluzione.  

Il risultato della terapia della crisi riguarda la capacità del paziente di divenire meglio equipaggiato per affrontare le future situazioni critiche.

Inoltre questa esperienza terapeutica rende gli individui capaci di raggiungere un livello di funzionamento emotivo superiore a quello precedente l'esordio della crisi. In tal senso, pertanto, l'intervento sulla crisi non è solo terapeutico, ma anche preventivo.

L'episodio maniacale

Thu, 24 Jan 2019 11:51:50 GMT

Sintomi, durata, cause degli episodi maniacali nel corso di Disturbo Bipolare

Episodio Maniacale

Un episodio maniacale non è di per sé un disturbo mentale, quanto piuttosto il sintomo più evidente di un certo tipo di Disturbo Bipolare .

L'espisodio maniacale è caratterizzato da un periodo di tempo nel quale l'umore è elevato , espanso o significativamente irritabile, e la cui durata è di almeno una settimana .

Tale condizione può risultare sufficientemente grave da determinare difficoltà o riduzione delle capacità lavorative, sociali, o di altri importanti aspetti del vivere quotidiano, e non dipende dalla presenza di un episodio misto (il quale risponde ai criteri diagnostici ed ai sintomi sia di un episodio maniacale sia di un episodio depressivo maggiore contemporaneamente presenti pressochè ogni giorno per almeno una settimana).

I sintomi, inoltre, non devono essere determinati da uso od abuso di sostanze (alcool, droghe, farmaci), né causati da una qualche condizione patologica di natura medica generale, ovvero la causa non è da riconoscere in tali condizioni.

Diagnosi

Tre o più dei seguenti sintomi devono essere presenti per poter diagnosticare un episodio di mania :

1) Esagerata autostima o sentimenti di grandiosità;

2) Riduzione del bisogno di sonno (ad esempio, ci si può sentire riposati dopo solo tre ore di sonno);

3) Maggiore loquacità rispetto al consueto o tendenza al continuo parlare;

4) Fuga delle idee o esperienza soggettiva di accelerazione del pensiero;

5) L'attenzione è facilmente attratta da questioni irrilevanti o prive di importanza;

6) Aumento delle attività finalizzate (sia sociali che lavorative, scolastiche o sessuali);

7) Eccessivo coinvolgimento in attività che possono facilmente avere conseguenze dannose.

Le persone che presentano un episodio maniacale sono frequentemente diagnosticate come affette da un Disturbo di tipo Bipolare, (Disturbo Bipolare di tipo I) .

Dinamiche della psicoterapia di gruppo

Fri, 18 Jan 2019 12:56:56 GMT

Wilfred Bion, i gruppi e gli "Assunti di Base"

Dinamiche di gruppo

PSICOTERAPIA DINAMICA DI GRUPPO

Noi tutti viviamo e lavoriamo nel contesto di gruppi. La psicoterapia di gruppo offre ai pazienti l'opportunità di scoprire come funzionano nelle situazioni di gruppo, i ruoli che ricoprono, le aspettative e le fantasie inconsce che hanno rispetto ai gruppi e gli ostacoli che incontrano nel rapporto con gli altri.

Le dimensioni caratteristiche dell'esperienza di gruppo possono essere esplorate solo parzialmente in una psicoterapia individuale; in particolare, nella terapia individuale manca ovviamente il contesto sociopsicologico tipico degli incontri di gruppo.  

Aspetti tipici dell'esperienza di gruppo (le dinamiche dei gruppi) . 

La nostra conoscenza delle forze operanti nei gruppi deriva in gran parte dal lavoro di Bion (1961) . Dopo la seconda guerra mondiale, Bion iniziò a condurre dei piccoli gruppi alla Tavistock Clinic di Londra. La sua comprensione dei gruppi ruotava attorno all'osservazíone secondo la quale all'interno di ogni gruppo ve ne sono due: 

1) il "gruppo di lavoro" e 

2) il "gruppo in assunto di base" . 

Il primo è impegnato nell'effettivo compito di lavoro del gruppo, teso al suo raggiungimento. Pochi gruppi, tuttavia, lavorano razionalmente verso il raggiungimento dei loro obiettivi senza che vi siano interferenze da parte degli assunti di base. 

Gli assunti di base si riferiscono alle fantasie inconsce che spingono i gruppi a comportarsi in maniera "come-se". In altre parole, i componenti del gruppo iniziano ad agire sulla base di un assunto riguardo al gruppo che è diverso dal compito preposto.  

Gli assunti di base rientrano in tre categorie:

dipendenza,

attacco/fuga e

accoppiamento .

Questi distinti stati mentali sono all'origíne inconsci, ma sono facilmente deducibili dal comportamento del gruppo. Gli assunti di base fanno deragliare il lavoro del gruppo e impediscono il raggiungimento del suo obiettivo.  

In un gruppo psicoterapeutico, il compito di comprendere i problemi reciproci può essere sviato dallo sviluppo di assunti di base.

Però, proprio come Freud scopri che il transfert in psicoanalisi è più uno strumento terapeutico che un ostacolo, Bíon si rese conto che anche gli assunti di base possono essere preziosi nell'aiutare ciascun individuo a comprendere se stesso all'ínterno del contesto del gruppo.  

Le prime osservazioni di Bion sugli assunti di base furono di tipo descrittivo, ma via via che acquisiva maggiore esperienza riguardo alle dinamiche di gruppo, comprese che gli assunti di base erano agglomerati di difese contro angosce psicotiche presenti in tutti i partecipanti.

I gruppi sono potentemente regressivi, e offrono ai pazienti la possibilità di evidenziare le loro paure più primitive.  

L' assunto di base di dipendenza , per esempio, può essere visto come un agglomerato di difese contro angosce depressive. In questo assunto di base, i pazienti si comportano come se fossero deboli, sprovveduti e incapaci di aiutarsi l'un l'altro e come se fossero completamente dipendenti dal terapeuta. La paura sottostante è che la loro avidità (ovvero il loro bisogno orale) divori il terapeuta, ed essi vengano abbandonati. Per difendersi dall'angoscia e dalla colpa associate alla loro potenziale distruzione del terapeuta (che corrisponde, a livello inconscio, alla madre), i pazienti attribuiscono al terapeuta le caratteristiche di una figura instancabile, onnisciente e onnipotente, che sarà sempre lì per loro e che avrà sempre tutte le risposte.  

Nell' assunto di base attacco/fuga , il gruppo regredisce a una chiara posizione schizoparanoide. Tutta la "cattivería" viene scissa e proiettata. Il desiderio di attaccare o di fuggire è un agglomerato di difese contro un'angoscia di tipo paranoide. I componenti del gruppo sentono che vi è un persecutore esterno che li distruggerà e per evitarlo il gruppo può lottare oppure fuggire. Il gruppo diventa non riflessivo e ritiene che l'azione sia l'unica soluzione alla minaccia che percepisce.  

L' assunto di base di accoppiamento è un insieme di difese contro angosce depressive. In questo caso, l'assunto spesso ruota attorno a due membri del gruppo che riprodurranno e proporranno un messia per salvare il gruppo (Rioch, 1970). Vi è un'atmosfera pervasiva di ottimismo e speranza, la credenza che l'amore trionferà. Questo atteggiamento di inguaribile ottimismo può essere visto come una difesa maniacale dalla preoccupazione propria del gruppo che aggressività, odio e ostilità esistano anche al suo interno. Pertanto, in questo senso l'accoppiamento può essere considerato uno sforzo maniacale riparativo.  

Gli psicoterapeuti di gruppo devono essere costantemente attenti allo sviluppo di assunti di base nei loro gruppi, in modo da poterli interpretare ed esaminare prima che divengano troppo distruttivi rispetto al compito del gruppo. Un transfert non esaminato può portare un paziente a interrompere la psicoterapia; assunti di base non esaminati possono portare allo scioglimento del gruppo terapeutico .  

Oltre agli assunti di base, vi sono altre forze specifiche operanti nei gruppi .

Fenomeni di contagio emotivo si verificano quando emozioni intense si diffondono all'interno di un gruppo quasi istantaneamente; per tutti noi sentimenti di tristezza, rabbia o ilarità possono risultare irresistibili quando si sviluppano nel contesto di un gruppo.

Un'altra forza potente è il fenomeno del "risucchiamento in un ruolo" (Redl, 1963). È osservazione comune che il comportamento di una persona può cambiare radicalmente quando questa entra a far parte di un gruppo. Gli individui che nell'ambito di un gruppo si comportano in maniera diversa dal solito spesso dicono di sentirsi trascinati o "risucchiati" in un ruolo che sembra sfuggire al loro controllo. In una psicoterapia di gruppo, per esempio, un singolo paziente può servire da portavoce per l'intero gruppo mentre tutti gli altri rimangono in silenzio.

Un altro individuo può invece fungere da capro espiatorio , comportandosi in maniera da divenire il bersaglio della rabbia di tutti. 

Definizione di Fobia

Sun, 13 Jan 2019 11:55:20 GMT

La Fobia è il timore irrazionale e invincibile per oggetti o specifiche situazioni che, secondo il buon senso, non dovrebbero provocare timore.

Tali sono la paura per spazi aperti ( agorafobia ), per quelli chiusi ( claustrofobia ), la paura di arrossire ( eritrofobia ), la paura dello sporco ( rupofobia ), la paura delle malattie ( patofobia , vedi il post su: ipocondria ), ecc.  

La fobia si distingue dalla paura perché, a differenza di quest'ultima, non scompare di fronte a una verifica della realt à, e al tempo stesso va tenuta distinta dal delirio perché il fobico è perfettamente consapevole dell'irrazionalità dei suoi timori che tuttavia non riesce a risolvere.  

Un tempo la psichiatria dinamica trattava unitariamente la fobia e l'ossessione; oggi si tende a differenziare le due figure perché, come precisa G. Jervis, «la fobia è il tentativo di costruire una difesa contro la propria ansia allontanandone ostinatamente l'occasione di manifestarsi con uno scongiurante e precipitoso atteggiamento di rifiuto che non fa che evocarne continuamente il fantasma; la difesa ossessiva è invece il tentativo di costruire una serie di barriere magiche fra sé e l'ansia, un labirinto di scongiuri, una struttura di comportamenti meticolosamente controllati, utili per allontanare all'infinito il momento del non-controllo, il rischio della crisi» (Jervis, 1975).  

Le fobie sono cariche di significati simbolici nel senso che le cose o le persone o le situazioni temute dal soggetto rinviano in un modo più o meno deformato o a una pulsione repressa, o a una punizione per l'impulso inconscio e inaccettato, o a una combinazione delle due.

La condizione fobica rivela solitamente una condizione di dipendenza infantile e quindi di non raggiunta autonomia che si manifesta nella paura di agire e quindi nell'immobilismo.

Così il timore di luoghi aperti o di allontanarsi dall'ambiente noto (agorafobia) manifesta una situazione psicologica di insicurezza da far risalire a una condizione di dipendenza dalla famiglia e a sensi di colpa riguardanti la propria autonomia. Allo stesso modo la fobia dello sporco (rupofobia) può nascondere il terrore del sesso, dello sperma e della gravidanza o inconfessabili sentimenti di colpa.

Vedi anche i post su: fobia semplice e fobia sociale ; vedi anche la pagina del sito sul Disturbo Ossessivo .

  Le interpretazioni patogenetiche della fobia più accettate sono quella psicoanalitica e quella comportamentista .

Per la psicoanalisi, la fobia è il prodotto dei meccanismi di difesa dell'Io che, con la rimozione e lo spostamento trasferisce un complesso interiore che causa conflitti e ansia su un oggetto esterno che il soggetto fobico ritiene sia più facile evitare.

Al contrario per il comportamentismo la fobia è il risultato di un cattivo apprendimento che produce una risposta inadatta e sproporzionata alla situazione reale.

Psicopatologia dei Disordini dell'Alimentazione

Tue, 01 Jan 2019 19:55:30 GMT

Fattori psicologici implicati nella genesi di Anoressia e Bulimia

Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione

Le specificità psicopatologiche individuali che possono spiegare la rilevante diffusione attuale dei disturbi alimentari riconducono al fatto che, negli ultimi decenni, nel mondo occidentale, in una società benestante e talora opulenta, si è diffuso un ideale di bellezza incentrato sull'immagine della magrezza.

L'ideale della magrezza vive il grasso come difetto morale è la snellezza come ideale da perseguire; esiste altresì un rapporto stretto tra grassezza, fertilità e riproduzione di cui i disturbi alimentari esprimono simbolicamente il rifiuto.

È questo l'humus culturale che innesca ed amplifica l'espressione di un disagio, dalle remote radici, che coinvolge l'immagine corporea, il ruolo sociale femminile così come quello sessuale .

II cibo e l'atto del cibarsi si colorano di connotazioni simboliche complesse ed articolate.

Hilde Bruch nel descrivere le caratteristiche psicopatologiche distintive dell' anoressia , ha sottolineato la pervasiva sensazìone di «ineffettualità» di cui le pazienti anoressiche soffrono, facendola risalire, in modo quanto mai penetrante, ad una lacuna di «nulla» posta al centro del sé anoressico . Area di non-essere in grado di determinare un lo debole e deforme.

L'esperienza psicologica universale legata all'alimentazione è quella del rapporto diadico: il bambino, sin dalle primissime fasi della vita, instaura con la madre-nutrice transazioni affettivo-emotive mediate dal cibo.

M. selvini Palazzoli sottolinea come, attraverso un adeguato soddisfacimento dei bisogni, il bambino giunga alla consapevolezza della propria identità corporea; la progressiva maturazione biologica, nel bambino, del sistema sensoriale diacritico è strettamente connessa alla adeguatezza del rapporto empatico-transazionale con la madre-nutrice ed è all'inadeguato sviluppo di questo sistema che si può far risalire lo strutturarsi dell'alterazione dell'immagine corporea caratteristica peculiare dell' Anoressia Mentale .
II «nulla» che tanta importanza riveste nella psicopatologia anoressica si struttura nel Sé come conseguenza della scissione esistente tra aspetto materiale della nutrizione e componenti affettive legate a questa. Non si tratta semplicemente di carenza, quanto piuttosto di un'incongruità insita nell'atto del nutrire che limita e deforma la strutturazione dell'lo del bambino.
Com'è noto, tale strutturazione comprende la coscienza di sé come distinzione dagli altri: l'Anoressia rappresenta così la contraddizione di una presenza fisica che può esistere solo nella misura in cui riesce, come tale, a negarsi : l'ideale dell'lo è proiettato al di fuori della dimensione corporea: l'lo anoressico esclude il proprio corpo e, dì conseguenza, si ritrae dal mondo.

Nella Bulimia le componenti affettive legate alla nutrizione sono state, più che incongrue, insufficienti. La psicopatologia della Bulimia è incentrata sul sentimento di «vuoto», di vacuo, nel senso di carente, insufficiente.

È la psicopatologia dei vuoto che denota l'essere bulimico e che esprime la significativa privazione emotiva sofferta dà questi pazienti nelle prime relazioni parentali; è intorno a questa penosa sensazione di vuoto che si struttura, in tutta la sua complessità, l'assetto psicopatologico bulimico . Questo è sovente nascosto da una particolare struttura di personalità, definita «falso-Sé pseudoindipendente» struttura rigida e tendenzialmente ossessiva , che cela sentimenti di bisogno, iperdipendenza e scarsa autostima.

Se l'Anoressia comporta una negazione, che è stata definita delirante, della dimensione corporea, è invece un vissuto di «estraneità» quello che si prova, nella bulimia, rispetto al proprio corpo: il corpo fisico è vissuto come «altro», estraneo, marginale rispetto al Sé.

In questo senso la crisi butimica , durante la quale si agiscono sentimenti di rabbia, tristezza ed abbandono, rappresenta la ricerca di una forma di compenso e di un mezzo di soddisfazione e, contemporaneamente, il tentativo di riappropriarsi di una dimensione corporea che si avverte essere in pericolo, ma che pure esiste; inoltre, tende ad assumere il significato di riempire (di cibo, appunto) un vuoto: tale tentativo è destinato al fallimento ed a riproporre il comportamento bulimico poiché esclude ancora una volta la componente affettiva, diadica, della nutrizione e ripropone la scissione tra corpo fisico e corpo vivente.

Nella Bulimia, caratterizza clinicamente dall'alternarsi di periodi di ristrettezze alimentari ad altri di abbuffate, è evidente l'oscillare tra l'accettazione ed il rifiuto: del ruolo femminile e dell'identità sessuale , della dimensione corporea e del proprio essere al mondo.

In questo senso la psicopatologia della Bulimia si discosta radicalmente da quella dell'Anoressia, paragonata dalla Bruch ad una psicosi schizofrenica, e ricorda piuttosto la ciclicità di un Disturbo Bipolare .

Il Danno Biologico di Natura Psichica (Danno Psichico)

Sun, 23 Dec 2018 14:48:57 GMT

Valutazione e quantificazione del "danno psichico"

Il Danno Biologico di Natura Psichica  

Danno psichico, danno esistenziale, danno morale

Il danno biologico di natura psichica determina, conseguentemente ad un trauma, una patologia della salute psichica della persona accertabile tramite diagnosi clinica.

Il concetto di danno biologico è riferito ad ogni modo d’essere ed ogni potenzialità dell’essere umano, comprese tutte quelle manifestazioni dell’individuo inerenti la sfera relazionale, la vita affettiva, le funzioni cognitive e la personalità nel suo insieme.

Danno psichico, danno esistenziale, danno morale

Il danno psichico è diverso da quello fisico poiché non ha manifestazioni esteriori tangibili, riguardando la psiche e non il soma.

Tale menomazione riguarda una riduzione, duratura ed obiettivabile, di una o più funzioni della psiche al punto di impedire al danneggiato di attendere alle proprie attività ordinarie di vita. Tale danno si manifesta quindi come alterazione della integrità psichica, in quanto modificazione qualitativa delle componenti psichiche fondamentali quali ad esempio affettività ed umore.

Il danno psichico costituisce dunque, conseguentemente ad un trauma, una patologia della salute psichica dell’individuo e viene accertato tramite una diagnosi nosografica - descrittiva (DSM V).

Il danno esistenziale, riscontrabile anche in assenza di una vera e propria psicopatologia, si esprime attraverso una modificazione della personalità del modo di vivere la propria vita rispetto a quanto avveniva precedentemente al verificarsi di un evento traumatico, e comporta un cambiamento di progettualità rispetto alla propria esistenza ed alle proprie aspettative. Si presenta quindi come una compromissione dell’espressione soggettiva della personalità stessa, modificando lo stile e la qualità della vita.

Il danno morale infine è un turbamento d’animo soggettivo e transeunte conseguenza del fatto illecito subito. Il concetto fa riferimento ad uno stato di prostrazione e dolore causato da un trauma che non giunge sino ad alterare l’equilibrio e le modalità di relazione e che non comporta una invalidità temporanea o permanente, ovvero non determina l’insorgenza di una vera e propria patologia psichica.

La differenza dunque tra danno psichico e danno morale è che il danno psichico comporta una psicopatologia, quello morale una sensazione di dolore che non inficia la normale vita di relazione.
Il danno esistenziale, invece, è l’insorgere di un modo di comportarsi diverso da prima, con alterazioni dei ritmi di vita e delle attività quotidiane, ovvero l’alterazione dei processi di adattamento della vita quotidiana.

La valutazione e quantificazione del danno biologico di natura psichica (danno psichico)

Ciò che il perito deve valutare, al momento della consultazione, è la presenza di un danno permanente. E’ questo riferibile alla condizione duratura, permanente, su cui riassesta la psicopatologia del soggetto in conseguenza del trauma subito.

Una volta che si sia individuata la diagnosi nosografica la quantificazione del danno tiene in considerazione:

la gravità clinica del disturbo in senso assoluto,

la gravità in termini intra-categoriali (lieve, moderato o grave, con o senza co-morbilità),

la menomazione del funzionamento generale.

E’ stato altresì individuato un riferimento tra la percentuale da attribuire al danno e le scale del funzionamento globale e del funzionamento sociale e lavorativo (Scale VGF e VFSL del DSM IV).

Oltre al danno permanente deve essere anche valutato ed indennizzato il danno temporaneo, ovvero l’andamento nel tempo della psicopatologia, che di solito prevede una fase iniziale di acuzie che successivamente si riduce, si cronicizza o si estingue. Ci si riferisce, relativamente al danno temporaneo, a percentuali di menomazione, una per ogni “fase” di psicopatologia - percentuali che possono essere di intensità massimale, di grado medio - elevato e minimale. Il danno temporaneo prevede dunque l’identificazione di disturbi pregressi che al momento della valutazione appaiono risolti, ma che prevedono comunque un indennizzo.

Il nesso causa - effetto

E’ fondamentale, nel processo peritale, individuare il nesso causa - effetto esistente tra il trauma subito e la psicopatologia.

A tale dopo è fondamentale ricostruire il funzionamento della persona prima del trauma, verificare la corrispondenza tra evento ed insorgenza della psicopatologia, verificare altresì la presenza/assenza di altri eventi traumatici concomitanti o cumulati nel tempo.

Diventa quindi fondamentale riuscire a stimare quanto della attuale patologia è da attribuire all’evento in sé e quanto invece alla vulnerabilità individuale.

Deve essere inoltre individuato il criterio di proporzionalità, ovvero la reale portata psico-lesiva dell’evento occorso.

Leggi anche: PERIZIA PSICHIATRICA

Il materiale didattico di tale pagina è tratto dal corso sulla Valutazione Peritale del Danno biologico di Natura Psichica nell'ambito del Master in Psicologia Giuridica promosso dallo Studio RiPsi di Milano, edizione 2017

Tricotillomania

Wed, 19 Dec 2018 11:57:08 GMT

L'atto di strapparsi ciglia, sopracciglia e capelli

La caratteristica essenziale del disturbo "tricotillomania" è un ricorrente comportamento di strapparsi i capelli, con una conseguente rilevante perdita di capelli. Gli altri sintomi clinici sono un crescente senso di tensione prima dell'atto di strapparsi i capelli e un senso si piacere e gratificazione o sollievo dopo il gesto.

Non si dovrebbe porre la diagnosi se il comportamento di strapparsi i capelli è la conseguenza di un altro disturbo mentale (ad es., disturbi caratterizzati da deliri o allucinazioni) o di una condizione medica generale (ad es., una lesione cutanea preesistente).

La patologia sembra essere più comune fra le donne che fra gli uomini. Potrebbe essere più comune di quanto si ritiene, soprattutto se si considera tricotillomania anche lo strapparsi i capelli senza senso di tensione prima del gesto e senza senso di sollievo dopo l'atto. I disturbi associati sono il disturbo ossessivo-compulsivo , la personalità ossessiva , il disturbo borderline e i la depressione .

Benché tale condizione sia considerata come un disturbo multifattoriale, il suo esordio è risultato correlato a situazioni stressanti in oltre un quarto dei casi. I disturbi delle relazioni madre-figlio, la paura di essere lasciato da solo e la recente perdita di oggetti sono spesso citati come fattori critici che contribuiscono all'insorgere della situazione. Le dinamiche depressive sono spesso citate come fattori predisponenti; tuttavia, i pazienti non sono caratterizzati da particolari tratti o disturbi di personalità.

Prima di iniziare questo comportamento, i pazienti affetti da tricotillomania presentano un aumento del senso di tensione e quando si strappano i capelli avvertono un senso di sollievo o gratificazione. Tutte le aree del corpo possono essere interessate, ma la sede più comune è il cuoio capelluto . Altre aree coinvolte sono le sopracciglia, le ciglia e la barba ; meno comunemente, sono coinvolti il tronco, le ascelle e l'area pubica. Lo strapparsi i capelli non viene descritto come doloroso, sebbene nell'area coinvolta possa essere presente un senso di prurito. Allo strappamento può seguire la tricofagia , cioè ingoiare i capelli.

Strapparsi i capelli può essere una condizione interamente benigna, oppure si può manifestare nel contesto di diversi disturbi mentali. La fenomenologia di tale comportamento e quella del disturbo ossessivo-compulsivo si sovrappongono . Come il disturbo ossessivo-compulsivo, la tricotillomania è spesso cronica e riconosciuta come indesiderabile dal paziente. I pazienti, a differenza di quelli con disturbo ossessivo-compulsivo, non hanno pensieri ossessivi e l'attività compulsiva è limitata a un solo gesto, quello di strapparsi i capelli o le ciglia.

Il sintomo generalmente esordisce nell'infanzia o nell'adolescenza, ma sono stati riportati casi a insorgenza assai più tardiva. Un esordio tardivo può essere associato a un maggiore rischio di cronicizzazione. Il decorso del disturbo non è ben noto. Vi sono forme croniche e remittenti. In alcuni casi il disturbo è persistito per oltre due decenni. Circa un terzo dei soggetti che cercano un trattamento riferisce una durata di un anno o inferiore.

Non vi è alcun accordo su quale sia il migliore trattamento della condizione patologica. II trattamento di solito include una collaborazione fra psichiatra e dermatologo. Gli interventi psicofarmacologici che sono stati usati per trattare i disturbi psicodermatologici comprendono steroidi topici e idrossizina cloridrato, un ansiolitico con proprietà antistaminiche; antidepressivi; agenti serotoninergici e antipsicotici.
Sono stati riportati casi di successo con trattamenti comportamentali, come il biofeedback; tuttavia, la maggior parte degli studi era stata eseguita su singoli casi o piccole casistiche con periodi di follow-up relativamente brevi. Sono necessari ulteriori studi controllati di valutazione di queste tecniche.
La tricotillomania è stata infine trattata con successo con la psicoterapia ad orientamento dinamico.

La diagnosi di tricotillomania

Il comportamento di strapparsi i capelli deve essere differenziato da altre e diverse condizioni, sia di natura medico-internistica che psichiatrica.

Condizione medica generale
Molte e diverse condizioni mediche generali sono in grado di spiegare esaurientemente la perdita di capelli. Non si fa diagnosi di tricotillomania se la perdita di capelli risulta dovuta a qualunque condizione medica generale.

Disturbo Ossessivo Compulsivo
È caratterizzato da comportamenti che si manifestano in risposta a una ossessione o secondo delle regole che devono essere applicate rigidamente. Non si fa diagnosi specifica se la perdita di capelli risulta meglio spiegabile nel contesto generale di un Disturbo Ossessivo Compulsivo.

Schizofrenia o altri Disturbi Psicotici
È caratterizzata dal fatto di strapparsi i capelli in risposta a qualche delirio o allucinazione. Anche in questo caso non si fa diagnosi se la perdita di capelli risulta meglio spiegabile con la presenza di un Disturbo Psicotico.

Disturbo da Movimenti Stereotipati
Comprende comportamenti ripetitivi diversi dallo (o in aggiunta allo) strapparsi i capelli.

Disturbi Fittizi
È motivato dal desiderio di assumere il ruolo di malato (vedi il post sui Disturbi Fittizi ).

Il colloquio psichiatrico

Fri, 14 Dec 2018 10:50:58 GMT

Sul colloquio psichiatrico

Uno degli strumenti diagnostici più importanti che il medico ha a disposizione è la capacità di condurre il colloquio con il paziente.

Un colloquio condotto con attenzione permette di raccogliere i dati necessari per capire e relazionarsi con il paziente e, nel contempo, di aumentare la comprensione da parte di quest'ultimo e la sua accettazione delle indicazioni del medico. 

 Tutti i colloqui hanno tre principali componenti, ognuna delle quali richiede capacità particolari:

la fase iniziale, il colloquio stesso e la fase conclusiva;

il colloquio inoltre si svolge secondo quattro dimensioni - instaurazione del rapporto, valutazione delle condizioni mentali del paziente, diagnosi ed indicazioni terapeutiche .  

In generale, il medico deve comunicare un atteggiamento non critico, mostrarsi interessato, partecipe e cordiale, altrimenti è possibile che non riesca a ottenere informazioni che potrebbero rivelarsi fondamentali e che precluda al paziente l'occasione della terapia.  

Molti fattori influenzano il contenuto e il processo del colloquio.

La personalità e il carattere del paziente influenzano in modo significativo le reazioni e il contesto emozionale in cui si svolge il colloquio.

Il tipo di domande e le indicazioni proposte dipendono dalle diverse situazioni cliniche. 

Lo stile, l'orientamento e l'esperienza del medico influenzano significativamente il colloquio.  

Il colloquio psichiatrico ha due obiettivi principali: il riconoscimento dei determinanti psicologici del comportamento del paziente e la comprensione dei suoi sintomi .  

E' possibile conseguire tali obiettivi utilizzando due stili di colloquio: quello introspettivo, o psicodinamico, e quello orientato alla valutazione dei sintomi, o descrittivo.

Il colloquio introspettivo tende a porre l'accento sulla scoperta e sull'interpretazione dei conflitti, delle ansie e delle difese inconsce; l' approccio orientato sulla valutazione dei sintomi da rilievo alla classificazione dei disturbi e delle disfunzioni del paziente, definiti sulla base di specifiche categorie diagnostiche.

Questi due tipi di approccio non si escludono a vicenda e, in realtà, possono essere compatibili.  

La diagnosi psichiatrica può essere effettuata in modo più preciso indagando su dettagli quali i sintomi del soggetto, il decorso della malattia e la storia familiare, senza trascurare la personalità, la storia dello sviluppo e i conflitti profondi del paziente.  

Vedi anche il post sulla diagnosi psicodinamica .

Leggi anche l' articolo sul Colloquio Psichiatrico di Nicola Lalli

Il Disturbo Fittizio

Wed, 12 Dec 2018 11:56:20 GMT

Sui Disturbi Fittizi

Il "disturbo fittizio" è " caratterizzato da sintomi fisici o psicologici che sono intenzionalmente prodotti o simulati... per assumere il ruolo di ammalato ". In questi disturbi i pazienti producono intenzionalmente segni di disturbi medici o mentali e riferiscono in modo sbagliato la propria storia clinica e i sintomi relativi. 

 L'unico obiettivo evidente del comportamento è di farsi considerare malato, senza un incentivo esterno.

Per molte persone, il ricovero stesso è l'obiettivo primario e spesso costituisce una modalità di vita.

I disturbi hanno una caratteristica compulsiva, ma i comportamenti sono considerati volontari in quanto deliberati e diretti a uno scopo preciso, anche se non possono essere controllati.  

La prevalenza dei disturbi fittizi è sconosciuta, benché si pensi che siano più comuni di quanto si ritenga generalmente.

Sembrano manifestarsi più frequentemente fra i maschi e tra i soggetti che lavorano in ospedale o nel campo dell'assistenza sanitaria in genere.

Uno studio ha riportato una frequenza del 9% di disturbi fittizi tra tutti i pazienti ricoverati in un ospedale; secondo un altro studio questi disturbi colpiscono meno del 3% di tutti i pazienti.  

Le basi psicodinamiche dei disturbi fittizi sono poco note, perché è difficile ottenere la cooperazione di questi pazienti in un processo psicoterapeutico esplorativo.

Essi possono affermare con insistenza che i loro sintomi sono fisici e, pertanto, che un trattamento a orientamento psicologico è inutile.

Descrizioni aneddotiche di alcuni casi indicano che molti dei pazienti hanno sofferto nell'infanzia di violenze o deprivazioni, con conseguenti frequenti ricoveri in ospedale durante le fasi iniziali dello sviluppo.

In tali circostanze il ricovero può essere considerato come una fuga da una situazione traumatica e il paziente può trovare una serie di persone che si occupano di lui con affetto ed interesse.

Abitualmente l'anamnesi rivela che il paziente ha avvertito stabilmente uno oppure entrambi i genitori come figure che lo rifiutano, incapaci di costruire relazioni strette. Pertanto, il facsimile della malattia reale è usato per ricreare il desiderato e positivo legame genitore-figlio.

  I disturbi assumono la forma di una compulsione ripetitiva - che ripete, cioè, il conflitto di base della necessità e della ricerca di accettazione e di amore, pur nella convinzione che queste esigenze non saranno appagate.

Di conseguenza, il paziente trasforma il medico e i membri del personale nei genitori che lo hanno respinto.  

Alcuni pazienti possono, per il tramite del disturbo, tentare inconsapevolmente di controllare traumi passati o recenti relativi a una grave malattia medica o psichiatrica, o a un ricovero, assumendo il ruolo del paziente e rivivendo continuamente le esperienze dolorose attraverso ripetuti ricoveri.  

Molti pazienti hanno una scarsa formazione dell'identità e un'immagine del sé disturbata , aspetti caratteristici di alcuni soggetti con disturbo borderline di personalità .

 vedi anche, a proposito del disturbo fittizio , il post a proposito della c.d. Sindrome di Munchausen .

Attacchi di Panico: i sintomi della crisi d'Ansia Acuta

Fri, 07 Dec 2018 11:41:48 GMT

Sintomi mentali e fisici delle crisi ansiose

Gli attacchi di panico sono episodi di ansia improvvisa e di paura estremamente intensa , accompagnati da sintomi sia somatici che cognitivi , come ad esempio palpitazioni, sudorazione fredda e profusa, tremori, sensazioni di soffocamento o di mancanza di respiro, dolore e senso di costrizione al petto, nausea, paura di morire convinti di avere un infarto, o di impazzire, brividi, parestesie e vampate di calore.

Sono, in buona sostanza, attacchi caratterizzati da sintomi di ansia acuta che si accompagnano ad intensi sintomi fisici e che possono presentarsi talora anche con grande frequenza, sino a piu' volte nell'arco della stessa giornata (attacchi di panico giornalieri).

Il Disturbo di Panico (di cui gli "attacchi" sono la manifestazione "critica" piu' intensa ed evidente), e' una sindrome sia acuta che cronica ad alta incidenza epidemiologica e costituisce, insieme alla fobia sociale e alla depressione , una delle tre maggiori cause d'invalidità della popolazione e, conseguentemente, una delle maggiori fonti di costi sociali, medici e psichiatrici.

La crisi nel contesto del disturbo da attacchi di panico è caratterizzata da una sintomatologia intensa e polimorfa. La comparsa delle crisi è improvvisa e non è associata ad alcun fattore situazionale scatenante, configurando così l' attacco di panico primario a presunta patogenesi biologica.

In altri casi invece le crisi possono insorgere in evidente rapporto a particolari stimoli, configurando il panico situazionale .

Le manifestazioni fisiche rappresentano l'effetto di una intensa attivazione neurovegetativa : tachicardia, palpitazioni, sudorazione, sensazioni di caldo e di freddo, vertigini, nausea e disturbi addominali.

Sintomi respiratori sono rappresentati da dispnea, mancanza di aria, sensazioni di soffocamento, dolori toracici, e potrebbero essere all'origine di una sindrome di iperventilazione alcalosi-indotta , con conseguenti parestesie e tremori.

Possono associarsi sintomi vestibolari , vertigini, atassia, instabilità alla deambulazione.

In alcuni pazienti si possono riscontrare manifestazioni psicosensoriali, ad esempio déjà-vu, sentimenti di derealizzazione o depersonalizzazione, alterazioni temporospaziali .

Manifestazioni psicologiche

I sintomi psichici sono quelli di una paura intensa e ineludibile: sensazioni di annientamento, catastrofe imminente, perdita di controllo, paura di svenire, impazzire o morire; precedono spesso la comparsa della sintomatologia fisica e si prolungano per l'intera durata della crisi.

È l'associazione delle due classi di manifestazioni, psicologiche e somatiche, che permette di diagnosticare la crisi di attacco di panico .

Sebbene le manifestazioni fisiche possano essere isolate, tanto che spesso motivano consultazioni ed esami strumentali, la caratteristica peculiare del Disturbo di Panico è questa mescolanza del versante somatico e di quello psicologico, oltre il polimorfismo sintomatologico.

Risposte comportamentali

Ad un attacco di panico si può accompagnare un' agitazione disordinata; l'attacco può indurre un'immediata condotta di fuga , specie nel panico fobico o situazionale; d'altronde, è eccezionale che l'attacco di panico si accompagni ad atteggiamenti teatrali come quelli osservati nei fenomeni di tipo isterico.

La durata della crisi è breve (da qualche minuto ad un'ora) ma la fase prodromica e post-critica possono durare per qualche ora, seguite spesso da uno stato di intensa astenia.

Il comportamento nella malattia e il ruolo di malato

Sun, 02 Dec 2018 15:55:39 GMT

Le diverse reazioni alla condizione di malattia e il "ruolo di malato"

L'espressione comportamento nella malattia descrive le reazioni del paziente all'esperienza di essere ammalato . Gli  aspetti del comportamento nella malattia sono talora stati de finiti come ruolo di malato , che è il ruolo che la società  attribuisce alla persona ammalata in quanto tale.

Le caratte ristiche del ruolo dell'ammalato comprendono fattori come  l'essere dispensato da particolari responsabilità e il fatto che  gli altri pensino che l'individuo cerchi aiuto per stare meglio.  

 Edward Suchman descrisse cinque fasi del comportamento  nella malattia :

fase di percezione del sintomo , nella quale il  soggetto si rende conto che qualcosa non va;

fase dell' assunzione del ruolo di ammalato , nella quale il paziente si rende  conto di essere ammalato e di avere bisogno di un medico;

fase della presa di contatto con l'assistenza sanitaria , in cui l'individuo decide di rivolgersi a un medico;

fase del ruolo di paziente-dipendente , in cui il soggetto decide di trasferire al medico il controllo della propria salute e di seguire il trattamento  prescritto ed infine

fase della guarigione o della riabilitazione , in cui  il paziente decide di abbandonare il ruolo di ammalato.

Il comportamento nella malattia e il ruolo dell'ammalato  sono influenzati dalle precedenti esperienze di malattia del  soggetto e dalle sue convinzioni culturali riguardo la malat tia. Occorre valutare l'influenza della cultura sulla descrizione e la presentazione dei sintomi. Per alcuni disturbi le  manifestazioni cliniche e la modalità con cui vengono riferi ti variano poco fra le diverse culture, mentre per altri il  modo in cui una persona affronta il disturbo può fortemente modificare la modalità secondo cui la condizione si manifesta.

Sono inoltre importanti i rapporti della malattia con  le dinamiche familiari , le condizioni sociali e l'identità etnica. Gli atteggiamenti dei diversi individui e delle culture nei  confronti della dipendenza e dell'impotenza causate dalla  malattia influiscono notevolmente su come e se una persona cerca aiuto , così come intervengono fattori psicologici,  quali il tipo di personalità e il significato che l'individuo at tribuisce all'esperienza dell'essere ammalato .

Per esempio,  soggetti diversi reagiscono in modi diversi, secondo il loro  modo abituale di pensare, sentire e agire. Alcune persone vivono la malattia come una perdita opprimente, mentre al tre la considerano come una sfida da superare oppure una  punizione per qualcosa di cui si sentono colpevoli.

La Tabella seguente elenca gli aspetti essenziali da considerare nella va lutazione del comportamento nella malattia e le domande  che possono essere utili in tale valutazione.

Tabella

Valutazione del comportamento di malattia del soggetto

Precedenti malattie, soprattutto di gravità definita
Grado culturale di stoicismo
Convinzioni culturali relative a specifici problemi
Significati e convinzioni culturali relative al problema specifico  

Specifiche domande da porre per stimolare l'espressione del modello esplicativo del paziente :

1. Come definisce il suo problema? Come si chiama? Che cosa ritiene causi il suo problema?
3. Perché ritiene che sia iniziato proprio in quel momento?
4. Qual è l'effetto della sua malattia su di lei? Come agisce?
5. Quanto è grave? Avrà un decorso breve o lungo?
6. Che cosa la spaventa maggiormente della sua malattia?
7. Quali sono i principali problemi che le ha causato la sua  malattia?
8. Quale tipo di trattamento pensa di dover ricevere? Quali sono  i più importanti risultati che spera di ottenere con la terapia?
9. Che cosa ha fatto finora per trattare la sua malattia?

(Tratta da M Lipkin Jr: Psychiatry and medicine. In Comprehensive Textbook or  Psychiatry, ed 5, Hl Kaplan, BJ Sadock, editors, p 1280, Williams & Wilkins, Baltimore, 1989.

link nel sito:
LE MALATTIE PSICHIATRICHE
PSICHIATRIA CLINICA

La Diagnosi in psichiatria psicodinamica

Sun, 25 Nov 2018 09:13:54 GMT

Diagnosi in psicodinamica e integrazione nosografica

La diagnosi psicodinamica

La diagnosi psicodinamica integra e non si contrappone alla classica ' diagnosi psichiatrica '.

Alla fine di una valutazione psicodinamica, il clinico dovrebbe infatti arrivare a una diagnosi descrittiva (basata sui criteri del DSM) e a una diagnosi psicodinamica (basata sulla propria comprensione del paziente e della malattia). Entrambe guidano la programmazione del trattamento, ma la prima serve essenzialmente a fornire la definizione diagnostica corretta, mentre la seconda viene considerata un riepilogo della comprensione del paziente che va al di là di tale definizione.

Leggi anche: Psicoterapia psicodinamica e Psichiatria - Il colloquio psichiatrico

La diagnosi descrittiva può essere di aiuto ai clinici, per esempio, nella scelta di interventi farmacologici adeguati; la diagnosi dinamica può aiutare invece a capire il significato che la prescrizione di farmaci ha per il paziente e se l'aderenza al trattamento farmacologico può rappresentare un problema.

Il presupposto teorico di tale affermazione è il seguente: siccome la malattia si radica su una personalità preesistente, è necessario considerare come la diagnosi di personalità contribuisca alla sindrome clinica . Gli individui ossessivo-compulsivi, per esempio, spesso si scompensano in un episodio depressivo maggiore. Il clinico deve quindi valutare come il rigido ed esigente Super-ío della struttura di personalità ossessivo-compulsiva contribuisca all'autosvalutazione caratteristica della depressione. Questo aspetto della diagnosi dovrebbe agire sinergicamente per fornire una comprensione più completa del paziente e della malattia .

Anche gli agenti stressanti - sia quelli ovvi e consci sia quelli nascosti e inconsci - devono essere considerati in una diagnosi dinamica.

I diversi elementi della diagnosi che sono stati elencati sono la base di una formulazione psicodinamica . Questa ipotesi di prova o modello di lavoro illustra come i vari elementi interagiscono nel creare il quadro clinico presentato dal paziente. Una formulazione psicodinamica deve essere inoltre inquadrata in un contesto biopsicosociale .

Tre componenti sono essenziali per una buona formulazione psicodinamica . La formulazione dovrebbe iniziare con una rapida descrizione del quadro clinico e del fattore o fattori di stress associati che hanno portato alla ricerca di assistenza. La seconda parte dovrebbe contenere un insieme di ipotesi sulle modalità con cui elementi biologici, intrapsichici e socioculturali contribuiscono a determinare il quadro clinico . Nella terza componente dovrebbe infine essere brevemente spiegato come ciò che viene descritto nei primi due punti possa influenzare il programma terapeutico e la prognosi.

In ultima analisi, lo scopo della valutazione psicodinamica è quello di guidare l'impostazione globale del trattamento . Una diagnosi psicodinamica, e soprattutto una formulazione psicodinamica, può essere utile anche quando una psicoterapia dinamica è, per qualche motivo, sconsigliata: il trattamento sarà comunque dinamicamente informato.

Una valutazione diagnostica psicodínamica può aiutare quindi a definire tutti gli aspetti di un programma terapeutico. Una comprensione dinamica può aiutare per esempio il clinico a decidere se il paziente potrebbe accettare un'indicazione per una terapia dinamica, comportamentale, della famiglia, individuale o di gruppo .

Quanto affermato illustra infine come diversi modelli teorici possano essere utilizzati per elaborare una formulazione e come la valutazione psicodinamica del paziente guidi la pianificazione del trattamento .

Esaurimento Nervoso (Neuroastenia o Nevrastenia)

Thu, 22 Nov 2018 12:02:47 GMT

I Sintomi dell "Esaurimento Nervoso"

II termine nevrastenia (o neuroastenia) venne introdotto nel XIX° secolo dal neuropsichiatra americano George Miller Beard, che lo utilizzò per indicare una condizione caratterizzata da fatica cronica e disabilità . (Leggi anche la pagina del sito sui disturbi depressivi)

  Il termine nevrastenia ("esaurimento nervoso") non viene usato molto spesso, ma appare nella letteratura psichiatrica ed è un'entità diagnostica inclusa nella decima revisione ICD-10.  

La nevrastenia è caratterizzata da un'ampia varietà di segni e sintomi.

I reperti più comuni sono debolezza e fatica cronica, dolori e dolenzie e ansia generale o "nervosismo".  

Si descrivono due tipi di disturbo, sostanzialmente sovrapposti.

  In un tipo, l'aspetto principale è una lamentela di eccessiva fatica dopo uno sforzo mentale, spesso associata a una certa riduzione delle prestazioni lavorative o dell'efficienza con cui vengono affrontati i compiti della vita quotidiana.

La faticabilità mentale è tipicamente descritta come un'intrusione spiacevole di associazioni o ricordi che distraggono il paziente, difficoltà a concentrarsi e inefficienza del processo del pensiero.

  Nell'altro tipo, l'enfasi è posta sulle sensazioni di debolezza corporea o fisica e di esaurimento dopo uno sforzo anche minimo, accompagnata da dolori muscolari e incapacità a rilassarsi.

  In entrambi i tipi sono comuni altre sensazioni fisiche spiacevoli, come vertigini, cefalea tensiva e un senso di generale instabilità.

Possono essere presenti timori relativi alla riduzione del benessere mentale e corporeo, irritabilità, anedonia e vari gradi di depressione e ansia .

Il sonno è spesso disturbato nelle fasi iniziali e intermedie, ma può anche essere presente un'importante ipersonnia.

  In senso generale, la dizione 'esaurimento nervoso' è più frequentemente riferibile all'esistenza di una condizione clinica di depressione o di disturbo d'ansia (vedi).  

Altri approfondimenti

Diagnosi differenziale

La nevrastenia deve essere differenziata dai disturbi d'ansia, dal disturbo depressivo e dai disturbi somatoformi, che comprendono il disturbo di somatizzazione, il disturbo di conversione, l'ipocondria, il disturbo di dismorfismo corporeo e il disturbo algico.

Poiché moltissimi segni e sintomi della nevrastenia si sovrappongono a quelli di tali disturbi, la diagnosi differenziale può essere estremamente difficile.

Ad esempio, i pazienti con disturbo d'ansia non raramente hanno una sintomatologia depressiva; i pazienti con ipocondria spesso lamentano ansia; i pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo possono avere lamentele somatiche.

I segni fondamentali della nevrastenia sono un'enfasi del paziente sulla faticabilità e la debolezza e la preoccupazione per la riduzione dell'efficienza mentale e fisica (a differenza dei disturbi somatoformi, in cui le lamentele corporee e la preoccupazione per la malattia fisica predominano il quadro clinico).

Decorso e prognosi

La nevrastenia si manifesta più spesso durante la media età. Se non trattata, di solito ha un decorso cronico e i pazienti possono diventare incapacitati da uno o più sintomi per cui tutte le aree del funzionamento diventato compromesse.

Nell'età adulta, le prestazioni lavorative si deteriorano oppure i pazienti possono diventare così disabili da non riuscire più a lavorare.

Analogamente, vi sono alterazioni nelle relazioni sociali, coniugali e interpersonali .  

Trattamento  

Il concetto fondamentale dell'attuale trattamento della nevrastenia è la comprensione da parte del medico che i sintomi del paziente non sono immaginari.

I sintomi sono obiettivi e sono prodotti dalle emozioni che influenzano il sistema nervoso autonomo, che a sua volta influenza le funzioni dell'organismo.

Lo stress può causare modificazioni strutturali nei sistemi organici e le sue conseguenze possono essere pericolose.

La terapia, pertanto, deve iniziare con accurate indagini mediche per determinare se i sintomi somatici di un paziente sono trattabili e in tal caso quale trattamento probabilmente determinerà i migliori risultati. I pazienti dovrebbero essere rassicurati che la somministrazione della terapia (analgesici ecc.) per alleviare i sintomi medici avrà successo, ma solo quando associata a interventi psicoterapeutici.

I pazienti devono essere aiutati a riconoscere gli stress nella loro vita e i meccanismi utili per affrontarli, per comprendere a fondo le caratteristiche dell'interazione tra la mente e il corpo.

Senza tale psicoterapia orientata all'insight, è verosimile che la condizione nevrastenica proseguirà.

Nell'ICD-10, la nevrastenia è classificata fra le nevrosi ( i disturbi nevrotici) 

Secondo l'attuale nosologia americana, tuttavia, la nevrastenia non è considerata un'entità diagnostica distinta.

 Nella attuale edizione del DSM, la nevrastenia è classificata come disturbo somatoforme indifferenziato .  

Il disturbo è un esempio delle differenze culturali che influenzano la classificazione e le manifestazioni delle malattie.

La nevrastenia è una condizione accettata in Europa e Asia, dove è caratterizzata da fatica, cefalea, insonnia e altre vaghe lamentele somatiche e si ritiene che derivi da stress cronico piuttosto che da conflitti psicologici inconsci.

In molte culture (soprattutto in Cina), in cui le persone non accettano di essere classificate come affette da disturbi mentali, la nevrastenia è una delle diagnosi preferite.

Pertanto, il disturbo è più comunemente diagnosticato in Asia orientale.  

Questo disturbo si manifesta in associazione ad altre condizioni, come ansia, depressione e disturbi somatoformi, e non è stato sufficientemente studiato come disturbo indipendente.  

Secondo Beard , la causa della nevrastenia era "l'esaurimento nervoso", che imputava alla deplezione di "nutrienti" nelle cellule nervose (neuroni). Tale deplezione derivava dallo stress, quale l'eccessivo lavoro.

Beard riteneva che il disturbo avesse una causa fisiologica in cui "il sistema nervoso è svuotato della sua energia come una batteria a basso voltaggio parzialmente scaricata".

Beard postulava una teoria della "diatesi nervosa", secondo cui ogni persona ha una specifica vulnerabilità che, quando sottoposta a un'influenza ambientale stressante, permette ai sintomi della nevrastenia di svilupparsi.

Le componenti ambientali potevano essere biologiche (infezioni) o psicologiche (morte di un congiunto).  

Freud concordava con Beard sul fatto che vi fosse un coinvolgimento dello stress, ma considerava la nevrastenia la conseguenza di un disturbo del funzionamento sessuale (una delle nevrosi), specificatamente dell'inadeguata scarica dell'energia sessuale che avveniva quando la masturbazione sostituiva il rapporto sessuale normale.

Gli psicoanalisti dopo Freud hanno considerato la nevrastenia una reazione a fattori inconsci come sentimenti di rifiuto, bassa autostima, senso di inutilità e rabbia repressa. 

Come funziona la psicoterapia?

Mon, 19 Nov 2018 09:59:57 GMT

Una ricerca canadese in merito al funzionamento della psicoterapia

Come funziona la psicoterapia?
Un interessante articolo in merito a come funziona la psicoterapia ; per molti infatti il farmaco antidepressivo rappresenta qualcosa di materiale che può a buon diritto agire su un organo come il cervello, mentre l’idea di poter agire su una condizione organica "con il pensiero" suscita una certa perplessità. Uno studio canadese offre tuttavia una prova concreta dell’azione della psicoterapia.

La psicoterapia interviene infatti sul metabolismo cerebrale. Lo studio si è svolto praticando a 14 pazienti colpiti da depressione un esame, la tomografia a emissione di positroni (PET), che consente di visualizzare l’attività delle diverse aree cerebrali, valutandone il metabolismo. Il test è stato condotto una prima volta e, successivamente, dopo che i pazienti avevano completato, con successo, un ciclo di psicoterapia. Ebbene, la PET eseguita al termine della terapia ha mostrato che effettivamente si verifica un cambiamento cerebrale con aumento dell’attività di alcune aree della regione limbica e della corteccia frontale, le stesse che vengono influenzate dai farmaci antidepressivi .

Differenze tra farmaco e psicoterapia

Tuttavia lo schema non è lo stesso: la psicoterapia causa l’aumento del metabolismo di due aree chiamate ippocampo e cingolo dorsale e una diminuzione dell’attività della corteccia dorsale, mediana e ventrale; un farmaco ampiamente usato come la paroxetina, invece, provoca un aumento del metabolismo nell’area prefrontale e una diminuzione di quello dell’ippocampo e di altre aree.

Insomma c‘è un effetto organico per entrambe le terapie ma è differente.

Secondo gli autori della ricerca, si può dire che la psicoterapia segue un percorso che va "dall’alto al basso", cioè riducendo i pensieri negativi, cosa testimoniata dalla riduzione dell’attività della corteccia, che del pensiero è la sede.

Al contrario, quella dei farmaci è un’azione "dal basso verso l’alto", in quanto agiscono sullo stato biochimico del cervello modificando la funzionalità delle aree più legate alle emozioni fondamentali e ai ritmi circadiani.

Insomma due strade diverse, probabilmente complementari, per raggiungere il medesimo risultato.

Inoltre c’è la speranza che questa scoperta, che andrà confermata su campioni più numerosi, consenta anche di controllare l’andamento delle terapie e, in caso di insuccesso, di cambiare approccio.

fonte: Goldapple K et al. Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry

Umore Depresso sintomo delle patologie psichiatriche

Mon, 12 Nov 2018 21:29:40 GMT

Sintomo di numerose patologie psichiatriche, la diagnosi differenziale

Considerazioni sull' Umore Depresso

Come noto, l'umore depresso è uno dei sintomi più comuni osservabili nell'ambito psichiatrico , ed è una componente di molte malattie psichiatriche. Per la diagnosi differenziale delle varie condizioni depressive è importante considerare il contesto in cui la depressione si manifesta e il raggruppamento e la durata dei sintomi.

Una delle valutazioni diagnostiche differenziali più difficili in psichiatria è distinguere tra i disturbi dell'umore e quelle che sono le conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale . Un grande numero di condizioni mediche generali causano depressione.

Se è presente una grave compromissione cognitiva, si dovrebbe prendere in considerazione la Demenza Con Umore Depresso . Spesso, solo il tempo, le valutazioni successive e i trattamenti continuativi confermeranno se un particolare quadro clinico è meglio spiegato da una Demenza Con Umore Depresso o da un Episodio Depressivo Maggiore con gravi sintomi cognitivi (vedi anche il post sulla diagnosi diffrenziale tra depressione e demenza ).

Si devono escludere anche le sostanze e gli effetti collaterali dei farmaci.

La depressione può essere parte di una sindrome di astinenza (per es., cocaina) . L'umore depresso è frequentemente concomitante con l'intossicazione e l'astinenza; se l'umore depresso è motivo di attenzione clinica e va al di là di quanto si riscontra di solito nell'intossicazione o nell'astinenza da sostanze, può essere appropriata una diagnosi di Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze . (Si richiede di solito un periodo di astinenza per determinare se l'umore depresso si risolve una volta che gli effetti della sostanza svaniscono). Si suggerisce di aspettare "circa un mese" dopo la cessazione dell'uso della sostanza per vedere se i sintomi dell'umore si risolvono spontaneamente, sebbene l'intervallo di tempo effettivo vari a seconda della sostanza e della situazione clinica.

Se i sintomi dell'umore persistono dopo un ragionevole periodo di attesa, allora un Disturbo Indotto da Sostanze è improbabile e la diagnosi è Disturbo dell'Umore primitivo .

Il passo successivo della diagnosi differenziale è determinare se i sintomi dell'umore sono parte di un Disturbo dell'Umore (per es., Episodio Depressivo Maggiore ).

Un Episodio Depressivo Maggiore richiede una durata minima di almeno 2 settimane dell'umore depresso, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. Inoltre l'umore depresso deve essere accompagnato da almeno quattro sintomi aggiuntivi durante lo stesso periodo di tempo (per es., modificazioni dell'appetito o del peso, del sonno, del livello di attività motoria, e idee suicide).

Date le sue importanti implicazioni per il trattamento, la principale distinzione concettuale nella sezione dei Disturbi dell'Umore è tra depressione monopolare e depressione in corso di Disturbo Bipolare.

I sintomi depressivi accompagnati da un'anamnesi di Episodi Maniacali indicano il Disturbo Bipolare tipo I , gli Episodi Ipomaniacali con Episodi Depressivi Maggiori indicano il Disturbo Bipolare tipo II , e i sintomi depressivi cronici che si alternano con periodi ipomaniacali giustificano una diagnosi di Disturbo Ciclotimico.

Per i quadri clinici depressivi monopolari, la diagnosi specifica dipende dalla presenza di Episodi Depressivi Maggiori, nel qual caso la diagnosi è di Disturbo Depressivo Maggiore. Il Disturbo Distimico è caratterizzato da depressione cronica che è al di sotto della soglia sintomatologica per un Episodio Depressivo Maggiore.

A seconda delle circostanze, l'umore depresso che si manifesta in risposta ad un fattore stressante può essere caratteristico di disturbi diversi.

Se il fattore stressante è la morte di una persona cara, si dovrebbe considerare il Lutto (che non è un disturbo mentale).

Se i sintomi depressivi sono particolarmente gravi o prolungati, allora una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore può essere più appropriata anche se la depressione si manifesta dopo la perdita di una persona amata.

Per altri fattori stressanti (per es., la perdita del lavoro), se la reazione depressiva soddisfa appieno i criteri per un Disturbo dell'Umore specifico (per es., Disturbo Depressivo Maggiore), allora si pone questa diagnosi.

Le reazioni di disadattamento che non soddisfano i criteri diagnostici per Depressione Maggiore si classificano come Disturbi dell'Adattamento (con umore depresso) .

E' da ricordare infine che la tristezza non è la depressione, e che è parte normale della vita quotidiana; l'esistenza di una condizione di tristezza non giustifica una diagnosi di depressione a meno che non comporti disagi o compromissioni clinicamente significativi.

Disturbi Fobici: definizione di Fobia

Mon, 12 Nov 2018 09:29:13 GMT

Non solo Agorafobia ma anche claustrofobia, eritrofobia, rupofobia, patofobia

Una definizione di Fobia:

La Fobia è il timore irrazionale e invincibile per oggetti o specifiche situazioni che, secondo il buon senso, non dovrebbero provocare timore.

Tali sono la paura per spazi aperti (vedi il post su: agorafobia ), per quelli chiusi ( claustrofobia ), la paura di arrossire ( eritrofobia) , la paura dello sporco ( rupofobia ), la paura delle malattie (patofobia, vedi il post su: ipocondria ), ecc.  

La fobia si distingue dalla paura perché, a differenza di quest'ultima, non scompare di fronte a una verifica della realtà , e al tempo stesso va tenuta distinta dal delirio perché il fobico è perfettamente consapevole dell'irrazionalità dei suoi timori che tuttavia non riesce a risolvere.   (Leggi anche la pagina del sito sulla Fobia Specifica e Fobia Sociale )

Un tempo la psichiatria dinamica trattava unitariamente la fobia e l'ossessione; oggi si tende a differenziare le due figure perché, come precisa G. Jervis, «la fobia è il tentativo di costruire una difesa contro la propria ansia allontanandone ostinatamente l'occasione di manifestarsi con uno scongiurante e precipitoso atteggiamento di rifiuto che non fa che evocarne continuamente il fantasma; la difesa ossessiva è invece il tentativo di costruire una serie di barriere magiche fra sé e l'ansia, un labirinto di scongiuri, una struttura di comportamenti meticolosamente controllati, utili per allontanare all'infinito il momento del non-controllo, il rischio della crisi» (Jervis, 1975).  

La condizione fobica rivela solitamente una condizione di dipendenza infantile e quindi di non raggiunta autonomia che si manifesta nella paura di agire e quindi nell'immobilismo.

Così il timore di luoghi aperti o di allontanarsi dall'ambiente noto ( agorafobia ) manifesta una situazione psicologica di insicurezza da far risalire a una condizione di dipendenza dalla famiglia e a sensi di colpa riguardanti la propria autonomia.

Allo stesso modo la fobia dello sporco ( rupofobia ) può nascondere il terrore del sesso, dello sperma e della gravidanza o inconfessabili sentimenti di colpa.

Vedi anche la pagina sel sito su: fobia semplice e fobia sociale .  

Le interpretazioni patogenetiche della fobia più accettate sono quella psicoanalitica e quella comportamentista.

Per la psicoanalisi, la fobia è il prodotto dei meccanismi di difesa dell'Io che, con la rimozione e lo spostamento trasferisce un complesso interiore che causa conflitti e ansia su un oggetto esterno che il soggetto fobico ritiene sia più facile evitare.

Al contrario per il comportamentismo la fobia è il risultato di un cattivo apprendimento che produce una risposta inadatta e sproporzionata alla situazione reale.

Differenza tra una diagnosi medica ed una diagnosi psichiatrica

Thu, 08 Nov 2018 12:35:01 GMT

Peculiarità delle diagnosi psichiatriche

La diagnosi può essere definita come lo studio dei segni e dei sintomi dei disturbi e della loro classificazione quali entità patologiche.

Poiché l'eziologia di molti disturbi medici è stata chiarita e sono disponibili specifiche terapie, una diagnosi medica spesso permette di dedurre l'eziologia di un disturbo e aiuta anche a scegliere le specifiche procedure terapeutiche. 

Nel complesso, la diagnosi psichiatrica ha seguito la tradizione medica secondo cui la diagnosi stessa e la valutazione stanno alla base delle fasi iniziali dell'incontro tra medico e paziente. 

 D'altra parte, il ruolo della diagnosi in psichiatria non è uguale a quello degli altri campi della medicina; a differenza dei disturbi medici, l'eziologia di molte sindromi psichiatriche non è ancora del tutto chiara e il trattamento è spesso empirico .

Pertanto, la diagnosi formale in psichiatria non implica necessariamente la conoscenza di specifici fattori eziologici né facilita le scelte terapeutiche.  

Malgrado questi limiti, una valutazione accurata ha un ruolo rilevante in psichiatria .

L'esperienza clinica ha dimostrato che, in base a tale valutazione, è possibile prevedere con un certo grado di accuratezza la risposta del paziente alle terapie.

Chiaramente, i medici devono valutare accuratamente tali casi per scegliere l'appropriata terapia e anche per differenziare tra i pazienti che necessitano di una terapia farmacologica e quelli che possono essere trattati esclusivamente con forme di psicoterapia .  

Un'altra differenza fra il ruolo della diagnosi in medicina generale e in psichiatria deriva dalla maggiore complessità della valutazione psichiatrica.  

La valutazione dei pazienti medici comprende la classificazione diagnostica del loro disturbo e, la scelta dell'appropriato metodo di trattamento.

La valutazione psichiatrica si estende oltre queste considerazioni; il trattamento psichiatrico spesso coinvolge l'esplorazione di aspetti diversi delle personalità dei pazienti, che, a loro volta, richiedono allo psichiatra di comprendere il paziente in profondità.

Pertanto, a parte i criteri che di solito servono come base delle diagnosi formali (p.es., la presenza di specifici sintomi), gli psichiatri nel corso della valutazione devono valutare la qualità delle relazioni dei pazienti con gli altri ; e devono valutare il grado in cui i pazienti sono in grado di soddisfare le loro esigenze personali.

Anche le tipiche modalità di adattamento dei pazienti e la forza delle loro difese psicologiche costituiscono dati importanti.

  I medici hanno molti strumenti con cui diagnosticare e trattare i disturbi dei pazienti. Tali strumenti vanno da approfondite indagini di laboratorio a metodiche radiografiche molto sofisticate. Anche se le facoltà di medicina e i corsi di specializzazione forniscono una base di conoscenze utile per acquisire capacità complesse ed essenziali per l'esercizio della professione medica, una di queste è spesso insegnata in modo superficiale: si tratta della capacità di sviluppare un efficace rapporto medico-paziente , che richiede una solida conoscenza della complessità del comportamento umano e una rigorosa attenzione alle occasioni di colloquio e di ascolto delle persone .  

Per diagnosticare e trattare il disturbo di una persona ammalata il medico deve imparare ad ascoltare .

A molti medici addestrati a essere soprattutto attivi ed autocontrollati l'atto di ascoltare può apparire come un comportamento inadeguato. Uno dei compiti fondamentali di qualsiasi scuola di medicina sarebbe quello di aiutare il medico ad acquisire la capacità di prestare attivamente ascolto, sia a ciò che il medico e il paziente si dicono, sia al flusso sotterraneo dei sentimenti inespressi che intercorrono fra i due.

Se il medico presta continuamente attenzione non solo al contenuto del colloquio (cioè, quello che dicono il paziente e il medico), ma anche al modo in cui esso si svolge (il processo, ossia ciò che il paziente o il medico non dicono con le parole, ma che viene comunicato in molti altri modi), si accorgerà che la comunicazione tra due persone si realizza contemporaneamente a diversi livelli.

Se il medico è sensibile agli effetti che la storia, la cultura, l'ambiente e la psicologia hanno sul rapporto con il paziente, si rende conto di lavorare con un individuo la cui personalità ha molteplici sfumature e non con una sindrome patologica.  

Quando l'arte della capacità di ascoltare attivamente non vengono capite, rispettate e trasmesse, ai medici non vengono insegnati i rudimenti della capacità di stabilire un rapporto adeguato con i loro pazienti e la cura del soggetto ne risulta inevitabilmente compromessa.

Mappa del sito studiopsicoterapia - per una facile navigazione nel sito

Tue, 06 Nov 2018 14:14:58 GMT

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Ossessioni e Compulsioni (pensieri ossessivi, azioni e rituali compulsivi)

Tue, 06 Nov 2018 08:15:13 GMT

Caratteristiche cliniche dei più frequenti quadri ossessivi

I sintomi ossessivo-compulsivi possono trovarsi in quasi ogni situazione , coesistono con la maggior parte dei sintomi psichiatrici e si trovano, in forma lieve, in molte persone. Quando i sintomi fobici e ossessivo compulsivi dominano il quadro clinico e diventano un handicap per chi ne soffre, allora si caratterizzano come Disturbo Ossessivo Compulsivo .   

 Il DOC (OCD) , chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva , conosciuto e definito sino ad alcuni anni or sono come " nevrosi ossessivo-compulsiva " o semplicemente come " nevrosi ossessiva " è un disordine di natura psichiatrica che si struttura sulla base di un substrato di ansia.

Si manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato da pensieri ossessivi associati a compulsioni (cioè ad azioni particolari, come anche rituali da eseguire) il cui significato è quello di tentare di neutralizzare l'ossessione e la tensione che dalle ossessioni deriva.

Le quattro sindromi fobiche principali sono l' agorafobia, la fobia sociale, la fobia specifica, la fobia delle malattie.

  Il disturbo, pur differenziandosi dalla fobia, per molti aspetti si sovrappone a questa.

La forma più comune di DOC è quella che comprende sia i rituali compulsivi che i pensieri ossessivi .  

Le caratteristiche essenziali del disturbo sono dunque pensieri, immagini o impulsi ricorrenti che creano allarme o paura e che costringono la persona a mettere in atto comportamenti ripetitivi o azioni mentali. 

Almeno l'80% dei pazienti con DOC ha sia ossessioni che compulsioni, mentre soltanto meno del 20% ha esclusivamente ossessioni oppure esclusivamente compulsioni.

Le ossessioni sono avvertite come disturbanti e intrusive , e, almeno quando le persone non sono assalite dall'ansia, sono giudicate come infondate ed insensate (ciò nonostante permangono stabilmente e possono occupare quasi costantemente e quasi totalmente la produzione mentale di chi ne è affetto).

Tra le ossessioni possiamo distinguere:

Ossessioni di contaminazione : la paura dello sporco, o dei batteri e delle infezioni.

Paura di ammalarsi e di essere contaminati, oppure di contaminare gli altri.

Infine, paura o disgusto nei confronti di rifiuti. 

Ossessioni di simmetria e ordine : dubbi costanti sulla disposizione di oggetti, su come fare una cosa o dove passare per andare in un posto.

Bisogno di ricordare continuamente una frase, poesia, canzone, parola o altro.

Immagini, suoni, parole, musica che vengono in mente e non se ne vanno più via. 

Ossessioni di aggressività : paura di far del male ad altre persone.

Paura di far del male a se stessi.

Paura di dire oscenità o insulti .

Paura di aver causato involontariamente qualche disgrazia . 

Ossessioni sessuali e religiose : in genere, paura di impulsi sessuali proibiti, perversi o violenti.

Paura di impulsi sessuali nei confronti di bambini .

Paura di impulsi di tipo omosessuale .

Le compulsioni (che vengono anche definite rituali, o cerimoniali) sono invece comportamenti ripetitivi (come ad esempio il lavarsi le mani) o azioni mentali (contare, ripetere mentalmente) messi in atto per cercare di ridurre il senso di disagio e l'ansia provocati dai pensieri e dagli impulsi ossessivi: costituiscono, cioè, un tentativo di riduzione del disagio , un mezzo per cercare di conseguire un controllo sulla propria ansia.

Clinicamente, si distingue il Disturbo Ossessivo Compulsivo propriamente detto dal Disturbo di Personalità Ossessivo Compulsiva (vedi). 

Considerazioni sulla nosografia del DSM Edizione V - Pubblicazione scientifica

Mon, 05 Nov 2018 20:31:38 GMT

Un articolo del prof. Kinderman, Università di Liverpool - BBC Health

Ansia e dolore non sono malattie mentali

L'attuale edizione di un manuale psichiatrico americano aumenta il numero delle persone nella popolazione generale diagnosticata come affetta da una malattia mentale, ma ciò di cui queste persone hanno bisogno è aiuto e comprensione, non etichette nè farmaci.

Molte persone sperimentano un profondo e duraturo dolore a seguito della morte di una persona cara. Molti soldati di ritorno da una guerra soffrono per il trauma vissuto. Molti di noi sono timidi o ansiosi in differenti situazioni sociali oppure demotivati e pessimisti quando ci troviamo in una condizione di disoccupazione o se non amiamo il nostro lavoro.

Per alcuni di noi, esperienze di abuso o di fallimento comportano talora un sentimento di inutilità della vita. Dobbiamo riconoscere tali realtà umane e dobbiamo fornire il nostro aiuto. Ma non dovremmo considerare queste esperienze umane come sintomi di una malattia mentale.

Talora le diagnosi psichiatriche non sono soltanto scientificamente prive di efficacia, ma anche dannose.

Il linguaggio della malattia biologica implica che la natura di tali condizioni emotive sia da ricondurre ad anormalità cerebrali ed alla biologia, condizioni queste usualmente definite come "squilibri chimici o neurotrasmettitoriali".
Ciò può condurci a non considerare le cause psicologiche e sociali di tali condizioni.
Ancora più importante, possiamo essere tentati di prescrivere rimedi farmacologici, farmaci antidepressivi o antipsicotici, nonostante gli effetti collaterali di tali medicamenti e la scarsa certezza del loro effetto terapeutico.

Ciò è sbagliato. Non dovremmo diagnosticare in maniera insensata un crescente numero di persone come affetti da "malattia mentale" , spiegando loro che tali condizioni derivano da anormalità cerebrali, e prescrivendo loro dei farmaci.

Sex Addiction

Un manuale americano usato dai clinici e dai ricercatori, estremamente influente e diffuso, utilizzato per classificare e diagnosticare le malattie mentali, è stato aggiornato nel maggio 2013.

Ma questa ultima edizione del DSM V (American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistic Manual) rende soltanto peggiore una situazione già di per sè difficile, poichè comporta soltanto un "abbassamento" della soglia delle diagnosi psichiatriche e aumenta il numero delle persone considerate malate di mente nella popolazione generale.

La nuova diagnosi di "disruptive mood dysregulation disorder", ovvero "Disordine Disturbatore da Sregolazione di Umore" trasforma gli scatti d'ira e l'irascibilità infantile in una malattia mentale .

Il normale lutto diventa un "Disturbo Depressivo Maggiore", il che significa diagnosi e trattamento farmacologico come risposta al dolore per una perdita.

I criteri del "disturbo d'ansia generalizzata" vengono significativamente ampliati, rendendo le preoccupazioni quotidiane motivo per un trattamento farmacologico.

L'abbassamento della "soglia diagnostica" comporta un aumento del numero di diagnosi di "Disordine da deficit di attenzione negli adulti", e di conseguenza un aumento delle prescrizioni di farmaci psicostimolanti.

Un ampio spettro di infelici comportamenti umani diviene malattia mentale, anormalità nella condotta alimentare diventano "binge eating disorder", e la categoria dei "comportamenti di dipendenza" si amplia sino a comprendere i c.d. disordini da "internet addiction" o "sex addiction" (internet-dipendenza, sesso-dipendenza).

Lo "stigma" della diagnosi

E' piuttosto noto il fatto che spesso le comuni diagnosi psichiatriche sono prive di validità scientifica, non corrispondendo a raggruppamenti di sintomi riscontrabili nella realtà, nonostante l'ovvia importanza di tale riscontro. Le diagnosi spesso falliscono nel prevedere la reale efficacia di uno specifico trattamento terapeutico, e non sono basate in modo chiaro su anormalità dei processi biologici.

Nell'attuale sistema socio sanitario una diagnosi di disturbo mentale è necessaria per poter accedere ad un trattamento. Tuttavia, ciò comporta anche la definizione di un assetto di tipo medico-biologico e la possibilità di un abuso dell'intervento medico basato sull'uso di farmaci antipsicotici ed antidepressivi , per quanto sia noto che vi sono preoccupanti effetti collaterali con l'uso a lungo termine di tali farmaci.

Evidenze scientifiche suggeriscono chiaramente il fatto che esperienze angoscianti non sono conseguenza di anormalità cerebrali, ma il risultato della complessa interazione tra fattori biologici, sociali e psicologici .

Ma la diagnosi, ed il linguaggio, della malattia biologica oscurano il ruolo causale di fattori quali abuso, povertà, deprivazione sociale. Il risultato è, spesso, ulteriore stigma, discriminazione ed esclusione sociale.

L'approccio terapeutico

Esistono umane ed efficaci alternative alla tradizionale diagnosi psichiatrica.

E' aabbastanza semplice definire una chiara lista di problemi che possono essere definiti tali in modo valido ed affidabile. Non c'è ragione per ritenere che tale categoria di fenomeni debba essere inclusa in una specifica categoria diagnostica o che sia conseguenza di una sottostante condizione di "malattia".

Potremmo più semplicemete usare le conoscenze mediche e psicologiche per comprendere come tali problemi possano essersi originati, e raccomandare quelle che riteniamo valide soluzioni terapeutiche.

Tale tipo di approccio comporterebbe tutti i vantaggi dell'approccio diagnostico-e-terapeutico senza gli inconvenienti e le inadeguatezze della "semplice" diagnosi psichiatrica.

Articolo originale del prof. Peter Kinderman, Direttore dell'Istituto di Psicologia Salute e Società dell'Università di Liverpool - (c) BBC Health

Stati Limite e Sindromi Marginali nella nosografia psichiatrica

Mon, 05 Nov 2018 08:44:13 GMT

Condizioni cliniche di incerta classificazione noasografica in psichiatria

Stati limite e sindromi marginali

La sindrome marginale è una condizione, intermedia tra due classi , che sfugge all'attribuzione decisa all'una o all'altra.

L'isolamento di queste entità cliniche dipende o dall'impossibilità di includerle nei quadri nosologici classici, o dal fatto che presentano presumibilmente un'eziologia multideterminata, o infine dalla presenza in profondità di conflitti di tipo psicotico mascherati in superficie da meccanismi di difesa di tipo nevrotico. 

 STATO MARGINALE TRA SCHIZOFRENIA E NEVROSI

È detta anche borderline o schizofrenia pseudonevrotica .

Il quadro clinico presenta in superficie uno stato d'ansia accompagnato da astenia e, talvolta, da timori ipocondriaci. I

n profondità si ritrovano i tratti tipici della schizofrenia con rigidità affettiva, difficoltà nei rapporti interpersonali, distacco dalla realtà e ritiro in se stessi. 

Dal punto di vista psicodinamico si ritiene che esista una situazione di tipo psicotico con produzione di meccanismi nevrotici, come ansie, fobie e ossessioni che, in certo modo, proteggono l'individuo dall'insorgere della psicosi.  

STATO MARGINALE TRA SCHIZOFRENIA E DISTURBO BIPOLARE

Si situa tra le due grandi classi delle psicosi endogene.

L'eziologia è articolata, nel senso che si ipotizza un processo schizofrenico in soggetti a sfondo maniaco-depressivo o viceversa.

La sintomatologia è polimorfa anche perché complicata dalla ciclicità di fasi di inibizione con umore depresso e fasi espansive con umore euforico ed eccitamento psicomotorio.

  STATO MARGINALE TRA DEPRESSIONI PSICOTICHE E NEVROTICHE

Questa forma presenta una mescolanza di sintomi nevrotici della depressione e manifestazioni psicotiche tipiche della depressione maggiore (endogena).

Insorge solitamente dopo episodi scatenanti che possono produrre una depressione reattiva che va ad presumibilmente ad aggiungersi a quella endogena.

Questa forma marginale rivela un'alta tendenza alla cronicizzazione.

Si è soliti far rientrare in questo gruppo anche gli equivalenti nevrotici di tipo fobico, ossessivo, isterico, nevrastenico. 

Diagnosi differenziale tra Depressione e Demenza

Sun, 04 Nov 2018 09:35:47 GMT

Caratteristiche cliniche che consentono di diagnosticare Depressione versus Demenza

Tra depressione e demenza

I pazienti affetti da patologia depressiva presentano anche sintomi di compromissione delle funzioni cognitive, che possono essere difficili da distinguere dai sintomi della demenza; si pone quindi la necessità di una diagnosi differenziale tra demenza e depressione spesso non agevole.

Il quadro clinico del disturbo depressivo nel paziente anziano è talora denominato pseudodemenza, sebbene il termine disfunzione cognitiva correlata alla depressione sia preferibile e più adatto . In genere, i soggetti con disfunzione cognitiva correlata alla depressione hanno gravi sintomi depressivi, hanno maggiore coscienza dei loro sintomi di quanto non abbiano i pazienti dementi e spesso hanno un'anamnesi positiva per episodi depressivi.

Decorso clinico e anamnesi:

Nel disturbo depressivo :
la famiglia è sempre conscia del disturbo e della sua gravità
l'esordio può essere datato con una certa precisione
Sintomi di breve durata prima che si ricorra al medico
Rapida progressione dei sintomi dopo l'esordio
Frequente anamnesi positiva per disturbi psichiatrici precedenti

Nel deterioramento cognitivo (demenza) :
La famiglia spesso non è conscia del disturbo e della sua gravità
L'esordio può essere datato solo in modo approssimativo
Sintomi solitamente di lunga durata prima che si ricorra al medico
Lenta progressione dei sintomi per tutto il decorso
Anamnesi solitamente negativa per disturbi psichiatrici precedenti

Disturbi e comportamento clinico

Disturbo depressivo :
I pazienti di solito si lamentano molto della perdita delle funzioni cognitive
I pazienti si lamentano di perdita delle funzioni cognitive in modo dettagliato
I pazienti pongono l'accento sulla loro disabilità
I pazienti sottolineano gli errori
I pazienti si impegnano poco a eseguire compiti anche semplici
I pazienti solitamente comunicano un forte senso di disagio
Alterazioni dell'affettività spesso generali
Perdita di capacità sociali spesso precoce e importante
Comportamento spesso incongruente con una grave alterazione cognitiva
Infrequente accentuazione dei disturbi durante la notte

Deterioramento cognitivo :
I pazienti di solito si lamentano poco della perdita delle funzioni cognitive
I pazienti si lamentano di perdita delle funzioni cognitive in modo vago
I pazienti tendono a nascondere la loro disabilità
I pazienti gioiscono dei successi per quanto banali
I pazienti si impegnano molto a eseguire compiti anche semplici e si servono di note, calendari, ecc. per comportarsi adeguatamente
I pazienti spesso non sembrano preoccupati
Affettività labile e superficiale
Capacità sociali spesso conservate
Comportamento solitamente compatibile con una grave alterazione cognitiva
Frequente accentuazione dei disturbi durante la notte

Caratteri clinici correlati ai disturbi di memoria, cognitivi e intellettivi

Depressione:
Attenzione e concentrazione spesso ben conservata
Risposte a tipo "Non so" tipiche
Nei test di orientamento, i pazienti danno spesso risposte tipo "non so"
Grave perdita della memoria per eventi recenti e remoti
Comuni vuoti di memoria per periodi o eventi specifici
Accentuata disparità nell'esecuzione di compiti di analoga difficoltà

Demenza:
Attenzione e concentrazione spesso compromesse
Frequenti risposte approssimative
Nei test di orientamento, i pazienti spesso scambiano cose insolite per cose note
Perdita della memoria per eventi recenti più grave di quella per eventi remoti
Insoliti vuoti di memoria per periodi specifici
Simile incapacità di eseguire compiti di analoga difficoltà.

Fonte: CE Wells: Pseudodementia. Am J Psychiatry

Umore depresso: la diagnosi differenziale

Sun, 04 Nov 2018 09:20:36 GMT

Umore depresso, patologie dell'umore, tristezza e depressione

Considerazioni sull'Umore Depresso

Come noto, l'umore depresso è uno dei sintomi più comuni osservabili nell'ambito psichiatrico, ed è una componente di molte malattie psichiatriche.

Per la diagnosi differenziale delle varie condizioni depressive è importante considerare il contesto in cui la depressione si manifesta e il raggruppamento e la durata dei sintomi. 

Un grande numero di condizioni mediche generali causano depressione. Se è presente una grave compromissione cognitiva, si dovrebbe prendere in considerazione la Demenza Con Umore Depresso .

Spesso, solo il tempo, le valutazioni successive e i trattamenti continuativi confermeranno se un particolare quadro clinico è meglio spiegato da una Demenza Con Umore Depresso o da un Episodio Depressivo Maggiore con gravi sintomi cognitivi ( vedi anche il post sulla diagnosi differenziale tra depressione e demenza ).  

Si devono escludere anche le sostanze e gli effetti collaterali dei farmaci .  

La depressione può essere parte di una sindrome di astinenza (per es., cocaina). L'umore depresso è frequentemente concomitante con l'intossicazione e l'astinenza; se l'umore depresso è motivo di attenzione clinica e va al di là di quanto si riscontra di solito nell'intossicazione o nell'astinenza da sostanze, può essere appropriata una diagnosi di Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze . (Si richiede di solito un periodo di astinenza per determinare se l'umore depresso si risolve una volta che gli effetti della sostanza svaniscono). Si suggerisce di aspettare "circa un mese" dopo la cessazione dell'uso della sostanza per vedere se i sintomi dell'umore si risolvono spontaneamente, sebbene l'intervallo di tempo effettivo vari a seconda della sostanza e della situazione clinica. Se i sintomi dell'umore persistono dopo un ragionevole periodo di attesa, allora un Disturbo Indotto da Sostanze è improbabile e la diagnosi è Disturbo dell'Umore primitivo.  

Il passo successivo della diagnosi differenziale è determinare se i sintomi dell'umore sono parte di un Disturbo dell'Umore (per es., Episodio Depressivo Maggiore).

Un Episodio Depressivo Maggiore richiede una durata minima di almeno 2 settimane dell'umore depresso, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. Inoltre l'umore depresso deve essere accompagnato da almeno quattro sintomi aggiuntivi durante lo stesso periodo di tempo (per es., modificazioni dell'appetito o del peso, del sonno, del livello di attività motoria, e idee suicide).  

Date le sue importanti implicazioni per il trattamento, l a principale distinzione concettuale nella sezione dei Disturbi dell'Umore è tra depressione monopolare e depressione bipolare .

I successivi tre passi nell'albero decisionale servono a identificare quei soggetti il cui quadro clinico attuale è depressivo ma il cui decorso globale è caratteristico di uno dei Disturbi Bipolari. I sintomi depressivi accompagnati da un'anamnesi di Episodi Maniacali indicano il Disturbo Bipolare I, gli Episodi Ipomaniacali con Episodi Depressivi Maggiori indicano il Disturbo Bipolare II, e i sintomi depressivi cronici che si alternano con periodi ipomaniacali giustificano una diagnosi di Disturbo Ciclotimico .  

Per i quadri clinici depressivi monopolari, la diagnosi specifica dipende dalla presenza di Episodi Depressivi Maggiori, nel qual caso la diagnosi è di Disturbo Depressivo Maggiore.

Il Disturbo Distimico è caratterizzato da depressione cronica che è al di sotto della soglia sintomatologica per un Episodio Depressivo Maggiore.  

A seconda delle circostanze, l'umore depresso che si manifesta in risposta ad un fattore stressante può essere caratteristico di disturbi diversi.  

Se il fattore stressante è la morte di una persona cara, si dovrebbe considerare il Lutto (che non è un disturbo mentale) .  

Se i sintomi depressivi sono particolarmente gravi o prolungati, allora una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore può essere più appropriata anche se la depressione si manifesta dopo la perdita di una persona amata.  

Per altri fattori stressanti (per es., la perdita del lavoro), se la reazione depressiva soddisfa appieno i criteri per un Disturbo dell'Umore specifico (per es., Disturbo Depressivo Maggiore), allora si pone questa diagnosi.  

Le reazioni di disadattamento che non soddisfano i criteri diagnostici per Depressione Maggiore si classificano come Disturbi dell'Adattamento (con umore depresso).  

E' da ricordare infine che la tristezza non è la depressione, e che è parte normale della vita quotidiana; l'esistenza di una condizione di tristezza non giustifica una diagnosi di depressione a meno che non comporti disagi o compromissioni clinicamente significativi.

Psicoterapia dinamica del Disturbo Bipolare e Mania

Thu, 01 Nov 2018 14:17:08 GMT

Psicoterapia e terapia farmacologica integrate nella cura del Bipolarismo

Psicoterapia dinamica del Disturbo Bipolare e prevenzione delle ricadute

Sebbene la nostra formazione preveda sempre come prioritario l'intervento psicoterapico, per curare il disturbo bipolare si rende necessario un trattamento combinato di cura, psicoterapico e psicofarmacologico.  

La psichiatria è la specialità medica che più di altre integra il punto di vista biologico e quello psicosociale sia nella diagnosi che nel trattamento. Per offrire un'assistenza clinica ottimale, lo psichiatra deve evitare sia il riduzionismo biologico sia quello psicologico. Il miglior piano di trattamento psichiatrico per un dato paziente comporta talora una combinazione di farmaci e di psicoterapia: è questo il caso del disturbo bipolare .

Tra tutti i medici specialisti e i professionisti della salute mentale, gli psichiatri si trovano in una posizione unica per gestire entrambi i trattamenti.   

 La sfida costituita dall'integrazione tra il punto di vista biologico e quello psicosociale del paziente è notevolissima. Se la psichiatria si riducesse alla prescrizione di farmaci, altri specialisti medici potrebbero sostituire gli psichiatri; se la psichiatria si limitasse agli interventi psicoterapeutici, altri professionisti della salute mentale potrebbero svolgere funzioni simili.

La portata della psichiatria come disciplina, tuttavia, richiede che le conoscenze dello psichiatra si estendano dai neurotrasmettitori, ai più recenti agenti farmacologici e all'interfaccia tra genetica e ambiente. Tuttavia, lo psichiatra deve anche conoscere i conflitti intrapsichici, le modalità di relazione e il significato psicologico dei sintomi.

La psicoterapia e la farmacoterapia operano quindi spesso in modo sinergico per offrire il miglior trattamento possibile al paziente .  

La cura integrata psicoterapica - farmacologica del Disturbo bipolare

Un numero esiguo di ricerche controllate è stato condotto sui trattamenti combinati nel disturbo bipolare, sebbene vi sia un crescente consenso sul fatto che gli interventi psicosociali sono essenziali nel trattamento di gran parte dei pazienti .  

Con la crescente consapevolezza che i farmaci da soli non costituiscono un'efficace profilassi per molti pazienti con disturbi bipolari, è sempre opportuno aggiungere una psicoterapia per migliorare il funzionamento lavorativo e sociale e combattere la negazione così comune in questo tipo di pazienti.

Molti pazienti infatti negano che la loro mania o ipomania faccia parte della loro malattia e insistono che fa semplicemente parte del loro modo di essere.

Altri manifestano una sorta di discontinuità psichica, in cui l'Ego maniacale è separato dall'Ego eutimico, come se queste due entità non fossero neppure connesse.

I pazienti affetti da disturbo bipolare inoltre possono anche avere bisogno di aiuto per superare delle perdite che hanno subito, a causa del loro comportamento bizzarro durante gli episodi maniacali.

La maggior parte dei pazienti maniacali non trarrà dunque benefici da interventi psicoterapeutici se la loro mania non viene prima controllata farmacologicamente (leggi il post sulla terapia con litio).

Gran parte dei trattamenti successivi riguarda la prevenzione di ricadute attraverso la messa a fuoco dei problemi legati alla non-compliance (ovvero la mancata aderenza al trattamento farmacologico) ed alla mancanza di consapevolezza rispetto alla malattia.  

Diverse tematiche di grande importanza psicodinamica spesso presenti nei pazienti bipolari devono essere affrontate.  

In linea con la generale negazione della malattia, questi pazienti in genere sostengono che i loro sintomi maniacali o ipomaniacali non fanno parte di un disturbo ma sono piuttosto un riflesso del loro modo di essere.

I pazienti con malattia bipolare mancano notoriamente di consapevolezza.

Spesso correlato a questo diniego è un altro tema psicodinamico che riguarda la discontinuità psichica: molti pazienti bipolari continuano a negare il significato dei precedenti episodi maniacali quando sono in condizioni di umore normale (eutimia).

Possono sostenere che il loro comportamento era semplicemente il risultato di una scarsa cura di sé, e frequentemente insistono in modo inflessibile sul fatto che ciò che è accaduto non si verificherà mai più.  

In questa forma di scissione la rappresentazione del Sé coinvolta nell'episodio maniacale è considerata completamente slegata rispetto al Sé della fase eutimica.

La gestione clinica del paziente richiede un lavoro a livello psicoterapeutico per cercare di ricucire i frammenti del Sé in un continuum narrativo nella vita del paziente, in modo da rendere per lui più importante il bisogno di seguire la terapia farmacologica prescritta.

  In uno studio prospettico della durata di due anni (Ellicott, 1990) le ricadute non potevano essere spiegate solo da cambiamenti nei livelli di litio o nell'aderenza al trattamento farmacologico.

Era tuttavia presente un' associazione significativa tra eventi stressanti e ricadute ; secondo le conclusioni degli autori, interventi psicologici nei momenti di forte stress possono essere cruciali per la prevenzione delle ricadute.

Lo psichiatra a orientamento dinamico deve pertanto cercare di comprendere il significato di fattori stressanti specifici nella vita del paziente, e monitorarli mentre gestisce la terapia farmacologica.  

Sebbene i problemi di non compliance (aderenza al trattamento) debbano essere affrontati con decisione, la farmacoterapia del disturbo bipolare ha - da sola - un'efficacia limitata nel prevenire le recidive.

Soltanto il 40% circa dei pazienti che assumono litio sono esenti da ricadute in una verifica a cinque anni (Maj, 1999).  

Vi è quindi consenso sul fatto che la psicoterapia deve avere obiettivi più ampi rispetto al semplice miglioramento della compliance farmacologica; dovrebbe includere l'identificazione degli eventi stressanti, migliorare il funzionamento familiare e consentire l'elaborazione dell'impatto della malattia sul paziente e sugli altri.  

Salzman (1998) ha sostenuto la necessità di integrare farmacoterapia e psicoterapia nel trattamento dei pazienti bipolari.  

Jamison (1995) condivide l'idea della necessità di un trattamento combinato: "In modo inesprimibile, la psicoterapia risana. Dà senso in qualche modo alla confusione, tiene a freno i sentimenti e i pensieri che impauriscono, restituisce un certo controllo e la speranza, e la possibilità di imparare da tutto questo... Nessuna pillola mi può aiutare ad affrontare il problema di non voler prendere pillole; nello stesso modo, nessun tipo di psicoterapia è in grado, da sola, di prevenire la mia mania e la mia depressione. Ho bisogno di entrambe". (Jamison K.R., 1995, 'An Unquiet Mind', Vintage Books, New York)

Diagnosi dei Disturbi di Panico e altre sindromi ansiose

Tue, 30 Oct 2018 07:25:19 GMT

Diagnosi differenziale tra i diversi disturbi d'ansia e note di terapia

Il termine ' agorafobia ' indica - letteralmente - la paura degli spazi aperti. 

Le persone che soffrono di tale disturbo temono in generale lo spazio esterno, che viene vissuto come ostile o pericoloso; possono sviluppare la paura di guidare, oppure quella di allontanarsi da luoghi familiari, ecc.  

Nonostante il significato letterale del termine, chi soffre di questo disturbo di solito teme anche gli spazi chiusi (come ascensori, aerei, i mezzi pubblici), e può sviluppare timori i più diversi, come quello della folla, di entrare nei supermercati, di guidare nei tunnel ed altro.  

La definizione corretta di agorafobia , perciò, è la paura di trovarsi in situazioni in cui non sia possibile ricevere aiuto o dalle quali sia difficile la fuga in caso di bisogno.  

Il disturbo agorafobico è spesso correlato agli attacchi di panico : si reputa che circa il 60% dei pazienti che hanno attacchi di panico soffra anche di agorafobia (in tal caso viene posta diagnosi di ' disturbo di panico con agorafobia '). Non è chiaro se siano gli attacchi di panico a provocare l’agorafobia o se, più semplicemente, l’agorafobia sia associata con il panico. In genere, tuttavia, la paura di avere un attacco di panico alimenta inevitabilmente anche l’agorafobia.  

Per poter correttamente fare diagnosi di disturbo d'ansia è necessario anzitutto escludere una condizione medica generale o l'uso di sostanze come causa dell'ansia; quando questa si manifesta in episodi distinti con inizio improvviso ed è accompagnata da diversi sintomi somatici (per es., palpitazioni, respiro corto, vertigini) e cognitivi (paura di impazzire o di avere un attacco di cuore), viene diagnosticata come "attacco di panico".

I rimanenti passi per la diagnosi differenziale sono determinati dal contenuto dell'ansia. È importante nella valutazione determinare di che cosa il soggetto ha paura, quali situazioni sono evitate, e se l'ansia è una reazione ad un fattore stressante .

Nel Disturbo di Panico , Con o Senza Agorafobia, l'ansia è correlata alla paura di avere altri attacchi di panico e alle possibili conseguenze di questi attacchi.

L' Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è simile tranne che per il fatto che il soggetto non ha mai avuto attacchi di panico conclamati ed ha invece paura di avere sintomi a tipo di panico che però non raggiungono la soglia di un attacco di panico (per es., svenire, perdere il controllo sfinterico).

L' Ansia (o Fobia) Sociale , la Fobia Semplice e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo sono correlati, rispettivamente, alla paura dell'umiliazione sociale, alla paura di essere esposti ad oggetti o situazioni circoscritte (per es., altezze, sangue, ascensori, ragni), e alla paura dello scatenamento di rimuginazioni ossessive (per es., contaminarsi, fare male a qualcuno).

Nell' Ipocondria e nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo , l'ansia è correlata alla preoccupazione di avere una malattia grave o un difetto corporeo.

Il Disturbo d'Ansia Generalizzato è una categoria residua per l'ansia e la preoccupazione croniche difficili da controllare. Diversamente dal Disturbo di Panico, l'ansia in questa condizione non ha una qualità ingravescente, a tipo di attacco, con un inizio e una fine brusche.

Esistono infine tre disturbi che descrivono l'ansia che si manifesta in risposta ad un fattore stressante. Due di questi ( Disturbo Acuto da Stress e Disturbo Post-traumatico da Stress ) richiedono un fattore stressante con pericolo di vita o di gravi lesioni, mentre per il Disturbo dell'Adattamento il fattore stressante può essere meno grave. 

Come curare il disturbo di panico con agorafobia

 Psicoterapia ad orientamento dinamico

Mentre alcuni clinici potrebbero discutere il fatto che un agente ansiolitico potrebbe eliminare rapidamente ed economicamente la sintomatologia di taluni pazienti affetti da disturbi d'ansia, l'intento dello psichiatra orientato in senso psicodinamico è quello di raggiungere un obiettivo che sia qualcosa di più di un semplice sollievo sintomatologico.

La psicoterapia psicodinamica rappresenta perciò il trattamento di scelta per il paziente che ha un'inclinazione psicologica, è motivato a comprendere la matrice da cui derivano i sintomi ed è disposto ad investire tempo, denaro e impegno in un processo terapeutico .

Il trattamento psicoterapiaco è volto ad aiutare il paziente a capire il significato profondo dell'ansia, il simbolismo delle situazioni evitate ed i guadagni secondari legati ai sintomi (vedi anche il post sui fattori psicologici del disturbo di panico).  

Associazione di psicoterapia e farmacoterapia

 Inoltre, anche se la farmacoterapia è efficace nell'eliminare i sintomi primari del disturbo di panico, può essere indispensabile la psicoterapia per trattare i sintomi secondari.

Come ha scritto Glen O. Gabbard: ". ..I pazienti con disturbo di panico spesso richiedono una combinazione di farmacoterapia e psicoterapia... Anche se i soggetti con attacchi di panico e agorafobia possono controllare i sintomi con i farmaci, sono spesso riluttanti a riavventurarsi nel mondo e possono richiedere interventi psicoterapeutici per riuscire a superare questa paura... Alcuni pazienti rifiuteranno decisamente ogni farmaco in quanto ritengono che ciò li farebbe apparire affetti da un disturbo mentale; pertanto è necessario l'intervento psicoterapeutico per aiutarli a capire ed eliminare la loro resistenza alla farmacoterapia... Per un piano di trattamento comprensivo ed efficace, questi individui hanno bisogno di approcci psicoterapeutici oltre ai farmaci appropriati. In tutti i soggetti con sintomi di disturbo di panico o agorafobia, un'attenta valutazione psicodinamica aiuterà a considerare il ruolo dei fattori biologici e dinamici ."

Nella nostra pratica clinica tuttavia l'associazione della terapia farmacologica alla psicoterapia dinamica non si è resa quasi mai necessaria; quando ciò è avvenuto è stato solo per brevi periodi di tempo ed esclusivamente come supporto all'intervento psicologico.

Francesco Giubbolini Psichiatra e Psicoterapeuta - Siena

Sommario di tutte le pagine del sito sul tema: Ansia

Mon, 29 Oct 2018 21:13:03 GMT

Link a tutte le pagine del sito il cui argomento è Ansia e Disturbi d'Ansia

LINK a tutte le pagine del sito in tema: ANSIA E DISTURBI D'ANSIA

La funzione adattiva dell'ansia: ansia e paura

https://www.studiopsicoterapia.si.it/ansia-e-paura-funzione-adattiva-dell-ansia-sintomi-d-ansia

Classificazione dei Disturbi d'Ansia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/ansia_classificazione

I maggiori quardi clinici dei Disturbi d'Ansia: Agorafobia, Disturbo di Panico, Ansia Generalizzata

https://www.studiopsicoterapia.si.it/ansia

La Diagnosi dei diversi quardi ansiosi con note di terapia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/disturbo-di-panico-con-agorafobia-e-sindromi-ansiose

Agorafobia come sintomo e come malattia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/agorafobia-criteri-per-la-diagnosi

Evoluzione del Disturbo di Panico

https://www.studiopsicoterapia.si.it/evoluzione_panico

Sintomi delle crisi di panico

https://www.studiopsicoterapia.si.it/attacchi-di-ansia-i-sintomi-della-crisi-di-panico

Nel Blog esterno al sito: psicodinamica del Panico

https://fgiubbolinipsichiatra.blogspot.com/2018/10/cenni-sulla-psicodinamica-del-disturbo.html

Quel quadro clinico che una volta veniva definito 'Sindrome Ansioso Depressiva' è oggi

il Disturbo dell'Adattamento, con ansia, umore depresso o misto

https://www.studiopsicoterapia.si.it/disturbi-dell-adattamento

Quelle che invece un tempo venivano definite 'Nevrosi', quadri clinici nei quali sintomo principale è l'ansia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/le-nevrosi

Le Benzodiazepine, farmaci ansiolitici o tranquillanti minori

https://www.studiopsicoterapia.si.it/benzodiazepine-farmaci-ansiolitici

Sintomi dell'astinenza da benzodiazepine

https://www.studiopsicoterapia.si.it/astinenza-da-benzodiazepin-i-sintomi

Cenni sulla psicoterapia psicodinamica della Bulimia Nervosa, elementi di psicopatologia

Mon, 29 Oct 2018 07:28:38 GMT

Psicoterapia della Bulimia Nervosa

Sulla cura della bulimia nervosa

Psicoterapia della bulimia :

il trattamento consiste in vari interventi, comprese la psicoterapia individuale con approccio psicodinamico , la terapia di gruppo e la terapia familiare .

A causa della coesistenza di disturbi dell'umore, d'ansia e di personalità, occorre tenere conto di questi disturbi addizionali nel piano di trattamento. (vedi anche il post su: clinica e psicopatologia della bulimia nervosa ).  

In generale, le pazienti con bulimia non sono così reticenti sui loro sintomi come quelle con anoressia; pertanto, di solito il trattamento ambulatoriale non è difficile.

Tuttavia, la psicoterapia è spesso burrascosa e può essere piuttosto lunga.

Alcune persone obese con bulimia sottoposte a psicoterapia per lungo tempo vanno sorprendentemente bene.  

Molti lavori incoraggiano l'uso della psicoterapia cognitivo-comportamentale per trattare specifici comportamenti che accompagnano e favoriscono gli episodi di abbuffata.

Alcuni utili programmi comprendono un contratto comportamentale e la desensibilizzazione nei confronti dei pensieri e delle sensazioni che la paziente bulimica presenta prima di iniziare l'abbuffata. 

Tuttavia, la maggior parte delle persone con bulimia hanno una psicopatologia che va oltre i comportamenti di abbuffata ; pertanto, possono essere utili altri approcci psicoterapeutici - come la terapia psicodinamica , interpersonale e familiare.  

Il trattamento psicodinamico delle pazienti bulimiche ha rivelato una tendenza a concretizzare i meccanismi di difesa introiettavi e proiettivi. Analogamente a quanto avviene nella scissione, la paziente divide i cibi in due categorie: quelli nutritivi e quelli non sani.

Il cibo indicato come nutritivo può essere ingerito e ritenuto, perché inconsciamente simbolizza l'introiezione delle cose buone.

Il cibo non sano è associato inconsciamente all'introiezione delle cose cattive e, pertanto, viene espulso mediante il vomito, con la fantasia inconscia che tutte le cose distruttive, odiate e malvagie vengono evacuate.

Le pazienti possono temporaneamente sentirsi bene dopo il vomito a causa delle fantasie di evacuazione, ma i sentimenti associati di benessere hanno breve durata, perché sono basati su una combinazione instabile di scissione e proiezione.

Francesco Giubbolini psicoterapia dinamica - Siena

I Sintomi fisici nella depressione Maggiore (grave) e della Distimia (Depressione minore)

Sun, 28 Oct 2018 17:20:00 GMT

Tutti i sintomi fisici associali alle patologie dell'umore

Sintomi fisici associati all' umore sono un corollario costante nell'ambito dei Disturbi dell'Umore, sia nella Depressione grave che nel Disturbo Distimico e nella Depressione 'minore'

I Disturbi fisiologici associati all'umore sono segni di disfunzione somatica (di solito disautonomici) della persona, quasi regolarmente associati alla depressione (sono definiti anche segni vegetativi):

l. Anoressia : perdita o riduzione dell'appetito (vedi anche anoressia come sindrome clinica distinta)

2.I perfagia: aumento dell'appetito e dell'assunzione di cibo

3. Insonnia (vedi insonnia e disturbi del sonno): assenza o diminuzione della capacità di dormire
a. Precoce : difficoltà ad addormentarsi
b. Intermedia : difficoltà di dormire senza svegliarsi nel corso della notte e difficoltà a riaddormentarsi
c. Tardiva : precoce risveglio al mattino

4. Ipersonnia : sonno eccessivo

5. Variazione diurna (specie nella depressione maggiore o grave ): l'umore è regolarmente peggiore al mattino, immediatamente dopo il risveglio, e migliora nel corso della giornata

6. Riduzione della libido : riduzione dell'interesse, dell'impulso e delle prestazioni sessuali (l'aumento della libido è spesso associato invece a stati maniacali)

7. Fatica : sensazione di astenia, sonnolenza o irritabilità successiva a un periodo di attività mentale o fisica (vedi il post su: neuroastenia o esaurimento nervoso)

8. Pica : ricerca e assunzione di sostanze non alimentari, come vernici e argilla

9. Pseudociesi : rara condizione in cui una paziente manifesta segni e sintomi della gravidanza, quali distensione addominale, aumento di volume delle mammelle, cessazione delle mestruazioni e nausea al mattino

10. Bulimia : fame insaziabile e assunzione vorace di cibo; si osserva nella bulimia nervosa e nella depressione atipica .

Le Paramnesie: i fenomeni Déjà vu, déjà entendu, déjà fait, déjà pensé

Sun, 28 Oct 2018 13:45:56 GMT

Il fenomeno del déjà vu e simili, le paramnesie

Il fenomeno del déjà vu

Tra quelle che si definiscono paramnesie l'esperienza del déjà vu è una situazione nuova che viene però percepita come «già vista» .

Tale esperienza, detta anche falso riconoscimento , è spesso vissuta con la sensazione di sapere cosa accadrà dopo.

Il déjà vu è dunque la sensazione di aver vissuto precedentemente un avvenimento oppure una situazione che si sta verificando. 

 Il termine fu creato dallo psicologo francese, Emile Boirac nel libro L'Avenir des sciences psychiques ("Il futuro delle scienze psichiche").  

L'esperienza del déjà vu è accompagnata da un forte senso di familiarità , ma di solito anche dalla consapevolezza che non corrisponde realmente ad una esperienza vissuta (e quindi si vive un senso di "stranezza): l'esperienza "precedente" è perlopiù attribuita razionalmente ad un sogno, mentre in altri casi c'è la ferma sensazione che l'esperienza sia davvero accaduta nel passato.  

Fenomeni di déjà vu sono frequentemente descritti nel disturbo di conversione nel quale l'esperienza può durare ore o giorni, mentre negli individui normali permane al massimo qualche secondo.  

La sensazione di familiarità del déjà vu può essere spiegata:

come un'errata generalizzazione di esperienze passate applicata a una situazione che risulta parzialmente somigliante;

come la perseverazione di uno stato emotivo precedentemente causato da una difficoltà di adattamento al contesto presente;

come il ricordo di fantasie inconsce riattivato dalla situazione attuale.  

Simili al déjà vu sono il déjà entendu (la sensazione di aver già sentito qualcosa), il déjà fait (quello che sta succedendo è già accaduto in precedenza) il déjà pensé come sensazione di aver già formulato in passato il medesimo pensiero.  

Per tentare di spiegare scientificamente il fenomeno, una possibile ipotesi generale sembra essere quella di una sensazione di familiarità (e quindi: "già visto") falsa, e cioè dovuta ad una alterazione (patologica o momentanea; selettiva o pervasiva) delle funzioni cognitive di attenzione e memoria.

Questo senso di familiarità, ad alto valore emotivo, si può talora estendere a tutti gli elementi presenti in quel momento nell'ambiente percepibile, anche se nuovi.  

Il déjà vu è un fenomeno molto comune.

In una ricerca del 2003 Alan Brown, psicologo alla Southern Methodist University, ha stimato che il 60% della popolazione abbia avuto almeno una volta nella vita un'esperienza di tal genere.  

È stata trovata una correlazione clinica tra déjà vu e disturbi mentali come ad esempio i disturbi d'ansia , in particolare inelle situazioni di attacchi di panico . Tuttavia, la più forte associazione patologica del déjà vu è con l'epilessia del lobo temporale , ovvero con una affezione di tipo strettamente neurologico.  

L'esperienza invece di jamais vu , detta anche misconoscimento , è un'esperienza in cui il soggetto percepisce situazioni a lui ben note come estranee. Può verificarsi nella schizofrenia, in alcune crisi epilettiche, in stati di tossicità oppure di affaticamento . Rientrano in questo campo il convincimento che individui o cose abbiano subito improvvisi cambiamenti o vere e proprie trasformazioni, o abbiano cambiato totalmente fisionomia (vedi, a tale proposito, il post sulla sindrome di Capgras, o Illusione del Sosia ).

Dismorfofobia (Disturbo di Dismorfismo Corporeo) sintomi, diagnosi, terapia

Sat, 27 Oct 2018 11:39:57 GMT

Le preoccupazione per un difetto nell'aspetto fisico

Si definisce Disturbo di Dismorfismo Corporeo (dismorfofobia) la preoccupazione per un difetto nell’aspetto fisico, che può essere totalmente immaginario (ad es., un naso malformato), oppure, se è presente una qualche reale anomalia fisica, la preoccupazione del soggetto risulta essere di gran lunga eccessiva.

  Perché la preoccupazione venga considerata un disturbo mentale, deve causare un significativo disagio al paziente o essere associata a una limitazione della sua vita personale, sociale o lavorativa.  

L'esordio del disturbo di dismorfismo corporeo è solitamente graduale.

Una persona affetta può avvertire una crescente preoccupazione per una parte del corpo fino a quando si accorge che il suo funzionamento è compromesso da tale preoccupazione.

A questo punto il soggetto può ricercare un aiuto medico o chirurgico per sottoporre il presunto problema.

Il livello di preoccupazione riguardo al problema può andare e venire nel tempo, anche se il disturbo di dismorfismo corporeo ha generalmente un andamento cronico se non è trattato.  

I soggetti con questo disturbo sperimentano dunque abitualmente un grave disagio per la loro ipotetica deformità, e descrivono spesso la loro preoccupazione come “intensamente dolorosa”, o addirittura “devastante”.

Le loro preoccupazioni sono di solito difficili da controllare; in conseguenza di ciò, essi spesso passano molte ore al giorno a rimuginare attorno al loro “difetto fisico” e a come porvi rimedio (talvolta ricorrendo, ad esempio, alla chirurgia estetica), al punto che questi pensieri possono dominare la loro vita.  

La parte corporea oggetto di preoccupazione può cambiare durante il periodo in cui il paziente è affetto dal disturbo.

Sintomi comunemente associati sono idee o franchi deliri di riferimento (solitamente nei confronti delle persone che notano il supposto difetto corporeo), l'uso eccessivo dello specchio oppure il tentativo di evitare le superfici riflettenti e tentativi di nascondere la presunta deformità (con il trucco o l'abbigliamento).  

Gli effetti sulla vita di una persona possono essere significativi; quasi tutti i soggetti affetti evitano i contatti sociali o lavorativi.

Fino a un terzo degli individui resta costantemente a casa per il timore di essere ridicolizzato per le proprie presunte deformità e fino a un quinto dei pazienti affetti tenta il suicidio.  

Altri approfondimenti

Il disturbo fu riconosciuto e definito dismorfofobia più di 100 anni fa. Fu descritto da Emil Kraepelin, che lo considerava una nevrosi compulsiva, e da Pierre Janet, che lo definì obsession de la honte du corp (ossessione per la vergogna del corpo).

Il disturbo di dismorfismo corporeo è una condizione scarsamente studiata, in parte perché i pazienti sono soliti consultare dermatologi, internisti o chirurghi plastici, più che gli psichiatri; il disturbo di dismorfismo corporeo o una variante subsindromica può essere relativamente comune.

I dati disponibili indicano che la più comune età di esordio è tra i 15 e i 20 anni e che le donne sono in qualche modo più frequentemente affette rispetto agli uomini; solitamente. Il disturbo di dismorfismo corporeo comunemente coesiste con altri disturbi mentali.

Uno studio ha rilevato che oltre il 90% dei pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo aveva manifestato un episodio depressivo maggiore durante il corso della vita; il 70% circa aveva presentato un disturbo d'ansia e il 30% circa un disturbo psicotico.

La causa del disturbo di dismorfismo corporeo è sconosciuta. La comune associazione con i disturbi depressivi, una frequenza superiore all'attesa di anamnesi familiare di disturbi dell'umore e di disturbo ossessivo-compulsivo indicano, almeno in alcuni casi, la possibile correlazione di questo con altri disturbi mentali.

I pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo possono riportarne significative conseguenze culturali e sociali, a causa dell'importanza di determinati concetti stereotipati di bellezza che vengono enfatizzati in alcune famiglie e su ampia scala nelle varie culture.

Nei modelli psicodinamici, il disturbo di dismorfismo corporeo viene visto come conseguenza di uno spostamento di un conflitto sessuale o emozionale su una parte corporea non correlata. Tale associazione si verifica attraverso i meccanismi di difesa della repressione, della dissociazione, della distorsione, della simbolizzazione e della proiezione.

Diagnosi

I criteri diagnostici per il disturbo di dismorfismo corporeo richiedono la presenza di preoccupazione per un difetto immaginario dell'aspetto o una eccessiva valorizzazione di un difetto lieve . La preoccupazione causa al soggetto un significativo disagio emotivo o ne limita nettamente il funzionamento nelle aree più importanti .

Come riferito precedentemente, è comune l'associazione con disturbi depressivi e d'ansia e i soggetti possono anche avere tratti tipici di un disturbo ossessivo-compulsivo, schizoide e narcisistico di personalità.

Diagnosi differenziale :

una distorsione dell'immagine corporea si verifica nell'anoressia nervosa ,

nei disturbi dell'identità di genere

e in alcuni tipi specifici di danno cerebrale (ad es., sindromi da disattenzione psichica).

In queste situazioni non si dovrebbe porre diagnosi di disturbo di dismorfismo corporeo.

Questo deve inoltre essere distinto dalla normale attenzione verso il proprio aspetto che tutti hanno . La caratteristica che li differenzia è che nel disturbo di dismorfismo corporeo la persona presenta un importante disagio emotivo e un'alterazione del funzionamento in conseguenza della sua preoccupazione.

Sebbene sia difficile distinguere un'idea fortemente radicata da un delirio, se il difetto corporeo percepito dal soggetto ha di fatto un'intensità delirante, la diagnosi appropriata è quella di disturbo delirante , tipo somatico .

Altre ipotesi diagnostiche sono il disturbo narcisistico di personalità. i disturbi depressivi, il disturbo ossessivo-compulsivo e la schizofrenia.

Nel disturbo narcisistico di personalità, la preoccupazione riguardo una parte del corpo è solo una caratteristica minore nell'ambito delle caratteristiche generali del tratto di personalità.

Nei disturbi depressivi, nella schizofrenia e nel disturbo ossessivo-compulsivo, gli altri sintomi di queste malattie di solito si manifestano entro breve tempo, anche quando il sintomo iniziale è rappresentato da un'eccessiva attenzione nei confronti di una parte del corpo.

Come curare il disturbo di dismorfismo corporeo :

la terapia dei pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo è quasi invariabilmente infruttuosa se tentata con procedure chirurgiche, dermatologiche, odontoiatriche o altri interventi volti a correggere il presunto difetto.

Benché sia stato riportato che i farmaci triciclici, gli inibitori delle monoaminoossidasi e la pimozide possano essere utili in casi individuali, un più consistente gruppo di dati indica che i farmaci serotoninergici sono efficaci nel ridurre i sintomi in almeno il 50% dei casi.

In tutti i pazienti con un coesistente disturbo mentale, od anche in assenza di questo, il disturbo dovrebbe essere trattato anche con psicoterapia appropriata.

Non è noto quanto debba essere prolungata la terapia quando i sintomi del disturbo di dismorfismo corporeo hanno avuto una remissione.

Sommario: Tutti le pagine del sito in tema Psicoterapia

Fri, 26 Oct 2018 14:28:48 GMT

Link alle pagine del sito che trattano di psicoterapia e trattamento psicoterapico

A seguire l'elenco delle pagine del sito in merito alla psicoterapia. Click su ogni link per raggiungere la pagina desiderata.

L'indirizzo psicodinamico in psichiatria

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psichiatria-clinica

https://www.studiopsicoterapia.si.it/note-sull-indirizzo-psicodinamico-in-psichiatria

Psicoterapia dinamica individuale, di gruppo, combinata. Terapia di coppia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psicodinamica

La psicoterapia a breve termine (Terapia Breve o Focale)

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psicoterapie-brevi

Linee - guida per una buona pratica psicoterapica

https://www.studiopsicoterapia.si.it/linee-giuda-per-la-psicoterapia

L'approccio psicodinamico: riferimenti teorici ed indicazioni

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psicoterapia-dinamica

Studi clinici sull'efficacia della psicoterapia dinamica

https://www.studiopsicoterapia.si.it/efficacia-della-psicoterapia-dinamica

Interpretazione e relazione terapeutica: il cambiamento personale in psicoterapia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/il-cambiamento-in-psicoterapia

Note su Psicoanalisi e terapie di derivazione psicoanalitica

https://www.studiopsicoterapia.si.it/terapia-analitica

Fattori psicologi alla base dei disturbi depressivi

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psicodinamica-della-depressione

L'approccio psicoterapico ai disturbi depressivi

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psicoterapia-della-depressione

La qualità delle relazioni affettive: la terapia di coppia

https://www.studiopsicoterapia.si.it/problemi-di-relazione

Psicoterapia dinamica e terapia farmacologica integrate nella cura del Disturbo Bipolare

https://www.studiopsicoterapia.si.it/psicoterapia-dinamica-del-disturbo-bipolare-e-mania

Francesco Giubbolini, psichiatra e psicoterapeuta a Siena

Ansia e paura, funzione adattiva dell'ansia, sintomi d'ansia

Fri, 26 Oct 2018 12:47:36 GMT

Considerazioni su ansia e paura, i sintomi ansiosi e la funzione adattiva dell'ansia

Considerazioni generali sull'ansia

Di tutti i disturbi mentali, i disturbi d'ansia sono probabilmente i più comuni. (Vai alla pagina del sito che descrive i più importanti Disturbi d'Ansia )

Nel corso degli ultimi 20 anni la crescente conoscenza dei fattori biologici che condizionano l'ansia ha modificato la concettualizzazione di questi disturbi, spostando le basi diagnostiche dalla formulazione psicodinamica delle nevrosi a criteri validi, affidabili e riconoscibili. 

Nonostante questi cambiamenti, nella valutazione di pazienti affetti da ansia, i clinici devono ancora distinguere fra tipi normali e patologici di ansia .  

Tale valutazione si basa sulle condizioni interne riferite dai pazienti, sui loro comportamenti e sulle loro capacità di funzionare.

Un individuo con ansia patologica richiede una valutazione neuropsichiatrica completa e un piano di trattamento specificatamente individualizzato.

Il medico deve essere consapevole del fatto che l'ansia può essere una componente di molte condizioni mediche e di altri disturbi mentali , soprattutto disturbi depressivi.  

Poiché evidentemente è a vantaggio di ciascuno rispondere con ansia in certe situazioni minacciose, si può parlare di ansia normale in contrasto con un'ansia anormale o patologica.

Ad esempio, l'ansia è normale per il bambino che subisce la minaccia di una separazione dai genitori, per i bambini al loro primo giorno di scuola, per gli adolescenti al loro primo appuntamento, per gli adulti allorché contemplano la vecchiaia e la morte e per chiunque si trovi ad affrontare una malattia.  L'ansia si accompagna normalmente alla crescita, al cambiamento, all'esperienza di qualcosa di nuovo e di mai provato, alla ricerca della propria identità e scopo nella vita.

Al contrario l'ansia patologica è una risposta inappropriata a un determinato stimolo in virtù o della sua intensità o della sua durata.  La sensazione di ansia viene avvertita praticamente da ogni essere umano. La sensazione è caratterizzata da un senso diffuso, spiacevole e vago di apprensione, spesso accompagnato da sintomi autonomici, come cefalea, sudorazione, palpitazioni, costrizione toracica e blando mal di stomaco. La particolare costellazione di sintomi presenti durante l'ansia tende a variare da individuo a individuo.  

Ansia e paura  

L'ansia è un segnale di all'erta: avverte di un pericolo imminente e consente alla persona di prendere misure per affrontare una minaccia.

La paura, che è un segnale di avvertimento simile, dovrebbe essere differenziata dall'ansia.

La paura si manifesta in risposta a una minaccia conosciuta, esterna, definita o comunque non conflittuale in origine; l'ansia si manifesta in risposta a una minaccia sconosciuta, interna, vaga o conflittuale in origine.  

La distinzione fra paura e ansia nacque per caso.

Il primo traduttore di Freud tradusse erroneamente la parola angst, paura in tedesco, come ansia. Lo stesso Freud in generale ignorava la distinzione che associa l'ansia a un oggetto represso e inconscio e la paura a un oggetto esterno e conosciuto. La distinzione può essere difficile da fare, perché la paura può essere anche dovuta a un oggetto interno, inconscio, represso proiettato su un altro oggetto nel mondo esterno. Ad esempio, un ragazzo può avere paura dei cani che abbaiano perché in realtà ha paura di suo padre e inconsciamente lo associa ai cani che abbaiano. 

Nondimeno, secondo le formulazioni psicoanalitiche postfreudiane, la separazione fra paura e ansia è giustificabile dal punto di vista psicologico. L'emozione causata da un'automobile che si avvicina rapidamente mentre si attraversa la strada è diversa dal vago disagio che si può provare quando si incontrano nuove persone in un ambiente estraneo.

La principale differenza psicologica fra le due risposte emozionali è l'acutezza della paura e la cronicità dell'ansia.  

Funzioni adattative dell'ansia  

Se considerata semplicemente come un segnale di all'erta, l'ansia può essere praticamente considerata un'emozione analoga alla paura. L'ansia avverte di una minaccia esterna o interna e ha qualità atte a salvare la vita.

A un livello inferiore l'ansia mette in guardia da minacce ai danni del corpo, dal dolore, dall'impotenza, da una possibile punizione, dalla frustrazione di bisogni sociali o corporali, dalla separazione da persone amate, da una minaccia al successo o allo status di una persona o, in ultima istanza, alla sua unità e completezza . Essa induce la persona a prendere le misure necessarie per prevenire la minaccia o ridurne al minimo le conseguenze.

Esempi di elusione di una minaccia nella vita quotidiana sono l'applicarsi allo studio per prepararsi a un esame, lo scansare una palla lanciata contro la propria testa, il rientrare furtivamente nel dormitorio dopo l'ora stabilita per evitare una punizione e il correre per prendere al volo l'ultimo treno dei pendolari.

In tal modo l'ansia evita il danno allertando la persona a compiere certi atti che prevengono il pericolo.  

Stress, conflitto e ansia  

Il fatto che un evento sia percepito come stressante dipende dalla sua natura e dalle risorse della persona, dalle sue difese psicologiche e dai suoi meccanismi di reazione. Tutto ciò coinvolge l'ego, un'astrazione collettiva per definire il processo attraverso il quale una persona percepisce, pensa e agisce sulla base di eventi esterni o di impulsi interni. Un individuo il cui ego funziona in modo appropriato è in bilancio adattativo sia con il mondo esterno sia con quello interno; se l'ego non funziona in modo adeguato e lo sbilanciamento risultante persiste abbastanza a lungo, la persona avverte l'ansia cronica.

 Sia che tale squilibrio sia esterno, fra le pressioni del mondo esterno e l'ego del soggetto, oppure interno, fra gli impulsi del paziente (p.es., impulsi aggressivi, sessuali o di dipendenza) e la coscienza, esso determina un conflitto.

I conflitti causati da eventi esterni sono di solito interpersonali, mentre quelli causati da eventi interni sono intrapsichici o intrapersonali.

 I conflitti interpersonali e intrapsichici sono in effetti di solito combinati, poiché gli esseri umani sono sociali e i loro principali conflitti sono solitamente con gli altri individui.  

Sintomi psicologici e cognitivi dell'ansia  

L'esperienza dell'ansia ha due componenti: 

1) la consapevolezza delle sensazioni fisiologiche (come palpitazioni e sudorazione) e 

2) la consapevolezza di essere nervosi o spaventati.  

Oltre agli effetti motori e viscerali, l'ansia colpisce il pensiero, la percezione e l'apprendimento .

Essa tende a produrre confusione e distorsione della percezione , non solo quella del tempo e dello spazio, ma anche delle persone e del significato degli eventi.

Tali distorsioni possono interferire con l'apprendimento riducendo la concentrazione, la capacità di richiamo di nozioni apprese e limitando la capacità di correlare un oggetto con un altro, ossia di fare associazioni. 

Un importante aspetto delle emozioni è rappresentato dai loro effetti sulla selettività dell'attenzione .

Gli individui ansiosi tendono a selezionare certi aspetti del loro ambiente e a trascurarne altri, nello sforzo di provare che sono giustificati nel considerare la situazione temibile e nell'agire di conseguenza.

Se giustificano falsamente la loro paura, la loro ansia viene aumentata dalla risposta selettiva, stabilendo un circolo vizioso di ansia, percezione distorta e ulteriore ansia.

Al contrario, se falsamente rassicurano se stessi attraverso un pensiero selettivo, l'ansia appropriata può essere ridotta e possono non riuscire ad assumere le necessarie precauzioni. 

Disturbo Antisociale di Personalità, caratteristiche cliniche e diagnosi

Thu, 25 Oct 2018 14:31:47 GMT

I criteri diagnostici per il Disturbo Antisociale di Personalità

La personalita' antisociale (per una panoramica sui Disturbi della Personalità segui il link)

Criteri diagnostici del DSM per il Disturbo Antisociale di Personalita ':

  A) Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall'eta di 15 anni, come indicato da tre (o piu') dei seguenti elementi:

1 ) incapacita' di conformarsi alle norme sociali per cio' che conceme il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto

  2 ) disonesta', come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale  

3 ) impulsivita' o incapacita' di pianificare  

4 ) irritabilita' e aggressivita', come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti  

5 ) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri  

6 ) irresponsabilita' abituale, come indicato dalla ripetuta incapacita' di sostenere una attivita lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari  

7 ) mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti a dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

  B) L'individuo ha almeno 18 anni.  

C ) Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di eta'.  

D ) Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale. 

LINK (siti web di interesse in merito a psicoterapia e psichiatria, ed altro)

Thu, 25 Oct 2018 08:57:07 GMT

Link utili a siti web che trattano di psichiatria e psicoterapia

pagina in costruzione

Numerosi Articoli in tema di psicoterapia, psicologia clinica e psicopatologia, con i testi integrali dei maggiori e più significativi lavori scientifici del Prof. Nicola Lalli

http://www.nicolalalli.it/materiale.html

La sezione 'Psicoterapia' del sito Psychiatry on Line (pol.it)

http://www.psychiatryonline.it/categoria/23

"Non c'è salute senza salute mentale "

Il sito della Società Italiana di Psichiatria

http://www.psichiatria.it/

Raffaello Cortina Editore

Tutti i maggiori testi di psichiatria, psicoterapia e psicologia clinica

http://www.raffaellocortina.it/libri-genere-psichiatria-235.html

Psicoterapia e Scienze Umane
Rivista trimestrale fondata nel 1967 dal Gruppo Milanese per lo Sviluppo della Psicoterapia, attivo dal 1960

http://www.psicoterapiaescienzeumane.it/

Ordine dei Medici della provincia di Siena

http://www.omceosiena.it/

Verifica Medico - Ordine dei Medici OMCEO - SIENA

http://www.omceosiena.it/index.php/servizi-online/ricerca-nell-albo

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L'uso dei farmaci antidepressivi da parte dei medici di medicina generale

Thu, 25 Oct 2018 08:45:10 GMT

La prescrizione dei farmaci antidepressivi del medico di famiglia

I medici di medicina generale sono in grado di riconoscere e trattare una persona affetta da depressione ed il 30% circa delle prescrizioni di antidepressivi e' effettuato dai medici di medicina generale di propria iniziativa.

Uno studio multicentrico dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanita') ha rivelato che disturbi psichici sono presenti in 1 paziente su 8 (12,4%) tra quanti contattano un medico di medicina generale; aggiungendo a questi anche i disturbi definiti "sottosoglia" (quadri clinici attenuati e/o atipici) il rapporto diventa di 1 a 4 (23,6%).

Circa l '80% dei disturbi depressivi che giungono all'osservazione dei medici di medicina generale e' mascherata da sintomi somatici cardaci, gastrointestinali, genito urinari e persino osteo-artro-muscolari , anche riferiti a patologia organica realmente esistente.

In passato i medici di medicina generale sono stati accusati di sottostimare e sottocurare la depressione; in realta' negli ultimi 20 anni e' aumentato di molto - come noto - l'uso di antidepressivi, specie i serotoninergici (SSRI) ; cio' dipende in qualche misura anche da una maggiore maneggevolezza di questi farmaci rispetto alle precedenti classi di antidepressivi e dalle frequenti prescrizioni da parte di non specialisti (per l'appunto i medici di medicina generale).

Tuttavia, in numerose forme genericamente definibili come "depressive" non vi sono prove chiare dell'efficacia del trattamento farmacologico; sarebbe quindi auspicabile la valutazione dell'opportunita' di un intervento di tipo psicoterapico , prassi tuttavia ancora fortemente carente nell'approccio al paziente 'depresso' da parte del medico di medicina generale .

fonte: Morelli et al., Toscana medica

Psicosi Puerperale, sintomi psicotici nel post-partum

Wed, 24 Oct 2018 11:55:10 GMT

Disturbo psicotico nel periodo successivo al parto

La psicosi puerperale (del postpartum) si manifesta nelle donne che hanno appena partorito; la sindrome è più spesso caratterizzata da depressione, delirio e timore da parte della madre di fare del male al bambino oppure a se stessa.

Queste idee di suicidio o infanticidio vanno tenute sotto stretto controllo, poiché alcune madri hanno agito in conseguenza di tali idee.

La maggior parte dei dati disponibili indica una stretta relazione tra la psicosi postpartum e i disturbi dell'umore, in particolare i disturbi bipolari e il disturbo depressivo maggiore .

I dati più consistenti indicano che un episodio di psicosi postpartum è essenzialmente un disturbo dell'umore, solitamente bipolare, ma anche depressivo. I parenti di una persona con una psicosi post-partum hanno infatti un'incidenza di disturbi dell'umore simile a quella dei parenti di pazienti affetti da disturbi dell'umore.

La validità delle diagnosi di disturbi dell'umore viene solitamente verificata entro un anno dal parto, quando fino ai due terzi dei pazienti possono avere un secondo episodio del disturbo sottostante.

In pochi casi una psicosi post-partum deriva da una condizione medica generale associata a eventi perinatali, come infezioni o intossicazioni da farmaci.

Alcuni ricercatori hanno sostenuto che un meccanismo eziologico puramente psicosociale viene suggerito dalla preponderanza di madri primipare e dall'associazione tra psicosi post partum e recenti eventi stressanti .

Studi psicodinmici delle malattie mentali postpartum hanno anche suggerito la presenza nella madre di sentimenti conflittuali riguardo alla propria esperienza di maternità .

Alcune donne possono non avere desiderato la gravidanza; altre possono sentirsi intrappolate dalla maternità in un matrimonio infelice. Il disaccordo coniugale durante la gravidanza è stato associato ad un'aumentata incidenza della malattia, sebbene tale disaccordo possa anche essere riferito proprio al lento svilupo dei sintomi del disturbo dell'umore nella madre.

Diagnosi

La diagnosi può essere fatta quando la psicosi si manifesta in stretta associazione temporale con il parto, anche se nella diagnosi differenziale va considerata la diagnosi di disturbo dell'umore.

I sintomi caratteristici comprendono deliri, deficit cognitivi, disturbi della motilità, alterazioni dell'umore e occasionalmente allucinazioni .

Il contenuto dei temi psicotici ruota attorno alla maternità e alla gravidanza.

Manifestazioni cliniche

Spesso i sintomi della psicosi post-partum esordiscono entro pochi giorni dopo il parto , anche se il tempo medio di esordio è di due-tre settimane e quasi sempre entro otto settimane dal parto .

Caratteristicamente la paziente inizia a lamentare stanchezza, insonnia e irrequietezza motoria e può avere episodi di pianto e labilità emotiva . In seguito possono comparire sospettosità, confusione, incoerenza, affermazioni irrazionali e paure ossessive sulla salute e il benessere del bambino. I deliri possono essere presenti nel 50% e le allucinazioni nel 25% delle pazienti. Sono anche comuni lamentele sull'incapacità di muoversi, mantenere la stazione eretta e camminare.

La donna può avere la sensazione di non volersi prendere cura del bambino, di non amarlo e, in alcuni casi, di volere fare del male a sé, al bambino o a entrambi. I contenuti deliranti possono comprendere l'idea che il piccolo sia morto o malato. La paziente può negare la nascita e può affermare di non essere sposata, di essere vergine, perseguitata, sotto un controllo esterno, o perversa. Le allucinazioni possono avere gli stessi contenuti e coinvolgere voci che dicono alla paziente di uccidere il bambino.

Decorso e prognosi

L'esordio di floridi sintomi psicotici è solitamente preceduto da segni prodromici, come insonnia, agitazione, irrequietezza motoria, labilità dell'umore e lieve deficit delle capacità cognitive. Dopo l'esordio della psicosi la paziente può essere pericolosa per sé e per il neonato, secondo il contenuto del suo sistema delirante e il suo grado di agitazione.

In uno studio, il 5% delle pazienti ha commesso suicidio e il 4% infanticidio.

Una risoluzione favorevole è associata a un buon equilibrio psicologico nella fase premorobosa e alla presenza di una struttura familiare di supporto .

Poiché un episodio di psicosi post-partum è più verosimilmente relativo a un disturbo dell'umore, il decorso della sindrome è simile a quello osservato nei pazienti con un disturbo dell'umore.

In modo specifico, i disturbi dell'umore sono solitamente disturbi episodici, e le pazienti con psicosi post-partum spesso manifestano un altro episodio simile entro un anno o due dopo il parto. Le successive gravidanze sono associate a un maggiore rischio di ricaduta.

Leggi anche: Depressione post-partum

Agorafobia come sintomo e come malattia: criteri per la diagnosi

Wed, 24 Oct 2018 06:55:25 GMT

Agorafobia come sintomo e come disturbo d'ansia

E' da notare il fatto che l'agorafobia non è una malattia, ma un sintomo .

E' dunque sempre indispensabile precisare anche il disturbo nell'ambito del quale si manifesta il sintomo agorafobico (ad esempio, disturbo di panico con agorafobia oppure agorafobia senza storia di disturbo di panico). (Leggi anche, nel sito, la pagina sul disturbo agorafobico e sugli altri disturbi d'ansia) . 

 1 .  Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico o di sintomi tipo panico inaspettati o correlati alla situazione. I timori agorafobici riguardano tipicamente gruppi caratteristici di situazioni, che includono l'essere fuori casa da soli, in una folla o in coda, su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.  

Nota: prendere in considerazione la diagnosi di fobia specifica se l'evitamento è limitato a una o a poche situazioni specifiche, oppure di fobia sociale se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali.  

2 .  Le situazioni vengono evitate (ad esempio, gli spostamenti vengono ridotti) oppure sono sopportate con notevole disagio, o con l'ansia di avere un attacco di panico o sintomi tipo panico, oppure viene richiesta la presenza di un accompagnatore.  

3 .  L'ansia o evitamento fobico non sono meglio giustificati dall'esistenza di un altro disturbo mentale , come la fobia sociale (ad esempio, l'evitamento è limitato a situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), la fobia specifica (ad esempio, l'evitamento è limitato a una singola situazione, come gli ascensori), il disturbo ossessivo-compulsivo (ad esempio, evitamento dello sporco in un soggetto con l'ossessione della contaminazione), il disturbo post-traumatico da stress (ad esempio, evitamento degli stimoli associati con un grave fattore stressante) o il disturbo d'ansia di separazione (ad esempio, evitamento dell'allontanamento dalla casa o dai familiari).

Francesco Giubbolini, psicoterapeuta - Siena

Sommario: Tutte le pagine del sito in tema Psicofarmaci

Tue, 23 Oct 2018 10:13:03 GMT

Le pagine del sito in merito alla psicofarmacologia dei disturbi psichici

L'USO RAZIONALE DEGLI PSICOFARMACI

FARMACO-TERAPIA ANTIDEPRESSIVA

ANTIDEPRESSIVI SSRI: PRECAUZIONI D'USO

ANTIDEPRESSIVI E DISFUNZIONI SESSUALI NELL'UOMO E NELLA DONNA

IPOMANIA FARMACO-INDOTTA DA ANTIDEPRESSIVI

TERAPIA CON SALI DI LITIO (CARBOLITIO)

CARBOLITHIUM: PRECAUZIONI D'USO ED EFFETTI COLLATERALI

BENZODIAZEPINE I FARMACI ANSIOLITICI O TRANQUILLANTI MINORI

ASTINENZA DA BENZODIAZEPINE (FARMACI ANSIOLITICI): I SINTOMI

Sommario: tutte le pagine del sito sulla Depressione

Mon, 22 Oct 2018 11:30:26 GMT

Tutte le pagine sull'argomento: Depressione

COSA E' LA DEPRESSIONE

DEPRESSIONE GRAVE E LEGGERA (MAGGIORE E DISTIMIA) - IL DISTURBO DISTIMICO

DEPRESSIONE REATTIVA (O PSICOGENA) FORMA MINORE DI DEPRESSIONE

CICLOTIMIA

IL COSIDDETTO DISORDINE AFFETTIVO STAGIONALE (DEPRESSIONE STAGIONALE)

DEPRESSIONE NEL PERIODO DEL PUERPERIO

FORME RARE DI DEPRESSIONE: ANANCASTICA E ATIPICA

PRINCIPI DI PSICOTERAPIA DINAMICA DELLA DEPRESSIONE

FATTORI PSICODINAMICI NEI DISTURBI DEPRESSIVI

LA PERSONALITA' DEPRESSIVA

TERAPIA FARMACOLOGICA DEI DISTURBI DEPRESSIVI: GLI ANTIDEPRESSIVI SSRI

PROTOCOLLI TERAPEUTICI IN TEMA DI FARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVA

CENNI SULLA COMPONENTE GENETICA DELLA DEPRESSIONE

IL LUTTO PATOLOGICO COME COMPLICAZIONE DEPRESSIVA DI UN LUTTO NORMALE

EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI DEPRESSIVI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL'UMORE DEPRESSO

E LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISTURBI DEPRESSIVI E FORME DI DEMENZA

Che cos'è la depressione e da cosa è causata

Mon, 22 Oct 2018 08:53:05 GMT

Un tono dell'umore che è più profondo e doloroso rispetto alla comune tristezza

I l basso tono dell'umore della depressione è più profondo, più duraturo e maggiormente doloroso rispetto ai brevi periodi di tristezza che ciascuno di noi può sperimentale occasionalmente. Ciò determina una perdita di interesse e di piacere nelle abituali attività, e può interferire con la vita quotidiana. (link: i disturbi depressivi )

Cosa causa la depressione

Non si è ancora certi di cosa determini la depressione ma si ritiene che una combinazione di fattori diversi ( orgine multifattoriale della malattia depressiva ) debba giocare un ruolo. "Eventi maggiori di vita" quali ad esempio un lutto, gravi difficoltà lavorative o rotture matrimoniali sono tutti fattori scatenanti la depressione.

Schemi mentali particolarmente dannosi - come ad esempio quelli che prevedono l'immaginare costantemente il peggio (atteggiamento noto anche come "catastrofismo") - possono facilmente contribuire ad innescare ed aggravare la spirale depressiva.

Alcune condizioni mediche , come la ipoattività tiroidea (ipotiroidismo) possono causare la depressione. Depressione è anche raro effetto collaterale di talune terapie mediche, come quella che prevede l'uso di farmaci beta-bloccanti, che vengono utilizzati come anti-ipertensivi, e taluni farmaci anti-epilettici.

E' probabile che si possa sviluppare uno stato depressivo per più di una ragione. La condizione depressiva può presentarsi con gradualità, e si può anche peggiorare la situazione cercando di combattere mantenendosi occupati piuttosto che riconoscendo la particolarità di tale situazione e cercando quindi aiuto.

E' nota la condizione di "Personalità Depressiva" come fattore tra i più importanti nel determinismo di sindromi cliniche depressive di gravità diversa, dalle forme pù gravi (Depressione Maggiore) a quelle più leggere (Depressione Minore e Distimia).

Il ruolo della biochimica cerebrale nella depressione è ancora poco conosciuto. Tuttavia la maggior parte degli esperti ritiene che la depressione non sia semplicemente causata da uno squilibrio biochimico, che pure certamente esiste ma di cui si ignora il significato profondo.

Chi può andare incontro ad una depressione

La risposta breve è: chiunque può sviluppare una depressione.

Tuttavia, le ricerche suggeriscono che forse esiste un fattore genetico coinvolto nella patologia depressiva, e che tale fattore può rendere alcuni individui maggiormente esposti rispetto ad altri, quando attraversano un periodo di difficoltà.

Il ruolo degli antidepressivi

Gli antidepressivi (quelli attualmente più usati, appartenenti alla classe degli SSRI ) modificano l'assetto biochimico cerebrale. Ma l'esatto ruolo che tali agenti svolgono nella depressione non è completamente noto, e gli antidepressivi non sono ugualmente efficaci per tutti.
E' noto che la depressione comporta una modifica dell'equilibrio dei neurotrasmettitori cerebrali. I neurotrasmettitori sono una sorta di messaggero chimico e regolano il funzionamento delle cellule cerebrali.
I neurotrasmettitori inviano informazioni attraverso le sinapsi (connessioni) neuronali, informazioni ricevute da un recettore posto nel neurone adiacente, nella "catena" neuronale. I recettori possono trovarsi in una condizione di insensibilità o ipersensibilità rispetto ad uno specifico neurotrasmettitore, deteminando il fatto che la risposta alla stimolazione possa essere eccessiva oppure inadeguata.

Gli anti-depressivi gradualmente aumentano i livelli dei neurotrasmettitori che innalzano il tono dell'umore, quali serotonina, norepinefrina e dopamina . Questa gradualità dell'effetto spiega forse quale possa essere il motivo per cui la maggior parte delle persone possa iniziare ad avvertire l'effetto terapeutico del farmaco solo dopo qualche settimana.

Tuttavia, secondo il Royal College degli Psichiatri, alcuni dei miglioramenti sono dovuti all' effetto placebo . Essi hanno riscontrato che dal 50 al 65% delle persone che soffrono di depressione riferiscono miglioramenti assumendo anti-depressivi ma che il 25 - 30% dei depressi migliora anche assumendo un placebo.

Ininzialmente introdotti nell'uso clinico negli anni 50, adesso esistono almeno quattro diverse classi farmacologiche di antidepressivi che agiscono sui recettori cerebrali in maniere leggermente diversi gli uni rispetto agli altri.

I più comunemente prescritti sono gli antidepressivi SSRI (Inibitori selettivi del reuptake della serotonina) , che aumentano il livello della serotonina cerebrale. Gli inibitori del re-uptake di serotonina e noradrenalina (SNRIs) sono i più recenti, ed innalzano anche i livelli di norepinefrina.

Gli antidepressivi triciclici e gli inbitori della mono-amine--ossidasi ( IMAO ) sono più vecchi e meno frequentemente usati poichè tendono a provocare più effetti collaterali.

Mentre gli antidepressivi possono ridurre i sintomi evidenti di depressione, non incidono su quelle che sono le condizioni di base all'origine della depressione, quindi vengono spesso utilizzati in associazione con altri tipi di terapia.

I migliori risultati in termine di guarigione si ottengono attraverso l'utilizzo di un trattamento combinato, farmacologico e psicoterapico .

La Melanconia (o Melancolia, l'umor nero)

Sun, 21 Oct 2018 14:47:23 GMT

Definizione e storia del termine dall'antichità ad oggi

Melanconia:

1. Stato d’animo di vaga tristezza, spesso alimentato dall’indugio rassegnato o addirittura compiaciuto, nell’ambito di sentimenti d’inquietudine o delusione. 

2. Anticamente, l’umor nero, uno dei quattro umori generati dall’organismo umano, cui si attribuivano malefici e spesso fatali influssi sulle funzioni vitali. 

3. Come malattia psichica.  Variante di malinconia, preferita nel linguaggio psichiatrico, per designare uno stato psichico caratterizzato da una alterazione patologica del tono dell’umore, nel senso di un’immotivata tristezza talvolta accompagnata da ansia.  (

Devoto - Oli , Definizione di Malinconia (o melanconia; arc. melancolia), Vocabolario della lingua italiana, 2008 © by Edumond Le Monnier S.p.A., Milano) 

 Normalmente le persone sperimentano un'ampia gamma di umori e hanno un repertorio ugualmente ampio di espressioni affettive.  

Nei disturbi dell'umore si perde il senso di controllo e le persone vivono in grave disagio.  

I pazienti con umore depresso (depressione) hanno una perdita di energia e interesse, sensi di colpa, difficoltà di concentrazione, perdita dell'appetito e pensieri di morte o suicidio.

Altri segni e sintomi dei disturbi dell'umore includono cambiamenti nel livello di attività, nelle capacità cognitive, nel linguaggio e nelle funzioni vegetative (come sonno, appetito, attività sessuale e altri ritmi biologici).

Questi cambiamenti quasi sempre risultano in un disturbo dei rapporti interpersonali, sociali e lavorativi.

I soggetti con disturbo dell'umore spesso attribuiscono una qualità ineffabile, ma distinta al loro stato patologico.  

La depressione è stata evidenziata sin dall'antichità.

Descrizioni di ciò che ora viene definito "disturbo dell'umore" si ritrovano in molti documenti antichi.

La storia di re Saul del Vecchio Testamento descrive una sindrome depressiva, così come la storia del suicidio di Aiace nell'Iliade di Omero.

Intorno al 400 a.C. Ippocrate usò i termini mania e melancolia per indicare i disturbi mentali.

Intorno al 30 d.C. Aulo Cornelio Celso descrisse la melancolia dal greco (melan ["nero"] e cholé ["bile"]) nella sua opera De re medicina come una depressione causata da bile nera.

Il termine continuò a essere usato da altri autori medici, inclusi Arateo (120-180), Galeno (129-199) e Alessandro di Tralles nel sesto secolo.

Il medico ebreo del XII secolo Moses Maimonides considerò la melancolia come una entità clinica a sé stante.

Nel 1686 Bonet descrisse un processo morboso mentale che definì maniaco-melancholicus. 

Anoressia Maschile (Visnoressia) Disturbi dell'Alimentazione nell'uomo

Sun, 21 Oct 2018 13:02:29 GMT

Patologie del comportamento alimentare nell'uomo

La diagnosi di anoressia maschile è ancora controversa: i medici, spesso, non si aspettano infatti di trovarsi di fronte anoressici maschi ed associano i sintomi del paziente ad altre e diverse patologie di natura organica.  (Vedi anche la pagina del sito su: ANORESSIA MENTALE )

 E' anche da considerare il fatto che i criteri diagnostici dell’anoressia sono stati finora incentrati sulla donna; basti pensare che uno dei più importanti sintomi della malattia è considerata l’alterazione del ciclo mestruale.

Molti casi di anoressia maschile, quindi, non sono riconosciuti come tali; l’incidenza di questa malattia, pertanto, è ancora molto sottostimata.

I maschi affetti da anoressia evidenziano la loro patologia con un'alta percentuale di alterazioni fisiche (complicazioni cardiache, atrofie corticali) causate da un avanzato stato di malnutrizione che spesso sono il risultato di un ritardo nella ricerca di attenzioni mediche da parte dei pazienti ed anche del riconoscimento della gravità della patologia da parte dei curanti.  

Si ritiene tuttavia che il 5-10 % dei pazienti che soffrono di Anoressia Nervosa siano maschi (come pure maschi sarebbero il 10-15% dei pazienti affetti da Bulimia Nervosa) .

Nonostante l'apparente assenza di studi condotti sull'anoressia maschile, in letteratura si rintracciano anche documenti che risalgono persino al 1689, quando Richard Morton descrisse il caso di un giovane ragazzo di 16 anni affetto da "una totale assenza di appetito ", senza presentare alcun sintomo che riconducesse il suo stato di graduale dimagrimento ad una patologia di tipo organico.  

In generale è possibile sostenere che i disturbi alimentari nei maschi sono una realtà epidemiologica in aumento .  

Pare che l'età di esordio dei disturbi alimentari maschili sia da collocarsi intorno all'adolescenza, nel momento in cui gli individui si pongono di fronte al problema di come strutturare la propria identità di adulti.  

L’immagine del corpo è, analogamente a quanto accade per le donne, un importante predittore dei Disordini del Comportamento Alimentare anche nei maschi.

I soggetti di sesso maschile affetti da anoressia nervosa presentano una sintomatologia solitamente più grave rispetto a quelli di sesso femminile: sono afflitti da maggiori preoccupazioni inerenti al cibo, al peso e all'alimentazione in generale; ricorrono a svariati sotterfugi per evitare di mangiare, inoltre abusano maggiormente di purganti.

Risultano più gravi i disturbi dello sviluppo psico-sessuale e vi è una maggiore tendenza all'iperattività ed alla sintomatologia ossessiva.

Il sovrappeso sembra essere uno dei fattori di rischio per lo sviluppo dell'A.N. negli uomini, i quali nella storia pregressa riportano spesso tale occorrenza.

Wertheim et al. trovarono che il desiderio di essere magri è un importante predittore dei comportamenti di perdita del peso ancor più delle variabili psicologiche e di quelle familiari sia negli uomini che nelle donne adolescenti.

L'ambiente familiare pare tuttavia essere caratterizzato da un'alta richiesta di perfezione ; i figli, nel tentativo di rispondere a queste richieste, spesso vivono sentimenti di scarsa autostima ed inadeguatezza.  

Kearney e Cooke trovarono che la maggior parte degli uomini con DCA riferiscono reazione negative nei confronti dei loro coetanei. Essi sostengono di avere avuto meno possibilità di entrare nella squadra sportiva e riferiscono di essere stati spesso presi in giro per il loro corpo nel periodo in cui essi provavano vergogna della loro fisicità.  

Herzog trovò che i pazienti anoressici maschi sperimentano isolamento sessuale, inattività sessuale e conflitti omosessuali. Egli ipotizza che le pressioni culturali e l’omosessualità maschile possono essere fattori di rischio per sviluppare DCA. 

L’omosessualità sembra essere fattore determinante: quasi il 50% dei soggetti anoressici dichiara, infatti, di essere incerto circa la propria identità sessuale. In generale, gli omosessuali sono più a rischio nello sviluppo di un DCA e si stima che la percentuale di anoressici che abbiano avuto esperienze o intrattengano relazioni omosessuali vari dal 15 al 50%.  

Molti di questi pazienti affermano di sentirsi meglio una volta che il digiuno prolungato li ha debilitati a tal punto da annullarne le pulsioni sessuali: la malattia, quindi, può diventare un modo per risolvere dolorosi conflitti interiori legati alla sessualità.  

Si parla di sindrome parziale di Anoressia quando vi è la presenza di una inequivocabile ansia legata al peso corporeo oppure alla forma fisica e la concomitante presenza, per almeno tre mesi, di almeno due dei seguenti criteri:

  a) distrazione dagli impegni quotidiani a causa di preoccupazioni o ansia legata al peso corporeo; 

b) credenza ingiustificata che il peso sia eccessivo; 

c) ansia causata dall'assunzione di pasti considerati in genere normali; 

d) estrema angoscia causata dalla minima variazione del peso.   

Quando un maschio contrae una Anoressia o una Bulimia, anche i fattori predisponenti e scatenanti di tipo psicologico sono simili a quelli dei disturbi alimentari femminili.  

Anche in questo caso sono presenti sentimenti di bassa autostima, scarsa consapevolezza agli stimoli corporei, ansia di accettazione sociale, disturbi dell'umore, incapacità ad affrontare le emozioni ed i problemi personali, problematiche nei rapporti familiari.

Molti anoressici presentano tratti ossessivi e di perfezionismo e Vandereycken and Van den Broucke notarono un’alta incidenza di tratti schizoidi (30%) ossessivi (29%), passivi/dipendenti (15%) e antisociali (18%).

Un confronto con le donne anoressiche mostra un’alta percentuale di immaturità (30% contro 4%) tratti isterici/istrionici (25% contro 4%) e tratti antisociali (18% contro 1%) ma un uguale numero di tratti schizoidi (28%)  

Il tipico uomo anoressico è un soggetto depresso, ipersensibile, con forti sensi di colpa e scarsa autostima.

Gli uomini anoressici presentano un'alta comorbidità principalmente con depressione (55%), abuso di sostanze (17%), disturbi di personalità dei cluster A, B, C (24%), disturbo di dipendenza da alcool (14%).

Le persone a rischio possono condurre anche una esistenza normale, senza sviluppare disturbi. Ma, in presenza di un evento scatenante, possono sviluppare un Disturbo del Comportamento Alimentare. I fattori che scatenano i DCA rientrano spesso nelle normali crisi del ciclo di vita che ogni individuo deve affrontare, ma che, per le persone a rischio, possono essere affrontate solo con grande difficoltà e sovente con lo sviluppo di sintomi.  

Tra i fattori scatenanti troviamo: fallimenti relazionali, cambiamenti del ruolo sociale e lavorativo, perdite affettive, malattie personali o di un familiare, etc.

Aggiornamento 20 gennaio 2020 (Fonte: AGI Salute)

Una patologia considerata quasi appannaggio esclusivo delle donne, che invece riguarda anche gli uomini è l' anoressia . A soffrirne, secondo il ministero della Salute, è circa 1 uomo su 4 donne , su un totale di circa 3 milioni di malati in Italia. I maschi che soffrono di disturbi dell'alimentazione vivono una condizione di disagio e diagnosi più tardive rispetto alle donne. Inoltre, non esistono centri o percorsi dedicati.

" L'anoressia degli uomini ha manifestazioni in parte simili a quelle dell'ambito femminile ma spesso l'ossessione per le forme corporee può esprimersi attraverso una attività fisica compulsiva, oltre ad un comportamento alimentare dannoso", afferma Simonetta Marucci , endocrinologa esperta dei Disturbi del Comportamento Alimentare ."

I ricercatori, per anni, hanno escluso gli uomini dalla maggior parte degli studi e standardizzato i protocolli clinici e diagnostici sulla popolazione femminile. Sarebbe invece importante - prosegue - che i professionisti della salute cominciassero a riconoscere i sintomi e comprendessero le emozioni e i vissuti che questi ragazzi sperimentano, per poter intervenire efficacemente con strumenti e strategie adeguate".

Linee guida per il trattamento del Disturbo Bipolare

Sat, 20 Oct 2018 21:26:47 GMT

Linee Guida del NICE sulla patologia bipolare

Linee guida per il Disturbo Bipolare (leggi anche la pagina del sito sul Disturbo Bipolare)

Il disturbo bipolare, pur non essendo una patologia particolarmente frequente nella popolazione generale, (pare infatti che ne sia affetto una percentuale di popolazione che va dallo 0.4% al 1,5% ) e' tuttavia un disturbo serio e talora gravemente invalidante, che merita estrema attenzione. 

 Le linee guida cliniche del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) su diagnosi, trattamento e gestione complessiva del disturbo bipolare, riguardano:  i trattamenti che i soggetti bipolari possono aspettarsi, compresi farmaci e terapie psicologiche, i servizi di assistenza ai pazienti, psichiatrici o servizi sanitari specialistici di salute mentale per consentire alle famiglie ed agli operatori sanitari di gestire i pazienti con disturbo bipolare, ed avere essi stessi un supporto.  

Le linee guida raccomandano la necessità di assicurare che i disturbi bipolari siano correttamente identificati e correttamente diagnosticati dagli operatori sanitari e definisce i criteri per quando inviare i pazienti allo specialista per la valutazione ed il trattamento, farmacologico e non.  

Vengono anche definite le opzioni di trattamento farmacologico per i soggetti con disturbo bipolare ed enfatizzato il bisogno di coinvolgere i pazienti affetti da patologia bipolare nelle decisioni sul trattamento.

Aggiornamenti sulla Depressione Puerperale

Fri, 19 Oct 2018 07:20:22 GMT

Note sul post-partum blues e sulla psicosi post-partum

Il desiderio di maternità è comune a tutte le donne. Molto spesso, però, subito dopo la gravidanza alcune donne subiscono quella che i medici definiscono ‘ depressione post-parto ’ .

Questa forma di depressione si manifesta in modi molto diversi tra loro: in alcuni casi in forme lievi e temporanee; altre volte, invece, colpisce in modo più persistente e duraturo.  

È di qualche tempo fa la notizia che i medicinali possono essere sostituiti semplicemente con qualche telefonata in più.

Almeno questo è ciò che sostiene uno studio canadese pubblicato sul British Medical Journal e coordinato da Cindy-Lee Dennis della Facoltà Bloomberg dell'università di Toronto.  

Secondo i risultati della ricerca dare alle neomamme la possibilità di parlare con chi ha già vissuto l’esperienza del parto sarebbe molto più efficace di qualsiasi medicinale.  

Durante lo studio sono state monitorate 701 mamme ad alto rischio di depressione post-parto .

Le 701 mamme sono state divise in due gruppi.  Un gruppo ha ricevuto la classica assistenza post-parto, mentre all’altro gruppo è stata data la possibilità di un sostegno telefonico.

Il risultato è che il rischio di depressione è diminuito del 50% per le donne che hanno avuto modo di confrontarsi al telefono, discutendo delle proprie ansie e delle proprie paure con chi aveva già vissuto l’esperienza.  

La depressione post-parto è un fenomeno molto diffuso tra le donne e per questo è necessario supportare le donne e le famiglie per imparare a gestire il fenomeno.  Esistono nel periodo del puerperio vari tipi di depressione.

Una, più leggera, è detta ‘Postpartum Blues’ : colpisce oltre il 50% delle neo mamme e di solito sparisce in pochi giorni e in maniera del tutto naturale e spontanea.

  La ‘Psicosi Postpartum’ invece è una seria forma di depressione che può portare anche distorsioni profonde nella percezione della realtà, e può rappresentare una seria minaccia per la donna e per il piccolo.  

È proprio in questi casi che è preferibile affidarsi a un medico e a una terapia specifica.

Secondo il recente studio canadese, però, qualche attenzione in più e qualche momento di condivisione possono essere la chiave di svolta per questo tipo di fenomeni.

Psicoterapia e Medicina da "Toscana Medica"

Fri, 19 Oct 2018 00:00:00 GMT

Un articolo su psicoterapia e medicina

Riporto ampi stralci di un interessante articolo apparso su 'Toscana Medica' a firma di G. Manfrida, a proposito di psicoterapia e medicina.

"... Ma che cos'è la psicoterapia, e come funziona? Che funzioni è ormai riconosciuto, negli ultimi dieci anni non solo studi di efficacia ne hanno dimostrato risultati superiori a quelli farmacologici nella maggior parte delle patologie psichiatriche, inclusa la depressione, ma anche le tecniche di visualizzazione cerebrali confermano che non solo i farmaci, ma ben più selettivamente le psicoterapie, modificano l'attività neuronale in zone specifiche del cervello. Sono proprio gli sviluppi delle neuroscienze ad aver rilanciato le psicoterapie rispetto all'intervento puramente farmacologico, rivelatosi efficace sì, ma a breve termine più che a medio e lungo, e quindi associato oggi anche dai clinici più orientati in senso biologico alla raccomandazione di una psicoterapia.

Quanto a che cosa sia la psicoterapia, in sostanza si tratta della possibilità attraverso la relazione con un esperto di modificare ... l'organizzazione mentale in senso psicologico, ma anche fisiologico, del paziente e riorganizzarla in modo più o meno esteso.

... Con i farmaci si può riuscire a far pensare di meno o di più e ad orientare l'umore con cui si pensa, ma il livello di intervento resta molto generico; in compenso, i prodotti utilizzabili non sono tanti né tanto diversi, gli alberi diagnostici sono semplici, il tempo dell'intervento valutativo e prescrittivo è ridotto. Per far pensare in modo specifico ad una cosa piuttosto che ad un'altra, e per giunta in modo tale da modificare le abitudini stabilizzatesi in forma di collegamenti nervosi, confermati dalla pratica quotidiana, occorre che lo psicoterapeuta scelga rapidamente tra tanti concetti, tante parole, tante espressioni e tanti momenti e modi per dirle...

Ad un depresso il farmaco dà il sollievo più rapido, ma la psicoterapia può dare un modo diverso di pensare a se stesso, alla propria storia, alla situazione di vita, alle relazioni familiari e personali, al lavoro, capaci di sostenerlo maggiormente e di evitargli le ricadute così comuni quando l'intervento si limita ad un antidepressivo, un incoraggiamento generico, qualche raccomandazione di buon senso e un appuntamento così in là da evitare qualsiasi implicazione terapeutica della relazione.

La richiesta di psicoterapia nella popolazione è oggi in aumento, probabilmente perché le condizioni sociali di minor garanzia e maggior isolamento costringono a una maggior efficienza e ad investire di più su se stessi; anche la richiesta di formazione psicoterapeutica è in aumento, ma solo da parte degli psicologi. La maggior parte delle scuole di specializzazione in psicoterapia sono private, rappresentando uno dei primi contrastatissimi esperimenti in Italia di affidamento a privati di una formazione specialistica post-universitaria abilitante ad un titolo. In Italia esistono circa 300 scuole di vario indirizzo, controllate dal Ministero della Università e della Ricerca Scientifica, con rigide disposizioni di frequenza e richieste di massiccio impegno clinico supervisionato. La qualità sarà senz'altro varia, ma certamente superiore quasi sempre, dal punto di vista psicoterapeutico, a quella fornita da qualsiasi scuola di specializzazione in psichiatria, pur integrata di lezioni teoriche pertinenti.

Di conseguenza, in futuro è probabile che l'intervento psicoterapeutico diventi appannaggio esclusivo dei laureati in psicologia, indotti dalla necessità di lavorare e di distinguersi in una società di mercato a rivolgersi alle migliori scuole e a sviluppare al massimo le proprie capacità.

Non è un peccato solo per la perdita di una lunga tradizione medica ... ma anche perché la combinazione della possibilità di prescrivere farmaci e di attuare interventi realmente psicoterapeutici, anche non tradotti in una psicoterapia approfondita, garantisce il massimo dei risultati con il minimo dell'impegno ai pazienti, ed è una pratica sempre più rara da trovare...

In conclusione, è un peccato che i medici e in particolare gli psichiatri rinuncino a una vera formazione psicoterapeutica : fare psicoterapia richiede più tempo, più impegno emotivo, più disponibilità personale ed è spesso meno remunerativo, anche solo per motivi di durata degli incontri, rispetto alla possibilità di sfruttare il monopolio della prescrizione farmacologica garantito ai medici, ma chi prova la soddisfazione di vedere i risultati in termini clinici, ma anche di qualità della vita, nei propri pazienti non rinuncerà facilmente ad una attività che rappresenta l'ultima magia sopravvissuta, la possibilità di cambiare altri, e attraverso loro il mondo, usando principalmente la parola e noi stessi ."

Le Psicosi Atipiche (forme di psicosi rare)

Thu, 18 Oct 2018 14:57:57 GMT

Schizofrenia atipica e psicosi autoscopica

Psicosi autoscopica

Il sintomo caratteristico della psicosi autoscopica è un' allucinazione visiva di tutto o una parte del corpo del paziente stesso.

La percezione allucinatoria, che viene chiamata fantasma , è solitamente incolore e trasparente ed è percepita come un pensiero che appare in uno specchio, poiché il fantasma imita i movimenti del paziente. Il fantasma tende ad apparire improvvisamente e senza preavviso.

L'autoscopia è un fenomeno raro .

Alcuni soggetti vivono un'esperienza autoscopica solo in una o poche occasioni; altri hanno questa esperienza più frequentemente.

Anche se i dati sono limitati, sesso, età, ereditarietà e intelligenza non sembrano essere in relazione con la comparsa della sindrome.

La causa del fenomeno autoscopico è sconosciuta.

Un'ipotesi di tipo biologico è che sia presente un'attività anormale ed episodica nelle aree dei lobi temporo-parietali relativa al senso di sé, forse in combinazione con un'attività anormale in una parte della corteccia visiva.

Alcune teorie psicologiche hanno associato questa sindrome a personalità caratterizzate da immaginazione, sensibilità visiva e, forse, tratti di disturbo narcisistico di personalità .

Questi individui possono essere soggetti a vivere fenomeni autoscopici durante i periodi di stress.

La classica descrizione del fenomeno indica che nella maggior parte dei casi la sindrome non è progressiva, né invalidante. Solitamente la persona affetta conserva una certa distanza emotiva dal fenomeno, suggerendo una possibile lesione specifica neuroanatomica.

Raramente la sindrome rappresenta l'esordio di schizofrenia o di altri disturbi psicotici .

Schizofrenia atipica

Una forma particolare di schizofrenia, descritta da R. Gjessing , è stata definita catatonia periodica.

I pazienti affetti da questa malattia hanno episodi periodici di catatonia stuporosa o eccitata , che Gjessing riteneva correlata ad alterazioni metaboliche del bilancio azotato.

La sindrome viene osservata raramente, risponde bene ai comuni farmaci antipsicotici ed è prevenuta dal trattamento farmacologico di mantenimento.

Leggi, nel blog, la pagina sulle Sindromi psicotiche rare

Leggi anche la pagina su: Psicosi Puerperale

Le Sindromi di Munchausen e Polle

Thu, 18 Oct 2018 08:12:38 GMT

Disturbi fittizi

Oggi le sindromi vengono descritte come disturbi fittizi con segni e sintomi fisici predominanti.

La patologia di Münchausen è una patologia 'apparente’ provocata volontariamente dal paziente stesso e che produce segni e sintomi simili ad altre e diverse malattie.

La sindrome di Münchausen per procura (detta anche sindrome di Polle) rientra nella tipologia di patologie conosciute col nome di patologie della cura (in tal caso si parla di ipercura).

L’espressione "Sindrome di Munchausen" fu utilizzata per la prima volta da Asher nel 1951 sulla rivista Lancet, per indicare soggetti che simulavano dei sintomi fisici o se li provocavano volontariamente sottoponendosi a interminabili trafile diagnostiche e persino a interventi chirurgici multipli anche invasivi.

La patologia nasce quasi sempre dall’esigenza del paziente di attrarre l’attenzione su di sé , di essere oggetto di cura da parte dei familiari e di “esistere”, agli occhi del proprio mondo relazionale, come "un eroe della malattia".

Una variante particolarmente perniciosa della malattia si verifica quando il paziente determina la sintomatologia patologica in un'altra persona, ed il più delle volte si tratta di madri nei confronti dei figli.

In questo caso la sindrome prende il nome di Sindrome di Munchausen per procura o di Polle dal nome vero del figlio di Munchausen morto in tenera età in circostanze misteriose .

L'espressione " Sindrome per procura (MSbP) " fu usata per la prima volta nel 1977 sempre sul Lancet dal pediatra inglese Meadow, per descrivere madri che simulavano o provocavano malattie nei figli allo scopo di attrarre su di sé l’attenzione.

Tale patologia rientra tra le forme di abuso all'infanzia , come patologia delle cure (incuria, discuria ed ipercuria). La sindrome per procura è la più grave forma di ipercura per la quale il bambino è sottoposto a continui e inutili accertamenti clinici e cure inopportune conseguenti alla convinzione errata e delirante del genitore che il proprio figlio sia malato. Si tratta di un serio disturbo di personalità nel quale i soggetti affetti dal disturbo spostano sui figli la loro convinzione di malattia, arrivando a sottoporli a continui accertamenti medici e cure inutili, giustificate esclusivamente dalle fantasie del genitore e dalle sue conoscenze mediche.

In queste situazioni inevitabilmente il bambino tende a colludere con il genitore, simulando uno stato di malattia: in buona sostanza la malattia diventa per il bambino una modalità per superare la paura di essere abbandonato o rifiutato, perchè il genitore continuerà ad occuparsi di lui finchè presenterà i sintomi, mentre il timore è che la guarigione coincida con un abbandono.

In tale condizione il bambino arriva a perdere la capacità di percepire correttamente le sensazioni che gli provengono dal corpo , fino a non essere più in grado di distinguere se i suoi sintomi sono reali, immaginati da lui o indotti dagli altri, con lo strutturarsi, come conseguenza, di un Sè fragile ed indifferenziato.

Le conseguenze più gravi di questo tipo di abuso emergono nel momento in cui il bambino cresce e diventa adolescente, entrando in una fase della vita che per definizione porta con sè una serie di problematiche legate al corpo. Il rischio è quello di continuare a percepire il proprio corpo come malato e di evolvere verso strutture psicotiche in cui sia centrale il sintomo dismorfofobico o quello ipocondriaco.

Sindrome di Cotard (delirio di negazione)

Thu, 18 Oct 2018 07:23:17 GMT

Delirio Nichilistico di Negazione

Sindrome di Cotard

Nel XIX secolo lo psichiatra francese Jules Cotard descrisse diversi pazienti affetti da una sindrome definita délire de négation , talvolta definita disturbo delirante nichilistico .

I pazienti affetti si lamentano di avere perduto non solo gli averi, la condizione sociale e la forza, ma anche il cuore, il sangue e l'intestino . II mondo che li circonda è ridotto al nulla.

Questa sindrome relativamente rara viene solitamente considerata un sintomo precursore di un episodio schizofrenico o depressivo grave .

Attualmente, con l'uso comune di farmaci antipsicotici, viene osservata ancora meno frequentemente che in passato.

Nella sua forma pura la sindrome viene osservata nei pazienti affetti da depressione, schizofrenia e disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale, spesso associato a demenza .

La sindrome di solito dura solo alcuni giorni o settimane e risponde al trattamento diretto alla malattia sottostante.

Le forme a lunga durata sono solitamente associate a sindromi demenziali, come la demenza tipo Alzheimer.

Tra le Sindromi rare leggi anche: Sindrome di Capgras

La Sindrome (o sintomo) di Capgras

Thu, 18 Oct 2018 07:12:38 GMT

Illusione del Sosia

L'illusione del sosia

L'illusione è una alterazione percettiva per cui la percezione non si conforma alle caratteristiche dello stimolo determinando una discrepanza tra mondo fisico e mondo percepito.

 L'illusione va distinta dall'allucinazione che è una falsa percezione in assenza di stimoli sensoriali adeguati, per cui è detta anche «percezione senza oggetto. 

 L'illusione, che di per sé non è indicativa di una particolare patologia, è comunque più facilmente riscontrabile in alcuni disturbi dell'affettività e in certi disordini mentali, come negli stati confusionali o in quelli crepuscolari.  

Le caratteristiche 'affettive' delle illusioni: Jaspers : «Quando si cammina da soli attraverso un bosco, impauriti, si scambia un tronco d'albero, un masso di roccia per una forma umana. Il malato melanconico, nell'angoscia di essere ucciso, vede nei vestiti attaccati al muro un cadavere pendente. Un rumore indifferente gli dà l'impressione del tintinnare e dello stridere delle catene con le quali dovrà essere incatenato. Queste illusioni così mutevoli quasi sempre risultano comprensibili in base al contenuto delle emozioni».

  Illusione del sosia (sindrome di Capgras) : convinzione delirante che persone o ambiente non siano veramente loro, ma sosia che, come impostori, ne assumono ruolo e comportamenti.  Leggi anche, nel sito, la pagina su: Sindrome di Cotard

Le prime descrizioni di questa sindrome risalgono al 1923 ad opera dello psichiatra francese Capgras ; altri AA negli anni successivi hanno descritto casi analoghi.  

In precedenza il fenomeno era stato riportato da Janet (1903) e da Sérieux (1911) .  

Il fenomeno consiste in una "forma complicata di errata identificazione", molto più caratteristica e specifica delle consuete errate identificazioni che si verificano nella schizofrenia. 

Arieti riporta un caso abbastanza tipico che considera come parte di una sindrome paranoide , ed osserva che "da un esame della letteratura si ha l'impressione che i malati descritti potrebbero essere classificati o come schizofrenici paranoidi o come stati paranoidi";

in tal senso la sindrome di Capgras potrebbe essere più propriamente chiamata sintomo di Capgras .  

Secondo gli studiosi dell'antropoanalisi, nell'esperienza del paziente con la sindrome di Capgras sono in gioco tre persone: il malato, l'alter (la persona nota al paziente) e l'alius (il sosia) .

Il paziente sposta i suoi affetti (di solito aggressivi) sull'alius mentre all'alter è risparmiato l'odio del paziente.

 La persona nota (il coniuge, il padre, la madre) viene scissa nell'alter, che non è più presente nella disponibilità sensoriale del paziente, e nell'alius, che ha preso il posto dell'alter ed è, per questo, odiato dal paziente.

link: Paranoia (Disturbo Delirante)

Sulla genetica della depressione: interazione tra genetica e stress

Thu, 18 Oct 2018 07:02:29 GMT

Genetica ed eventi stressanti nello sviluppo della Depressione

tratto da: Risch N, Herrell R, Lehner T, et al. Interaction Between the Serotonin Transporter Gene (5-HTTLPR), Stressful Life Events, and Risk of Depression. (Interazioni tra il gene trasportatore della serotonina, eventi stressanti di vita e depressione) JAMA 2009; 301:2462-71

Un team di esperti in genetica, statistica ed epidemiologia ha condotto una meta-analisi dell'interazione tra genetica ed eventi stressanti sullo sviluppo della depressione .

Premessa: uno studio del 2003 aveva dimostrato per la prima volta un legame tra il gene implicato nel trasporto della serotonina, gli eventi stressanti della vita e lo sviluppo della depressione.

La serotonina è una molecola sintetizzata nel cervello che ha un ruolo importante nella regolazione dell'umore, del sonno, della temperatura corporea, della sessualità e dell'appetito.

È anche coinvolta in numerosi disturbi neuropsichiatrici, tra cui la depressione.

Uno studio del 2003 aveva preso in esame la storia clinica di 847 persone e la sequenza di un gene che codifica per una proteina che trasporta la "molecola del buonumore" e sulla quale agisce una classe di antidepressivi (serotoninergici, SSRI, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).

Il risultato era stato che c'era un rischio maggiore di sviluppare uno stato depressivo tra chi aveva una versione più corta del gene. Secondo gli autori, questa versione del gene sembrava conferire una maggiore vulnerabilità agli eventi stressanti della vita, dal divorzio a un lutto o a una malattia prolungata.

Questa stretta relazione tra geni, ambiente e depressione aveva sollevato un certo entusiasmo allora, ma poi con il tempo l'enfasi posta attorno alla questione si e' di molto ridimensionata.

Il recente studio su JAMA ha passato al setaccio i dati di 14 rilevanti pubblicazioni tra cui quella del 2003. Hanno così riscontrato che solo tre studi, per di più di piccole dimensioni, confermavano gli esiti dello primo studio messo in discussione.

"Dalla nostra analisi", concludono gli autori della meta-analisi sul JAMA, " non emerge una correlazione significativa del genotipo del gene in questione con la depressione, né con la suscettibilità agli eventi stressanti della vita ".

Lo studio sembra decisamente negare quanto sin qui affermato, con estrema sicurezza, da numerosi specialisti del settore, secondo i quali la componente genetica sarebbe essenziale nello sviluppo dei disturbi depressivi.

link nel sito: Depressione

Perizia Psichiatrica e Psichiatria Forense

Thu, 18 Oct 2018 00:00:00 GMT

Aspetti legali nella pratica psichiatrica

II termine psichiatria forense indica convenzionalmente l'attività di professionisti che valutano casi o testimoniano in tribunale su argomenti legali come la determinazione di competenza legale, la responsabilità penale, le cause per colpa professionale, la valutazione del danno biologico . II termine forense (dal latino forum) significa " attinente ai tribunali o alla discussione pubblica "; pertanto la psichiatria forense si occupa dei disturbi mentali per quanto attiene ai principi legali.

Gli psichiatri forensi hanno il compito di valutare una persona per raccogliere informazioni per la parte per cui stanno lavorando.

Il modello legale dell'attività professionale dello psichiatra si basa sull'esistenza di una controversia. La complessità delle questioni medico-legali inevitabilmente porta alla formazione di due posizioni polarizzate che si fronteggiano nel tentativo di fornire la verità a chi è deputato ad accertare i fatti. Gli psichiatri testimoniano o forniscono la propria valutazione professionale secondo il ruolo di testimone esperto (o perito) .

Il più comune ruolo di uno psichiatra nel corso di un processo è dunque quello di perito . È di solito una delle parti a richiedere allo psichiatra di svolgere l'ufficio di perito; è raro che i medici abbiano il ruolo di periti indipendenti che riferiscono direttamente al tribunale. Spesso ciascuna delle parti ingaggia un perito: ciò può condurre a uno scenario noto come battaglia di periti in cui i due periti esprimono opinioni contrapposte.

Valutazioni su mandato del tribunale sono definite consulenze tecniche d'ufficio ( CTU ); valutazioni su mandato di una delle parti in causa vengono definite consulenze tecniche di parte ( CTP ).

*****

Mobbing e patologie psichiatriche

Una delle situazioni nelle quali sovente è richiesta la consulenza peritale dello psichiatra è quella relativa a cause di lavoro ed alla valutazione del danno biologico di natura psichiatrica di quello che viene comunemente definito ' mobbing '. La valutazione clinica psichiatrica delle patologie causate dal mobbing non è agevole anche, ma non solo, perché in tale contesto è possibile trovarsi di fronte a pazienti che strutturano un disturbo psicopatologico certamente derivabile dal mobbing, di fronte a pazienti già affetti da una qualche patologia psichiatrica, di fronte a pazienti 'vulnerabili' nei confronti del disturbo psichiatrico, di fronte a soggetti che hanno presentato in precedenza un disturbo psichiatrico e nei quali il mobbing può agire come fattore destabilizzante, attivando quindi una patologia già esistente, aggravandola o facilitando una ricaduta.

Tutto ciò rende pienamente ragione delle difficoltà che si presentano ai medici chiamati ad esprimere un parere medico - legale nell’ambito delle controversie aventi come oggetto le patologie da mobbing.

Ogni lavoratore, indipendentemente dalle caratteristiche della propria personalità, può essere oggetto di mobbing, anche se alcune caratteristiche individuali o situazionali sembrano poter favorire l’insorgenza di una condizione di tal genere.

Il protrarsi della condizione di più o meno grave disagio in ambito lavorativo induce nella vittima una serie di alterazioni del benessere con manifestazioni nella sfera neuropsichiatrica.

Precoci possono essere infatti i segnali di allarme psicosomatico (cefalea, tachicardia, gastroenteralgie, mialgie, disturbi dell’equilibrio), emozionale (ansia, tensione, insonnia) e comportamentale (anoressia, bulimia, tendenza al potus, dipendenza da farmaci).

Nelle situazioni in cui lo stress indotto dalla violenza morale e psicologica perdura nel tempo tali sintomi possono organizzarsi in veri e propri quadri sindromici.

Le patologie più frequentemente riscontrate nei casi di danno biologico da mobbing rimandano prevalentemente a quadri nosograficamente inquadrabili, secondo i criteri del DSM, nell’ambito
del Disturbo d’Ansia Generalizzato ,
del Disturbo dell’Adattamento ,
del Disturbo Distimico
del Disturbo Post Traumatico da Stress ,

anche se studi recenti dimostrano un aumento delle patologie coronariche nei soggetti sottoposti a 'mobbing'.

Perizia e responsabilità penale

Nell'ambito di un procedimento penale il giudice può, nel dubbio di una eventuale psicopatologia dell’imputato,chiedere l’ausilio di un perito psichiatra che deve esprimere la propria opinione professionale circa la capacità di intendere e di volere dello stesso: e in caso negativo il reo, anche se confesso, non è più imputabile: è questa la perizia psichiatrica nell'ambito di un procedimento penale .

La perizia psichiatrica in tale ambito è inerente il concetto di responsabilità penale . Secondo tale concetto, che attiene la capacità di discernimento e di libera autodeterminazione, l'autore di un reato non può essere punito se incapace di "rispondere" dei suoi atti.
"Nessuno può essere punito per un'azione preveduta dalla legge come reato se non l'ha commesso con coscienza e con volontà ... ". Secondo questa norma, la responsabilità penale dell'autore di un reato, s'identifica con il possesso della generica capacità di coscienza e volontà.
L'imputabilità è definita come la capacità di intendere e di volere al momento del fatto, laddove la capacità di intendere è l'attitudine del soggetto a conoscere la realtà esterna, ciò che si svolge intorno a lui e di cogliere il valore sociale positivo o negativo dei suoi atti ; essa presuppone l'idoneità psichica di comprendere o discernere le proprie azioni od omissioni ed i motivi della propria condotta.

Si è molto discusso, specie da parte degli psichiatri forensi, sulla normativa che prevede il riconoscimento di un'infermità che escluda o limiti grandemente la capacità di intendere o di volere al momento del reato.

Il concetto di infermità, oggi che ha perduto il legame che aveva in passato con il termine follia, è divenuto vago e indeterminato ed ha perduto per la psichiatria ogni valore da quando si è scoperto, si è preso coscienza, che il disturbo mentale non è solo malattia, ma è un'entità complessa, non definibile, in ordine alla quale vi sono poche certezze circa l'eziologia e che in definitiva è la risultante di una condizione sistemica nella quale concorrono il patrimonio genico, la costituzione, le vicende di vita, gli stress, il tipo d'ambiente, l'individuale plasticità dell'encefalo, i meccanismi psicodinamici, la peculiare modalità di reagire, di opporsi, di difendersi.

Oggi non esiste più la malattia mentale nel senso classico del termine e nessuno psichiatra potrebbe onestamente darne una definizione ; oggi esiste una visione multifattoriale integrata della malattia mentale.

Il procedimento della perizia dipende dunque in misura notevole dalla posizione del perito psichiatra in ordine alle teorie della personalità, soprattutto se il metodo adottato non è induttivo con raccolta e valutazione dei dati, ma deduttivo, dove i dati vengono riguardati a partire da una teoria generale. I risultati delle perizie, per il loro carattere empirico, vengono quindi quasi sempre offerti come dichiarazioni di probabilità .

“Lo psichiatra diventa veramente un giudice. Egli fa veramente un atto di istruzione. E non lo fa a livello della responsabilità giuridica degli individui, ma della loro colpevolezza reale. Per contro, il giudice si sdoppia di fronte al medico, perché, a partire dal momento in cui emetterà la sua sentenza, vale a dire la sua decisione di punire non tanto il soggetto giuridico di un’infrazione definita come tale dalla Legge, ma l’individuo che è portatore di tutti i tratti di carattere così definiti, a partire dal momento in cui avrà a che fare con questo doppione etico – morale del soggetto giuridico, il giudice, punendo, non punirà l’infrazione. Egli potrà permettersi il lusso, l’eleganza o la scusa di imporre a un individuo una serie di misure correttive, di misure di riadattamento, di misure di reinserimento. Il vile mestiere di punire si trova così trasformato nel bel mestiere di guarire . E’ a questo rovesciamento che serve, tra l’altro, la perizia psichiatrica.”.

(M. Foucault, Gli Anormali, 1975)

Francesco Giubbolini, psichiatra

Evoluzione del Disturbo di Panico

Wed, 17 Oct 2018 20:27:04 GMT

Decorso e prognosi del Disturbo di Panico

Il disturbo di panico esordisce in genere nella tarda adolescenza o all'inizio dell'età adulta, anche se è possibile che inizi nella fase iniziale dell'adolescenza e nella mezza età.

 Il disturbo di panico in genere, se non trattato, è un disturbo cronico , anche se il suo decorso è variabile sia fra i pazienti sia nell'ambito del singolo individuo.

Varie forme, più o meno gravi, di depressione possono complicare il quadro sintomatologico nel 40-80% dei casi, come stimato da vari studi.

Anche se i pazienti non tendono a parlare di ideazioni suicide, sono ad aumentato rischio di commettere suicidio.

Nel 20-40% dei soggetti si sviluppa una dipendenza dall'alcool e da altre sostanze e si può sviluppare anche un disturbo ossessivo-compulsivo.

Le prestazioni scolastiche e lavorative e le interazioni familiari sono tipicamente compromesse.

I pazienti con un buon funzionamento premorboso e una breve durata dei sintomi tendono ad avere una buona prognosi.

Nella maggior parte dei casi, l'agorafobia (vedi) sembra dovuta al disturbo di panico.

Se questo viene trattato, l'agorafobia spesso migliora. 

Diversi resoconti clinici su pazienti trattati con successo mediante psicoterapia dinamica indicano che interventi psicodinamici possono giocare un ruolo importante nella terapia del disturbo da attacchi di panico . I promettenti risultati ottenuti con una psicoterapia psicodinamica focalizzata sul panico sollecitano ad una maggiore utilizzazione di questa modalità terapeutica.

 Nel corso di una terapia psicodinamica le difficoltà relazionali del paziente spesso vengono riprodotte nel transfert verso il terapeuta.

Sono particolarmente evidenti conflitti che coinvolgono rabbia, indipendenza e separazione .

È di solito opportuno che il terapeuta esplori le paure del paziente di diventare completamente dipendente nei suoi confronti con il progredire della terapia.

Può anche essere presente un'ansia eccessiva per la possibile perdita del terapeuta, sia temporaneamente durante periodi di vacanza sia definitivamente per la fine della terapia.

 In molti casi fantasie di rabbia incontrollabile , o anche omicida, possono essere centrali nella terapia.

Può quindi essere necessario che lo psicoterapeuta aiuti il paziente a divenire consapevole della sua ansia riguardo all' espressione della rabbia e al bisogno correlato di difendersi da questa emozione.

Il terapeuta psicodinamico deve inoltre esortare il paziente a esaminare in dettaglio i fattori che scatenano gli attacchi di panico e a cercare di collegare le ansie rispetto a una possibile catastrofe con gli eventi della sua vita.

In questo modo le capacità di mentalizzazione del paziente aumenteranno fino a renderlo in grado di vedere come l'attacco di panico sia legato alla rappresentazione di qualcosa; in altre parole, come la percezione di una vera catastrofe sia una rappresentazione piuttosto che una realtà.

È stato dimostrato che la presenza di disturbi di personalità , soprattutto quelli di gruppo B ( antisociale, borderline, narcisistico, istrionico ), influisce negativamente sull' esito terapeutico dei pazienti con disturbo da attacchi di panico.

Affinché il piano terapeutico sia completo ed efficace, questi pazienti hanno bisogno di approcci psicoterapeutici in aggiunta agli eventuali farmaci appropriati.

Classificazione dei Disturbi d'Ansia nella nosografia

Wed, 17 Oct 2018 20:04:41 GMT

Le varie forme di Ansia nella nosografia psichiatrica

Il termine "ansia" deriva da angere: "stringere", ed è un affetto, per quanto sgradevole, di comune riscontro in vari momenti e situazioni della vita umana.

Può costituire una normale risposta fisiologica, sia comportamentale che psicologica, di fronte a condizioni obiettivamente difficili o inusuali e consente l'attivazione di iniziative e comportamenti finalizzati all'adattamento.

L'ansia viene considerata patologica quando disturba, in misura più o meno notevole, il funzionamento psichico globale, determinando una limitazione della capacità di adattamento dell'individuo.

L'ansia patologica spesso è dotata di una propria "autonomia" , manifestandosi senza alcuna correlazione con apparenti cause esterne scatenanti, ha una intensità tale da provocare un grado di sofferenza non sopportabile e una durata che può determinare comportamenti di difesa che limitano l'esistenza (ad esempio di evitamento di situazioni vissute come potenzialmente pericolose o di controllo attraverso lù strutturarsi di rituali).

L'ansia è spesso accompagnata da sintomi somatici , per il coinvolgimento del SN autonomo, come iperventilazione, tachicardia, cefalea, poliuria, innalzamento della pressione arteriosa, iperfunzione gastro-enterica, e del SN di relazione (tensione muscolare, irrequietezza, tremori).

Secondo le recenti classificazioni del DSM vengono distinte le seguenti categorie di disturbi d'ansia :

il disturbo di panico (con o senza agorafobia),

l'agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico,

la fobia specifica e la fobia sociale ,

il disturbo ossessivo-compulsivo ,

il disturbo d'ansia generalizzato ,

il disturbo acuto da stress e il disturbo post-traumatico da stress ,

il disturbo d'ansia dovuto a condizioni mediche generali,
il disturbo d'ansia indotto da sostanze,
il disturbo d'ansia non altrimenti specificato.

L'Io - Pelle di Didier Anzieu (testi classici della psicodinamica)

Wed, 17 Oct 2018 08:45:36 GMT

Classici della Psicodinamica

"... la pelle, che già nel liquido amniotico ha rappresentato il principale mezzo di comunicazione e di osmosi, anche dopo la nascita continua ad essere luogo privilegiato dell'attenzione e delle cure degli adulti nei confronti del bambino.
In questo senso, il fragile io si consolida, sempre che ci sia una dinamica oggettuale valida che deve passare attraverso le comunicazioni, le emozioni e gli affetti che la pelle raccoglie e trasmette al bambino.
Così l'Io fondamentalmente somatico tende a strutturarsi come Io-pelle. Ovverosia una struttura che è sempre più psichica, ma che ha ancora nel somatico la sua base.
Credo utile sottolineare che questa dizione di Io-pelle è stata già utilizzata da uno psicoanalista (D. Anzieu)"

(Tratto da: Nicola Lalli, Psicoterapia Dinamica, in www.nicolalalli.it)

Didier Anzieu
(Da Wikipedia, l'enciclopedia libera)

Didier Anzieu (Melun, 8 luglio 1923 – Parigi, 25 novembre 1999) è stato uno psicoanalista francese.

Si laurea presso l'università Sorbona di Parigi in filosofia, specializzandosi in seguito in psicologia clinica.
Dal 1943 al 1953 collabora con Jacques Lacan, ma il rapporto con questi è quantomai burrascoso sia a livello professionale che personale. Fa parte del gruppo dei cosiddetti neofreudiani e all'epoca della scissione interna alla Societè psychoanalytique de France si schiera tra le file degli "ortodossi", ovvero coloro che si ispirano alla dottrina pura di Freud criticando le rielaborazioni di alcuni studiosi quali proprio Lacan. In seguito alla scissione costituisce con Laganche, Laplanche e Pontalis l'Association psychoanalytique de France.

L'opera di Anzieu si sviluppa a partire dal 1968 con un'attenta ricerca sulle tecniche psicoterapeutiche di gruppo, proprio nel campo della psicanalisi di gruppo diviene una delle voce più autorevoli con l'ipotesi, avanzata nei suoi studi, dell'esistenza di immagini psicodinamiche (gruppo-seno, gruppo-bocca, gruppo persecutore-seduttore) che vengono elaborate ed agiscono nella psiche del paziente proprio durante le relazioni di gruppo.

Nel 1985 con l'opera Moi-peau elabora la teoria di un legame inconscio tra le funzioni protettive tipiche della struttura biologica della pelle umana e le funzioni coordinative dell'Io.

L' io-pelle
Anzieu Didier
€ 23,50
1987, 296 p.
Curatore Neri C.
Traduttore Verdolin A.
Editore Borla (collana Prospettive della ricerca psicoanalitica)

Considerazioni sul Dolore Cronico

Wed, 17 Oct 2018 06:01:57 GMT

Il dolore nelle sindromi psichiatriche

Un dolore cronico e persistente è uno dei sintomi più frequentemente riportati dai pazienti ed è anche uno dei più difficili sintomi da trattare a causa delle molte possibili cause e delle diverse risposte individuali al dolore. 

Il dolore è condizionato da una miriade di fattori soggettivi, non valutabili, tra cui il grado di attenzione, lo stato emotivo, la personalità e le esperienze passate. Il dolore può contemporaneamente rappresentare un sintomo di malessere psichico e una difesa da esso .

I fattori psicologici possono indurre una persona a preoccuparsi del proprio corpo e a ingigantire anche le normali sensazioni al livello di un dolore cronico.

Il dolore cronico può rappresentare una giustificazione per l'insuccesso nello stabilire delle relazioni con altri.

Legami culturali, etnici o religiosi possono influenzare il grado e il modo con cui il paziente esprime il dolore e le modalità con cui i familiari reagiscono ai sintomi.

Perciò, nella valutazione e nel trattamento del dolore cronico , il medico dovrebbe avere ben presente che il dolore non è un semplice fenomeno stimolo-risposta. Piuttosto, la percezione di una reazione al dolore è multifattoriale, una combinazione di molte variabili biopsicosociali.  

Soglia e percezione del dolore 

Le sensazioni periferiche sono trasmesse lungo le vie del dolore fino alle regioni somatosensitive corticali del sistema nervoso centrale (SNC) per la percezione conscia.

La corteccia parietale ha sia la funzione di localizzazione del dolore sia di valutazione dell'intensità.

Tuttavia, il dolore psicogeno può essere interamente di origine centrale.

Le reazioni più complesse al dolore coinvolgono aree della corteccia responsabili della memoria ed elementi consci e inconsci della personalità del soggetto. 

La soglia per la percezione del dolore è la stessa per la maggior parte delle persone, ma può essere innalzata da un atteggiamento emotivo positivo, dalla attività fisica, da un'immaginazione guidata, dalla suggestione ed anche dall'ipnosi; infine, dal placebo e dagli analgesici.

Talvolta erroneamente si ritiene che la risposta positiva al placebo differenzi le cause organiche da quelle funzionali. In realtà, circa un terzo delle persone normali con dolore da causa organica ha almeno una risposta transitoria positiva al placebo.  Il DSM classifica il disturbo algico tra i disturbi somatoformi .

Se un paziente ha dolori ricorrenti multipli da almeno alcuni anni ed esorditi prima dei 30 anni, si fa diagnosi di disturbo di somatizzazione .

Se il dolore del paziente suggerisce una malattia fisica, ma può essere attribuito ai soli fattori psicologici, la diagnosi è di disturbo di conversione o di disturbo algico (se il dolore è l'unico sintomo).

I pazienti con disturbo di somatizzazione o disturbo depressivo maggiore si lamentano di vari malesseri e dolori, ma il dolore non è il sintomo principale.

Nel disturbo di conversione la distribuzione e le caratteristiche del dolore non sono costanti.

  Per quanto riguarda la terapia, i pazienti con sindromi dolorose sono spesso trattati inadeguatamente con analgesici a causa della scarsa conoscenza sulla farmacologia degli analgesici, di una paura ingiustificata dell'assuefazione (anche in pazienti terminali) e del giudizio etico per cui solo i cattivi medici prescrivono dosi elevate di narcotici.

Il medico deve essere in grado di distinguere i pazienti con un dolore cronico benigno (che tendono ad avere un decorso molto favorevole con la psicoterapia e gli psicofarmaci) da quelli con dolore cronico causato da altre patologie mediche.  

Dal punto di vista psicoterapico, è utile spiegare la natura del sintomo dolore, spiegare in modo realistico ciò che ci si deve aspettare per quanto riguarda il grado e il decorso del dolore. 

Spiegare in modo realistico anche ciò che ci si può aspettare dagli analgesici e, per quanto possibile, inquadrare gli effetti collaterali in un contesto positivo. 

Dare sollievo all'ansia concomitante, se necessario. 

Negli incontri terapeutici, focalizzarsi sulle parti sane e cercare di non rinforzare l'ossessione del dolore .

Il 'setting' in psicoterapia: cosa significa il termine 'setting'

Wed, 17 Oct 2018 05:50:32 GMT

Il Setting nella terapia individuale e di gruppo

'Setting' è termine inglese impiegato per indicare un contesto di ricerca che sia delimitato nel modo più rigoroso possibile , affinché quanto si osserva, si descrive, si comprende, si spiega, possa avere un'attendibilità scientifica.

Il concetto di setting quale contenitore di ricerca è impiegato fondamentalmente in ambito psicodinamico.

 In psichiatria e psicoterapia dinamica il setting delimita un'area spazio-temporale vincolata da regole che determinano ruoli e funzioni in modo da poter analizzare il significato affettivo dei vissuti del paziente; ciò deve avvenire in una situazione specificatamente costruita per questa rilevazione, e tale da evitare la messa in atto - nell'amibto della reciproca relazione - di stili relazionali tipici della vita quotidiana che potrebbero con facilità alterare il regime del transfert.  

Il setting psicoanalitico classico , dove si determinavano il ritmo delle sedute, la loro durata, le modalità dell'incontro, il divieto di incontrarsi altrove e molto altro, ha subito negli anni numerose e significative modificazioni per adattarsi non solo e non tanto alle esigenze particolari di specifici contesti di terapia, quanto piuttosto alle progressive e profonde trasformazioni avvenute in ambito teorico.

SETTING di GRUPPO

" Se in un primo momento la psicoterapia di gruppo è nata con l’intento di andare incontro alle esigenze economiche dei pazienti, in un tempo successivo si è osservato come il gruppo presenti delle peculiari caratteristiche che favoriscono lo sviluppo di relazioni , la nascita di legami identificativi, la creazione di una cultura comune e potenti meccanismi trasformativi... ... il gruppo è, infatti, contemporaneamente e paradossalmente, sia un intero o un contenitore, sia un fatto o un’esperienza.

Ne consegue che i gruppi possiedono capacità curative che vanno ben oltre il superamento del senso di alienazione, dell’isolamento sociale e della possibilità di condividere il proprio disagio con altre persone.

... la regola aurea di ogni gruppo di sviluppo, come nella vita, è che “ Ciascuno riceve nella misura in cui dà ”.

Le assenze dal gruppo sono quindi sempre una rinuncia ad un’opportunità di lavoro per sé, ma anche un’irresponsabile sottrazione di energie e di confronti emotivi per gli altri partecipanti. "

Bibliografia essenziale

Yalom, Teoria e pratica della psicoterapia di gruppo, Boringhieri, 1997
Anzieu, Il gruppo e l’inconscio, Borla, 1986
Bion, Experiences in Groups, Basics Books, 1961
Carli, Paniccia e Lancia, Il gruppo in psicologia clinica, La Nuova Italia Scientifica, 1988
Correale, Neri, Contorni, Fattori terapeutici nei gruppi e nelle istituzioni, Borla, 1995
Neri, Esperienza di sé nel gruppo, Borla, 2000
Giusti, Cardini, Gruppi pluralistici, Sovera 1994

L'uso dei farmaci antidepressivi e disfunzioni sessuali

Wed, 17 Oct 2018 05:37:14 GMT

Le Disfunzioni Sessuali con le varie classi di antidepressivi

Quasi tutti gli agenti farmacologici utilizzati in psichiatria come antidepressivi sono stati associati a effetti sulla sessualità in termini di disfunzioni sessuali .

Negli uomini questi effetti comprendono una riduzione dell'attività sessuale, mancanza di erezione (impotenza) ed eiaculazione ritardata.

Nelle donne possono manifestarsi riduzione dell'attività sessuale, riduzione della lubrificazione vaginale, inibizione o ritardo dell'orgasmo.  

Gli Antidepressivi Triciclici (ADT) sono composti usati nel trattamento delle Sindromi Depressive. Tra tutti i farmaci del gruppo, rammentiamo: l'amitriptilina (Laroxyl), clomipramina (Anafranil), imipramina (Tofranil) e nortriptilina (Vividyl). Alcuni antidepressivi triciclici, quali l'imipramina (Tofranil), la desipramina (Surmontil), la nortriptilina (Vividyl), esercitano la loro azione agendo prevalentemente sul sistema noradrenergico; altri, tra i quali clomipramina (Anafranil) e amitriptilina (Laroxyl), principalmente sul sistema serotoninergico. 

Le 6 molecole principali che costituiscono invece il gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (antidepressivi SSRI) sono Fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina), Fluvoxamina (Maveral, Fevarin, Dumirox), Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox), Sertralina (Zoloft, Tatig), Citalopram (Elopram, Seropram) ed Escitalopram (Entact, Cipralex).  

Gli antidepressivi triciclici e tetraciclici hanno effetti anticolinergici che interferiscono con l'erezione e ritardano l'eiaculazione. Poiché gli effetti anticolinergici variano tra gli antidepressivi triciclici, quelli con minori effetti (come la desipramina) producono i minori effetti collaterali sessuali.

Gli effetti dei triciclici e dei tetraciclici nelle donne non sono stati sufficientemente documentati; tuttavia poche donne sembrano non lamentare alcun effetto.

Alcuni uomini riportano un piacevole aumento della sensibilità del glande che non interferisce con l'erezione, sebbene ritardi l'eiaculazione. In alcuni casi, tuttavia, i triciclici causano una eiaculazione dolorosa.

È stato riportato che la clomipramina aumenta l'attività sessuale in alcune persone.

È stato segnalato che anche il bupropione aumenta l'impulso sessuale , probabilmente per una attività dopaminergica e un aumento della produzione di adrenalina.  

La venlafaxina e gli SSRI più spesso hanno effetti avversi a causa dell'aumento dei livelli di serotonina.

Riduzione dell'attività sessuale e difficoltà a raggiungere l'orgasmo si manifestano in entrambi i sessi.

La regressione di questi effetti negativi si ottiene con la ciproeptadina , un antistaminico con effetti antiserotoninergici, e con il metilfenidato , che ha effetti adrenergici.

Il trazodone è raramente associato alla comparsa di priapismo , una prolungata erezione in assenza di stimolazione sessuale.  

Gli antidepressivi IMAO (Inibitori della mono amino ossidasi) causano compromissione dell'erezione, eiaculazione ritardata o retrograda, secchezza vaginale e inibizione dell'orgasmo.

La tranilcipromina ha un effetto paradosso di stimolazione sessuale in alcuni individui, probabilmente per le sue proprietà amfetaminosimili.  

Poiché la depressione si associa a riduzione della libido, vari livelli di disfunzione sessuale e l'anedonia fanno parte della malattia .

Alcuni pazienti riferiscono un miglioramento del funzionamento sessuale quando la depressione migliora grazie a un farmaco antidepressivo. Il fenomeno rende difficile la valutazione degli effetti collaterali sessuali; inoltre gli effetti collaterali possono scomparire nel tempo, forse perché entra in gioco un meccanismo omeostatico delle amine biogene. 

Link: SSRI - Precauzioni d'uso SSRI

Francesco Giubbolini psichiatra e psicoterapeuta

Diagnosi di depressione in Medicina Generale

Tue, 16 Oct 2018 20:25:45 GMT

Una meta-analisi pubblicata su "Lancet" sulla depressione in Medicina Generale

Una meta-analisi pubblicata su Lancet afferma che i medici di Medicina generale (MMG) hanno estrema difficoltà nel diagnosticare la depressione, e anzi in questo campo le diagnosi errate supererebbero quelle corrette.

I ricercatori britannici del Leicester General Hospital coordinati da Alex J. Mitchell hanno infatti analizzato i dati di 41 trial su diagnosi di depressione emesse da MMG con interviste strutturate ai pazienti.

I risultati sono sconfortanti: i MMG in media riuscirebbero a identificare solo metà dei pazienti depressi .

Su 100 pazienti un MMG diagnostica in media 20 casi di depressione: 10 sono diagnosticati correttamente, in 10 la diagnosi è errata; inoltre 10 pazienti dei rimanenti 80 soffrono di depressione che non viene loro diagnosticata.

Nei MMG di zone non metropolitane i falsi positivi sono più del triplo delle diagnosi corrette.

Spiega Mitchell: "I nostri risultati non devono essere interpretati come un attacco ai MMG, quanto piuttosto come la necessità di comprendere i problemi diagnostici che i non specialisti sono costretti ad affrontare . Il modello di visita MG tradizionale evidentemente non è sufficiente per una corretta diagnosi di depressione, quindi suggeriamo di aggiungere più tempo di consultazione per i casi sospetti e una collaborazione con colleghi o un case manager per migliorare la qualità dell’assistenza".

Peter Tyrer, primario del Department of Psychological Medicine dell’Imperial College di Londra commenta: "Se la diagnosi di depressione rappresenta una sfida tutt’altro che semplice per le migliori menti della Psichiatria pretendiamo che un MMG sia attendibile in questo?".

Vai alla pagina del sito sulla DEPRESSIONE

Fonte Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis . The Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

Epidemiologia dei diversi Disturbi dell'Umore

Tue, 16 Oct 2018 20:13:26 GMT

Dati epidemiologici dei disturbi depressivi e bipolari

La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi dell'Umore varia dal 2% al 25%; quella del Disturbo Bipolare è dell' 1-6,5%; quella del Disturbo Depressivo Maggiore negli uomini è del 2,6%-5,5% e, nelle donne, del 6%-11,8%. 

 In merito ai Disturbi Depressivi la loro prevalenza ( 9 - 20%) e' tale da renderli la patologia psichiatrica piu' frequente in assoluto.  

Il Disturbo Depressivo Maggiore è inoltre più frequente tra gli individui separati o divorziati e in quelli affetti da patologie di natura non psichiatrica.

È da considerare comunque che il 10%-15 % dei pazienti diagnosticati inizialmente come affetti da Disturbo Depressivo Maggiore riceve in seguito una diagnosi definitiva di Disturbo Bipolare e che i Disturbi dell'Umore, infine, sono sempre più frequenti e colpiscono soggetti sempre più giovani specie per quanto riguarda il Disturbo Bipolare.  

Nel 10-15% dei casi si verifica la complicanza più grave di tali Disturbi che consiste nel suicidio .

 I tentativi suicidiari sono inoltre 41 volte più frequenti nei pazienti con depressione rispetto a quelli con altre diagnosi.

 Il rischio che i tentativi suicidiari abbiano un esito fatale è maggiore negli uomini che nelle donne, in caso di recente perdita di una persona cara, di celibato o nubilato, nell'età avanzata, nella depressione grave specie con ansia, disperazione e/o sintomi psicotici (con allucinazioni imperative), in caso di pregressi tentativi di suicidio o di casi di suicidio in famiglia, di abuso di sostanze, e di pianificazione del suicidio e disponibilità di mezzi idonei a metterlo in atto (che possono fare apparire il paziente "migliorato" o guarito durante il periodo immediatamente precedente).

  La Depressione ad insorgenza nel postpartum si osserva nel 10% dei casi; negli anziani si presenta in una percentuale di casi variabile dal 2% al 16%; sintomi depressivi sono presenti nel 30% degli adolescenti nei quali è frequente la comorbilità con l'abuso di sostanze e l'associazione con comportamenti antisociali.

  La depressione compromette in misura grave le condizioni generali del paziente e il suo funzionamento lavorativo, familiare e sociale e comporta un aumentato tasso di morbilità e mortalità legato all'aumentato rischio di incidenti, all'abuso di sostanze e allo sviluppo di affezioni somatiche.

Note sull'indirizzo psicodinamico in psichiatria

Tue, 16 Oct 2018 20:05:47 GMT

I fondamenti della psichiatria psicodinamica

Comuni all'indirizzo psicodinamico possono essere considerati i seguenti punti:

presupposto fondamentale e' l'esistenza di una vita mentale inconscia , riconoscibile solo indirettamente attraverso i sintomi, i comportamenti, i pensieri, e le tendenze della cui natura, significato e origine l'in dividuo non è consapevole oppure e' consapevole solo in parte;

di analogo significato il rilievo assunto da quelli che vengono genericamente definiti traumi psichici (in senso lato) e dai corrispondenti conflitti,  nella vita infantile e adulta in quanto fattori psicopatogeni, ed in particolar modo per carenze e vicende affettive incongrue nel rapporto madre-bambino della prima infanzia ;

infine, il carattere fondamentalmente dinamico della vita psichica , nel senso di un continuo  divenire e interagire di forze istintuali, risposte affettivo-emotive correlate agli  eventi della realtà esterna oppure interna.

L'indirizzo psicodinamico si estende allo studio del rapporto medico-paziente che  appare intriso e motivato da fattori inconsci o inavvertiti, interagenti reciprocamente tra paziente e medico nel favorire od ostacolare i comportamenti funzionali, ad esempio,  al miglioramento e alla guarigione, alla comprensione e alla comunicazione interpersonale e all'integrazione tra farmacoterapia e psicoterapia.

Estensioni dell'indirizzo  psicodinamico possono essere considerare diverse possibilità applicative (a loro volta psicoterapiche)  verso il gruppo familiare, verso l'ambiente medico o verso il gruppo curante ( la cosiddetta  psichiatria di collegamento o "liaison-psichiatry" ) e nei confronti della preparazione e formazione dei medici, infermieri, degli assistenti sociali.

È indubbio che l' approccio psicodinamico puo' a buon titolo apparire un aspetto  indispensabile all'attività clinica quotidiana dello psichiatra, dal momento che appare offrire prospettive ed  ipotesi interpretative atte ad approfondire in maniera più adeguata il mondo soggettivo e relazio nale del paziente, soprattutto per quanto concerne le strutture intrapsichiche e le  componenti psicogenetiche del comportamento disturbato dell'uomo.

Tale approccio  - oltre a favorire maggior tolleranza, umanità e disponibilità alla percezione com prensiva della sofferenza psichica - ha contribuito in modo innovatorio a valorizzare la storia individuale e il racconto dettagliato delle vicende personali ed esistenzia li, dalla nascita alla vecchiaia, arricchendo enormemente il significato dell' anamnesi psicopatologica e biografica del paziente, nonché il significato della relazionalità  terapeutica.

Leggi anche: psicoterapia psicodinamica

Michael Balint e le relazioni oggettuali

Tue, 16 Oct 2018 19:55:19 GMT

Sottotitolo del nuovo post

Michael Balint era considerato un membro del gruppo indi pendente dei teorici delle relazioni oggettuali nel Regno  Unito.  

Secondo Balint la pulsione per l'oggetto d'amore primario è alla base di praticamente tutti i fenomeni psicologi ci. Il neonato desidera essere amato totalmente e incondizionatamente e quando una madre non offre un appropriato apporto educativo-affettivo il bambino dedica la sua vita  alla ricerca dell'amore che gli è mancato durante l'infanzia.  

Secondo Balint, il difetto di base è la sensazione di molti pazienti che manca loro qualcosa. Come Ronald Fairbairn e   Donald W. Winnicott , Balint sosteneva che questo deficit  nella struttura interna fosse il risultato di insufficienze materne. Riteneva che. tutte le motivazioni psicologiche derivassero dalla mancanza di un adeguato amore materno.

A differenza di Fairbairn, tuttavia, Balint non abbandonò  del tutto la teoria degli istinti .

Affermò che la libido , per  esempio, cerca sia il piacere sia l'oggetto .

Lavorò inoltre con  pazienti con gravi disturbi e, come Winnicott, ritenne che  certi aspetti del trattamento psicoanalitico si svolgono a un  livello più profondo di quello proprio delle ordinarie spiegazioni interpretative verbali.

Balint, pur accettando che  una certa quota di materiale che coinvolge gli stadi psico -  sessuali dello sviluppo possa essere interpretata dal punto di  vista del conflitto intrapsichico, riteneva che nell'analisi  sono rivissuti alcuni fenomeni preverbali e che la relazione  stessa è decisiva nel trattare questo insieme di esperienze  precoci.

Otto Kernberg e l'organizzazione borderline

Tue, 16 Oct 2018 19:49:35 GMT

Otto Kernberg, l'organizzazione borderline di personalita'

Otto Kernberg è forse il più influente teorico delle relazio ni oggettuali degli Stati Uniti. Influenzato sia da Melanie  Klein sia da Edith Jacobson, la sua teoria è largamente derivata dal lavoro clinico svolto con pazienti affetti da di sturbo borderline di personalità ( leggi ).  

Kernberg dedicò grande attenzione alla scissione  dell'ego e all'elaborazione di configurazioni buone e cattive del sé e degli oggetti.

Pur continuando a usare il modello strutturale, Kern berg riteneva che l'es fosse composto di immagini del sé e  degli oggetti e dall'affettività a essi associata. Gli impulsi  appaiono solo per manifestarsi nel contesto dell'internalizzazione dell'esperienza interpersonale. Le relazioni buone  e cattive con il sé e gli oggetti si associano, rispettivamente, alla libido e all'aggressività.

Le relazioni con gli oggetti  sono non solo gli elementi costitutivi della struttura, ma an che i fondamenti costitutivi degli impulsi. La bontà e la cattiveria delle esperienze relazionali precedono la catessi degli impulsi. In altre parole, gli istinti duali della libido e  dell'aggressività sorgono dagli stati affettivi di amore e odio  diretti verso gli oggetti .

Kernberg propose il termine organizzazione borderline  di personalità per indicare la mancanza di un senso integra to di identità, la debolezza dell'ego , l'assenza di integrazio ne del superego, la fiducia su meccanismi di difesa primitivi  e la tendenza a utilizzare il processo primario di pensiero.

 Suggerì uno specifico tipo di psicoterapia psicoanalitica per i pazienti borderline in cui i meccanismi di transfert vengono precocemente interpretati nel processo.

Leggi anche nel sito la pagina sui Disturbi di Personalità

Teoria dell'Attaccamento: gli Autori

Tue, 16 Oct 2018 08:40:06 GMT

Harry Harlow, John Bowlby e Mary Ainsworth

Harry Harlow studiò l'apprendimento sociale e gli effetti dell'isolamento sociale nelle scimmie, ponendole appena nate a contatto con due surrogati materni - uno formato da fil di ferro con un biberon e l'altro formato da fil di ferro ricoperto di spugna.

Le scimmiette preferivano il surrogato ricoperto di spugna, che offriva più piacere al contatto, al surrogato con il biberon. (Quando erano affamate, le scimmiette afferravano il biberon, ma presto ritornavano al surrogato ricoperto di spugna.)

Le scimmiette cresciute con la mamma di spugna, se spaventate, abbracciavano intensamente la madre surrogato e sembravano confortate dal contatto, mentre le scimmiette della mamma formata solo da fil di ferro non trovavano alcun conforto e sembravano disorganizzate.

Entrambi i gruppi di scimmiette cresciute con un surrogato erano incapaci di adattarsi alla vita in comunità e presentavano un'enorme difficoltà ad apprendere l'accoppiamento.

Le femmine poi, quando coperte, avevano difficoltà ad accudire i loro piccoli; questi atteggiamenti peculiari sono stati attribuiti alla mancanza di cure materne nella prima infanzia.

John Bowlby studiò l'attaccamento dei piccoli alle madri e concluse che la separazione precoce dei piccoli dalla madre ha effetti negativi sulla sfera affettiva e intellettuale del bambino. Inoltre questo autore descrisse il comportamento di attaccamento che si sviluppa durante il primo anno di vita: tale comportamento sarebbe caratterizzato dal mantenimento del contatto fisico tra la madre e il bambino quando questi ha fame, è spaventato o in difficoltà.

Mary Ainsworth ampliò le osservazioni di Bowlby e notò che il rapporto della madre con il figlio durante il periodo dell'attaccamento influenza in misura significativa il comportamento contingente e futuro del neonato.

Inoltre le modalità di attaccamento variano nei singoli bambini: per esempio, alcuni bambini inviano segnali indicatori o piangono meno di altri. Una risposta immediata ai segnali del neonato, come l'abbracciarlo quando piange, ha l'effetto di ridurre la tendenza del bambini a ricorrere al pianto nel corso dei successivi mesi di vita, piuttosto che quello di rinforzare tale comportamento.

Uno stretto contatto fisico con la madre nel momento in cui il bambino invia segnali a lei destinati è associato alla formazione di un sentimento di fiducia in se stesso piuttosto che allo sviluppo di una dipendenza fisica dalla figura materna, durante la crescita del bambino.

Le madri incapaci di adeguata risposta rendono ansiosi i bambini.

La Ainsworth inoltre confermò che il processo di attaccamento è finalizzato allo scopo di ridurre l'ansia .

Ciò che ella definì effetto base sicura consente a un bambino di allontanarsi dalla figura parentale oggetto di attaccamento e di esplorare l'ambiente.

Anche oggetti inanimati, come un orsacchiotto di pezza e una coperta (definiti da Donald Winnicott oggetti transizionali) , fungono da basi di sicurezza, qualcosa che spesso i bambini portano con sé nelle loro esplorazioni del mondo.

Una crescente quantità di letteratura derivata da osservazioni dirette dalle interazioni madre-figlio e da studi longitudinali ha ampliato e rifinito le descrizioni originali di Ainsworth.

La sensibilità e la responsività materna sono i principali determinanti dell' attaccamento sicuro . Tuttavia, quando l'attaccamento è insicuro , il tipo di insicurezza (evitamento, ansia, ambivalenza) è determinato dal temperamento del bambino.

Nel complesso, i maschi hanno una minore probabilità di avere attaccamenti sicuri rispetto alle femmine e sono più vulnerabili alle modificazioni della sensibilità materna.

L'attaccamento del primogenito è ridotto dalla nascita del secondo; ma si riduce molto di più quando il primogenito ha fra 2 e 5 anni di età al momento della nascita del fratello minore, piuttosto che quando il primogenito ha meno di 24 mesi.

Non deve sorprendere che il grado di riduzione è anche modificato dal senso di sicurezza e fiducia e dalla salute mentale della madre .

La teoria dell'Attaccamento e cenni sui Disturbi legati all'attaccamento

Mon, 15 Oct 2018 19:17:04 GMT

L'Attaccamento in psicodinamica

Un sicuro attaccamento tra la madre e il figlio nell'infanzia influenza la capacità delle persone di formare relazioni sane nella vita.

Il processo di attaccamento si realizza in ogni gruppo sociale umano, e può essere definito come il tono emozionale che si forma fra il bambino in corso di sviluppo e chi si occupa di lui ed è caratterizzato dalla continua ricerca da parte del bambino di quella persona, dall'incessante necessità di contatto fisico e dal desiderio di rimanerle vicino.

Fin dal primo mese di vita, pur con qualche variabilità individuale, i neonati cominciano a manifestare un comportamento di attaccamento finalizzato a favorire la vicinanza fisica alle persone alle quali sono legati.   (Leggi anche la pagina del sito sugli Autori della Teoria dell'Attaccamento )

Lo psicoanalista inglese John Bowlby (1907-1990) elaborò una teoria secondo la quale la realizzazione di un normale processo di attaccamento è fondamentale affinché possa compiersi un sano sviluppo.

Secondo Bowlby, l'attaccamento si attua quando vi sia " un caldo, intimo e continuo rapporto con la madre da cui entrambi traggano soddisfazione e gioia ". I neonati tendono ad attaccarsi ad una sola persona, ma sono possibili anche più legami e l'oggetto dell'attaccamento può essere il padre o un suo sostituto.

L'attaccamento è un fenomeno che si compie gradualmente; ingenera il desiderio della vicinanza della persona prediletta, che è considerata più forte, grande e capace di ridurre l'ansia o l'angoscia. L'attaccamento produce un senso di sicurezza nel neonato. E' un processo facilitato dall'interazione tra madre e figlio, ed il tempo complessivo trascorso insieme è un fattore meno importante rispetto all'intensità dell'interazione reciproca.

Segnali indicatori 

Quelli che si definiscono, nell'ambito di tale teoria, "segnali indicatori" sono segni nel neonato che provocano o evocano una risposta comportamentale nella madre.

Il segnale primario è il pianto.

Ci sono tre tipi di pianto: quello indicativo di fame (il più frequente), quello di irritazione o quello di dolore.

Alcune madri sono capaci di distinguerli, ma molte di esse, generalizzando, ritengono che il pianto per fame rappresenti dolore, frustrazione o irritazione.

Altri segnali indicatori che consolidano il processo di attaccamento sono il sorriso, il gorgoglio, gli sguardi. Il suono di una voce umana adulta può evocare tali segnali indicatori.  

Le fasi dell'attaccamento

Nella prima fase , talora definita stadio del pre-attaccamento (dall'epoca della nascita sino a 8 o 12 settimane), il bambino si rivolge alla madre, la segue con lo sguardo, si volta in direzione della voce materna e si muove ritmicamente al suono di quella.

Nella seconda fase , talora definita di attaccamento in formazione (da 8 o 12 settimane e sino a 6 mesi di vita), il neonato sviluppa un attaccamento nei confronti di una o più persone dell'ambiente.

Nella terza fase, talora definita di attaccamento compiuto (da 6 mesi a 2 anni d'età), il bambino piange e manifesta altri segni di disagio, malessere, sofferenza quando venga separato da chi lo accudisce o dalla madre; in alcuni bambini questo comportamento può svilupparsi precocemente, già sin dal terzo mese di vita.

Al ritorno della madre, il bambino cessa di piangere e l'abbraccia, come se volesse essere ancora più certo del suo ritorno. Talora, la semplice vista della madre dopo una separazione è sufficiente perché il bambino cessi di piangere.

Nella quarta fase (oltre i 24 mesi d'età), la figura materna è percepita come indipendente e si stabilisce un rapporto più complesso tra madre e figlio.  

Separazione  

La separazione dalla figura di attaccamento può produrre o meno un'intensa ansia, in funzione del grado di sviluppo raggiunto dal bambino e della fase dell'attaccamento in atto. 

L' ansia di separazione è una forma di ansia reattiva, espressa come un pianto continuo o irritabilità che insorge in un bambino che vive isolato o separato dalla propria madre o da colui che lo accudisce.

Il fenomeno ha massima incidenza nell'età compresa tra 10 e 18 mesi e scompare generalmente verso il termine del terzo anno.

Qualcosa di analogo, l' ansia per l'estraneo , può manifestarsi un po' più precocemente (intorno agli 8 mesi di età). Si tratta di un sentimento di ansia reattiva evocata dalla presenza di una persona diversa da colui che si occupa del bambino.  

La teoria dell'ansia secondo Bowlby sostiene che il sentimento di disagio provato dal bambino durante una separazione è percepito e interiorizzato come ansia ed è il paradigma del sentimento d'ansia.

Qualunque stimolo provochi allarme e incuta timore nel bambino evoca segnali indicatori (p.es., il pianto) che inducono la madre a reagire con un comportamento reattivo di protezione nei confronti del bambino, abbracciandolo e rassicurandolo.

La capacità della madre di alleviare l'ansia o la paura del bambino ha un valore fondamentale nell'accrescere l'attaccamento nel neonato.

Il bambino prova un senso di sicurezza, l'opposto dell'ansia, quando la madre gli è vicina e pertanto non avverte paura.

Quando la madre non è disponibile perché fisicamente assente o per problemi di natura mentale, il bambino sviluppa ansia.

In accordo con la teoria di Bowlby, i comportamenti di attaccamento persistono durante l'intera esistenza .

Studi clinici hanno riportato il comportamento di attaccamento nell'infanzia avanzata, nell'adolescenza e nell'età adulta.

Studenti per la prima volta lontani da casa stabiliscono soddisfacenti adattamenti sociali, se i primi attaccamenti con coloro che si occupavano di loro erano saldi.

La scarsa autostima, la povertà delle relazioni sociali e la vulnerabilità emotiva allo stress sono caratteristiche associate al mancato compimento di validi processi di attaccamento durante il primo anno di vita.  

Gli esseri umani mantengono comunque l'attaccamento nei riguardi dei propri genitori, indipendentemente dal fatto che il processo precoce si sia realizzato in modo ottimale.

Nelle diverse età della vita, l'attaccamento si può manifestare nei riguardi di molte altre persone soprattutto quando l'attaccamento al genitore sia stato labile o inadeguato. Tali figure di attaccamento svolgono un ruolo parentale e possono essere guida o persino terapeutici per il soggetto.

Grazie al sentimento di fiducia che sanno ispirare, queste figure offrono una base di sicurezza da cui la persona trae fiducia in se stessa e nella propria capacità di affrontare il mondo esterno.

In tal modo, le nuove figure che divengono oggetto di attaccamento favoriscono esperienze emozionali correttive . 

I legami affettivi che si instaurano più tardivamente tra i bambini e le persone diverse dai loro genitori mantengono i caratteri propri del processo di attaccamento. La condivisione di esperienze è importante in un'ampia varietà di legami di attaccamento, come, ad esempio, quelli che si stabiliscono fra fratelli, amici, parenti e coniugi.

Ciò che rende unico il legame di attaccamento in età adulta è il fatto che fornisce la sensazione di essere in grado di dare qualcosa .

L'assenza di una figura di attaccamento crea isolamento o ansia .

Le relazioni affettive costituiscono dunque un elemento di fondamentale importanza al fine del mantenimento di una stabilità emozionale durante l'intera esistenza.

  Perdita degli attaccamenti  

Le reazioni di una persona alla morte di un genitore o del coniuge dipendono dalla natura dell'attaccamento pregresso e presente nei riguardi della figura perduta.

Qualora manchi un'evidente reazione di lutto, la causa può essere rappresentata da un vero e proprio rifiuto dell'accaduto e dall'assenza di intimità del rapporto.

È addirittura possibile che venga coscientemente elaborata una raffigurazione idealizzata della figura del defunto.

Le persone che non mostrano reazioni di lutto tentano di presentare se stesse come personalità indipendenti, per le quali legami e attaccamento hanno scarso valore. 

Talvolta, tuttavia, l'interruzione dei rapporti di attaccamento può essere traumatica.

La morte di un genitore o del coniuge può precipitare un disturbo depressivo o persino indurre al suicidio alcune persone.

Analogamente, la morte del coniuge aumenta la probabilità che il coniuge sopravvissuto manifesti turbe fisiche o mentali nel corso dell'anno successivo alla perdita subita.

Spesso lo sviluppo di una sindrome depressiva o di altri stati disforici è associato a un rifiuto da parte di una persona significativa per la vita di un soggetto.  

DISTURBI DELL'ATTACCAMENTO

I disturbi dell'attaccamento sono caratterizzati da una patologia biopsicosociale che deriva dalla deprivazione della figura materna , dall'assenza di cure parentali e di interazione con la madre o chi ha il compito di accudire il neonato.

Le sindromi nelle quali si presenta il disturbo d'ansia di separazione, il disturbo evitante di personalità, i comportamenti delinquenziali, i problemi scolastici e l'intelligenza a un livello borderline sono stati attribuiti a esperienze negative di attaccamento.

Quando le prestazioni materne risultino insufficienti, a causa di una malattia mentale della stessa madre, di una prolungata istituzionalizzazione del bambino, o della perdita dell'oggetto primario di attaccamento, il bambino riporta un danno emotivo.

Originariamente Bowlby sostenne che questo tipo di danno è permanente e immodificabile; tuttavia, successivamente egli rivide le proprie teorie, riconoscendo l'importanza del periodo in cui si è verificato l'evento di separazione, il tipo e l'entità della separazione, nonché il livello di sicurezza soggettiva raggiunto dal bambino prima della separazione (e, aggiungeremmo, l'occasione di ricostruire legami affettivi significativi in qualunque periodo della vita ).

Le applicazioni della teoria dell'attaccamento in psicoterapia sono numerose .

Se un paziente si dimostra capace di legarsi a un terapista, si osserva un effetto a tipo base sicura.

Il paziente può quindi essere in grado di affrontare rischi, dissimulare i sentimenti d'ansia ed esibire nuovi modelli di comportamento che altrimenti non sarebbero stati possibili.

I pazienti i cui disturbi sono riferibili alla mancata creazione di uno specifico rapporto di attaccamento nella prima infanzia, possono stabilirlo nel periodo iniziale della psicoterapia, con benefici effetti.

I pazienti la cui patologia origina da esagerati attaccamenti in età precoce possono tentare di riprodurre quei rapporti abnormi nell'ambito della psicoterapia.

Il compito del medico consiste nel rendere il paziente capace di riconoscere in quale modo quelle esperienze precoci abbiano interferito con la sua capacità di raggiungere l'indipendenza personale.

Individuo, Gruppo, Società

Mon, 15 Oct 2018 13:00:54 GMT

"Una prospettiva psicodinamica", presentazione della Associazione 'Lachesi'

Il concetto di 'individuo' è fondamentale in una cultura come la nostra, che si rappresenta - anche se non sempre è - come una civiltà che riconosce il valore dell'individuo - persona.
Il concetto di 'soggetto', e di 'relazione soggetto - oggetto'' - o meglio - di 'relazione tra soggetti', è tema chiave della nostra cultura e della nostra filosofia.

Il soggetto si configura progressivamente, nel corso della storia, come individuo la cui caratteristica fondamentale è quella dell'autonomia, fulcro del sistema socio culturale.
E' altresì ovvio che tale idea di autonomia si applica e si definisce nel contesto delle relazioni tra individui soggetti e non in assenza di queste.

L'identità quindi è espressione di autonomia e - contemporaneamente - di relazioni.

E' questa la base dalla quale partiamo per affrontare un qualche abbozzo di discorso che interessa e riguarda l'individuo e il gruppo e, successivamente, la società (da un punto di vista psicodinamico).

La pratica della psicoterapia, oltre ad implicare teorie scientifiche, è e può essere ance pratica sociale in grado di produrre non solo effetti personali ma anche collettivi diffusi e degni di interesse.
In tal senso possiamo parlare della liceità della de-medicalizzazione in ambito psichiatrico e psicoterapico: non solo teoria scientifica e/o prassi medica ma anche occasione di ricerca e riflessione nell'ambito dei rapporti interpersonali e sociali.
Rapporti interpersonali da intendersi come caratterizzati da capacità di scambio, di separazione, di trasformazione, i quali possono consentire ed esprimere il processo di integrazione personale, ovvero l'uso del passato nel presente e l'orientamento verso il futuro. Ritorno tra breve su questo punto, relativo all'uso - se così si può dire - del passato nel presente ed alla questione dell'orientamento verso il futuro, spiegandone il significato, perchè mi pare di particolare rilievo ai fini del mio discorso; ed un sogno, di cui riferirò - mi pare possa illustrare in maniera quanto mai appropriata ciò che intendo - con questo mio discorso - sostenere.

Ma intanto qualche precisazione a proposito di quelli che si possono considerare e definire come gli obiettivi della psicoterapia, nell'ottica dell'integrazione del sé, ma anche delle dinamiche di gruppo e dell'idea di integrazione sociale.

Possiamo definirli come segue:
1) Una profonda conoscenza di sé, al fine di evidenziare aspetti problematici ed aree disfunzionali, che consenta la progressiva acquisizione di insight (consapevolezza).
2) Il superamento stabile di tali dinamiche disfunzionali, anche qualora risultino inizialmente ego-sintoniche.
3) L'aumento delle capacità individuali di assumersi responsabilità, critica, autonomia e competenza sociale, al fine di ottenere un valido e sano adattamento alla parte sana della realtà nella quale si vive ed un altrettanto chiaro e netto rifiuto di quelle dinamiche (siano esse personali, relazionali o sociali) magari normali ma non per questo obbligatoriamente sane.
In sintesi quindi obiettivo della psicoterapia è quello di un cambiamento funzionale che aumenti le capacità di integrazione relazionale e sociale ed una sempre più ampia capacità di adattamento unite però alla capacità di distinguere in modo chiaro ciò che nell'usuale vivere sociale riconduce alla possibilità che esista una norma non necessariamente sana ed alla conseguente necessità e capacità di opporsi validamente ad essa.

Nel procedere di una psicoterapia il primo passo è quello di cercare di rendere l'individuo in grado di sviluppare empatia ed integrazione, anzitutto in relazione al proprio passato, quindi in generale nei confronti di sé medesimo, consentendo - tale processo - il consolidamento di quello che si definisce il 'nucleo affettivo del sé', il quale consolidamento conduca poi allo sviluppo del senso di reciprocità e quello di un valido senso del 'noi'.

Intendo con 'empatia' una disposizione emotiva ed un interesse benevolo anzitutto nei confronti di tutto ciò che è il 'sé', e successivamente di ciò che va oltre il sé e che si accompagna quindi alla disponibilità nei confronti dell'esplorazione e della crescita. Ovvero, in altri termini: una sorta di benevolenza da sperimentare nei confronti di noi medesimi, e di tolleranza rispetto alla consapevolezza dei nostri limiti, i quali dovrebbero essere vissuti come spunto da cui partire per una ricerca personale e non come limite invalicabile contro cui tale ricerca si infrange.

Intendo poi con il termine ' integrazione' l'occasione di realizzare un "affrancamento dalla dolorosa ripetizione di processi distruttivi ed auto-distruttivi del passato" (Emde), che conduce ad un processo di integrazione tra presente e passato consentendo così di acquisire senso di integrità personale e relazionale e senso di continuità, il quale a sua volta prelude allo sviluppo del senso del noi, del futuro, ed all'occasione di nuove e diverse modalità di relazione oggettuale.

Psicopatologia è la perdita o il mancato raggiungimento di tale condizione di integrazione personale, di tale empatia, e di tale sentimento (o capacità) di condivisione e compito della psicoterapia è quello di consentire tale recupero.

Una breve digressione ed una breve notazione a proposito di quanto detto sin qui, relativamente al discorso inerente l'obiettivo della psicoterapia.
Riguardo la necessità di porre attenzione, prima di ogni altra questione, alla figura dello psicoterapeuta.

L'operato del terapeuta non può essere valido se il terapeuta stesso presenta scissioni, negazioni, proiezioni.
Chi teorizza o propone in merito alla sanità mentale non può praticare rapporti interpersonali distorti o disfunzionali (Lalli), e non può operare scisso rispetto al contesto sociale nel quale vive, pena la più totale inconsistenza di ciò che propone.
Si inizia dunque dall'individuo, e si finisce nella società, ma il primo individuo di cui è necessario occuparsi è il terapeuta stesso.
Per il quale deve esistere coerente corrispondenza tra vita privata, professionale e - per l'appunto - sociale, o pubblica.

Lalli riferisce a proposito delle motivazioni di chi intraprende il mestiere di psicoterapeuta, ed elenca motivazioni valide oppure incompatibili; ed è curioso notare come le motivazioni del futuro terapeuta coincidano con quelle medesime motivazioni che possono consentire, in ambito generale, di definire una relazione come sana piuttosto che come malata.

Sono motivazioni valide:
la curiosità e l'interesse per gli altri;
la capacità di ascolto;
l'empatia e la comprensione;
l'introspezione e l'intuito emotivo;
la tolleranza.

Sono motivazioni incompatibili:
il bisogno di potere e di dominio;
la necessità narcisistica di essere amati e riconosciuti;
la presenza di nuclei scissi e perversi;
la tendenza all'isolamento sociale.

Quindi adesso il sogno, di cui poc'anzi parlavo, ma lo precede una citazione, di Mauro Mancia:

"... Esiste un tempo lontano
fuori del ricordo,
muto e non databile,
di cui non parlano narrazioni
né manuali di storia,
un tempo perduto
che a volte
il sogno
riesce a ritrovare."
Mauro Mancia, Il sogno e la sua storia

Perchè si realizzi quella integrazione di cui prima accennavo, è necessario recuperare ed integrare il proprio passato, ed il sogno fornisce tale occasione.

Il sogno:

"A casa mia, ho organizzato una piccola festa e sono arrivate solo persone che  nella vita non vedo da tanto tempo (vecchi compagni di scuola, bambini con cui giocavo e  di cui da tanto tempo non ho notizie ... ). Il fatto di non avere intorno nessuno dei miei amici di oggi non  mi stupisce; sono contenta di rivedere le persone che ci sono... "

"Ad un tratto mi accorgo che da fuori arriva uno strano rumore, come di vento che soffia  durante una tempesta.
Sono spaventata ma decido comunque di andare a veder cosa sta  succedendo. Apro la porta e mi accorgo che fuori ha nevicato. La strada è tutta bianca; c' è  una luce bellissima e la neve che nessuno ha ancora calpestato mi dà una sensazione di pace e  tranquillità...
Mi sento una sciocca per aver pensato subito al peggio senza aver considerato che nella vita,  a volte, succedono anche delle cose belle mentre rientro nella stanza dove si sta ancora  svolgendo la festa. "

"Al centro vedo un grande contenitore pieno fino all' orlo di piccole buste.  So che ogni busta contiene un regalo per me da parte di una persona sconosciuta. Mi avvicino  felice sapendo che quelli sono i regali che mi hanno fatto tutte le persone che devo ancora  incontrare nella mia vita, come un piccolo anticipo dei regali che mi faranno quando ci  conosceremo e sapendo che allora potrò contraccambiare."

Passato, presente e futuro si fondono nel sogno; "sono contenta di rivedere le persone che ci sono" significa sono contenta di ritrovare le persone che ero, tutte le donne che sono stata.

L'immagine, bellissima, della neve che nessuno ha ancora calpestato riporta a quell'integrità, finalmente ricostituitasi, che prelude al futuro, all'occasione cioé di nuove e diverse modalità di relazione oggettuale.

"Le persone che devo ancora incontrre nella mia vita" significa la donna che potrò un giorno diventare; "sapendo che allora potrò contraccambiare" sta a significare: nel momento in cui riuscirò davvero a realizzare tale condizione di diversità.

Quella condizione di integrità, quella diversità che nel sogno si evidenzia, e che si rende quindi in qualche misura possibile, quella condizione di sanità, apertura al mondo e vitalità che il sogno consente di intuire - e contemporaneamente esprime - serve ad essere impiegata per costruire, nei gruppi, relazioni, nuove, diverse e sane.
Altrimenti non serve a nulla.
Lavoro sprecato.
Occasione perduta.

Ma, dice Nietzche nel 1885, in 'Al di là del bene e del male', che " la follia è molto rara negli individui, ma nei gruppi, nei partiti, nei popoli, nelle epoche, è la regola".

La psichiatria e la psicoterapia sin dalle origini e per un lungo periodo si sono interessate quasi esclusivamente della patologia di singoli individui, ed hanno fortemente trascurato invece l'importanza delle dinamiche di gruppo, limitandosi il più delle volte a studiarle nell'ambito dei piccoli gruppi, come ad esempio quelli familiari, ed anche delegando lo studio di fenomeni più ampi, e quanto mai importanti, alla sociologia oppure alla psicologia sociale.
Psichiatria e psicoterapia possono tuttavia fornire, specie in una prospettiva dinamico - culturale, risposte importanti, occasioni significative di comprensione in merito a situazioni ed ambiti di valenza storica e sociale di rilievo e possono contribuire efficacemente non solo alla comprensione, ma anche alla definizione del contesto sociale nel quale si vive, contribuendo a migliorarlo.

Ed anche il rapporto tra individuo e gruppo può essere funzionale o disfunzionale.
Perchè un gruppo sia funzionale è necessario che venga rispettato l'equilibrio che consente, sia all'individuo che al gruppo, di svilupparsi ed evolvere. Il gruppo, inoltre, è funzionale nel momento in cui propone validi e realistici valori che permettano - a loro volta - lo strutturarsi e l'evolvere dell'io di ciascun appartenente al gruppo. Al contrario, qualora il gruppo sia finalizzato a controllare, sottomettere o sfruttare l'individuo - in una parola a negarlo od annichilirlo - allora si viene a definire quello squilibrio tra individuo e gruppo che definisce il gruppo stesso (oppure il contesto sociale nel quale tale dinamica si esprime) come disfunzionale.

Nei gruppi, non solo i gruppi di terapia - naturalmete - ma nei gruppi in genere, dinamiche disfunzionali sono da intendersi soprattutto due: quella che possiamo definire dinamica di ìdentificazione, e quella che possiamo invece definire come dinamica di intolleranza.

L'identificazione: Lalli ne descrive due. La prima è quella che definisce mimetica, o adesiva: e che corrisponde, quasi grottescamente, al ripetere, rifare le cose esteriori, ed anche quelle banali, dell'altro. Questa condizione di identificazione somiglia, per certi versi, ai gravi sintomi psichiatrici dell'ecoprassia e dell'ecolalia, tipici della catatonia. La seconda consiste in quella forma di identificazione che è quel processo in virtù del quale l'altro, o parti dell'altro, vengono introiettate e vanno a costituire quello che viene comunemente definito come il 'falso sé'. Questa seconda forma di identificazione non va obbligatoriamente intesa (anche se può esserlo) come caratteristica della patologia, clinica o subclinica che sia, ma come istanza tendente spesso a permeare sino talvolta persino a caratterizzare la normalità sociale.

Dinamica altrettanto disfunzionale, speculare in fondo rispetto alla precedente, è quella dell'intolleranza, verso tutti coloro che non sono come noi, che non si riconoscono nei nostri valori o nei nostri gruppi, quelli insomma che la pensano diversamente rispetto a come la pensiamo noi: dinamica disfunzionale e - sempre - violenta.

Nei gruppi - anche qui - non quelli terapeutici -, ma nei gruppi in generale, dinamica funzionale tra esseri umani è invece quella improntata al desiderio: desiderio - fondamentalmente - di conoscenza, di ricerca, di autonomia, desiderio che deve essere soddisfatto perchè base di ogni valida relazione, oltrechè - naturalmente - di ogni valida terapia.
La realtà dei rapporti interumani dovrebbe fondarsi sull'interesse per l'altro e sulla ricerca della libertà, propria ed altrui; libertà che non sia figlia dell'indifferenza, del disinteresse, né dell'opportunismo, non vacua parola ma espressione vera della relazione e di un genuino investimento affettivo.
E su quella condizione di autonomia che deve permettere, e consentire, ciò che i più sembrano non saper o poter fare: ovvero dissentire, rifutare, quando ciò si renda necessario.
Mantenere cioè libertà di pensiero e di giudizio, lealtà nei confronti di tutti coloro con i quali si entra in relazione ed onestà intellettuale nei confronti di noi stessi. Lealtà e libertà che consentano altresì di non rinnegare alcunchè di ciò che appartiene al nostro passato, ma anche di poter non accettare - rifiutare - ciò che non condividiamo nel presente, in noi così come al di fuori di noi, in coloro con i quali entriamo in relazione e nei confronti del contesto sociale in cui viviamo.
Ma sempre nel rispetto e nel riconoscimento della liceità che può esistere nella altrui condizione di diversità, linfa vitale della conoscenza umana.

E dunque vorre iriportare il mio discorso all'idea della diversità.

Si può e si deve cogliere e rendere evidente la patologia, sinanco a rifiutarla, ma è sempre necessario distinguere tra patologia e diversità, e rispettare quest'ultima.
La diversità - ed il rispetto della diversità - dovrebbe essere uno dei valori fondamentali della nostra epoca.
La diversità è cultura, scambio, crescita, e dovrebbe far parte della storia diogni uomo, così come dovrebbe far parte della storia di ogni società che voglia dirsi civile.

Viviamo però in una epoca nella quale si oscilla tra intolleranza ed identificazione, nella quale sovente - direi di norma - la diversità appare come pericolo, minaccia, come una barriera che noi stessi frapponiamo tra noi e gli altri, tra il nostro presente ed il nostro futuro.

E' di certo quanto mai rassicurante, ma spesso assolutamete patologico, volersi confrontare soltanto con ciò che già conosciamo, e con ciò che riconosciamo come familiare.

Ma sia nell'ottica dello sviluppo individuale, sia nella prospettiva delle relazioni, entrare in rapporto con l'altro significa entrare in contatto con un'altra identità, con qualcuno e qualcosa che è diverso da noi, e da ciò che nel presente siamo.
Spesso tuttavia, sia a livello personale che relazionale o sociale, si tende ad annullare tale diversità, avendone timore, si accetta con maggiore facilità l'occasione di creare universi omologati, nel tentativo di costruire equilibri perenni, in realtà impossibili da realizzare, comunità di simili dove la caratteristica individuale si perde, dove ci si può soltanto identificare con il gruppo (e che l'occasione di tale identificazione riporti ad una religione, una fede, oppure ad una teora scientifica fa davvero poca differenza) e dove la pluralità dei soggetti non viene rispettata.

Così l'idea di diversità non è più riferita a ciascun soggetto, in quanto differente dall'altro, o ad una prospettiva futura, ma solo ad alcuni - che diventano così i diversi - rispetto all'omologazione dei gruppi.

Il diverso viene ad incarnare l'occasione del pregiudizio, motore malsano che muove azioni ed idee di molti, che condiziona le nostre relazioni sociali, che ostacola opportunità di incontro, esplorazione e scoperta che sono fondamenta del rapporto con l'altro da sé.

Diversi allora, e quindi eclusi, ai margini della società, restano ad essere, in epoche e culture diverse, da sempre i matti, ma ogni epoca ed ogni cultura prevede la propria 'norma' ed i propri esclusi, gli 'anormali'.

Dicevamo poc'anzi che la psichiatria e la psicoterapia non sono solo prassi mediche, ma anche occasioni di 'pratica' sociale.
E la psichiatria ha contibuito - in negativo - a dfinire l'idea della diversità come sinonimo, equivalente, di patologia.
Non che non possa essere vero; solo, non è obbligatoriamente così.
Non solo: ma non è neppure stata in grado di opporsi - ed anzi si è fatta sovente strumento - di barbarie e discriminazioni.
Molti sarebbero gli esempi: molti studi hanno inequivocabilmente dimostrato, ad esempio nel caso della germania nazista, il coinvolgimento della psichiatria nella sperimentazione dei dispositivi di sterminio messi poi in pratica, su larga scala, delregime nazista: l'asilo psichiatrico, in tale prospettiva, si è configurato come terreno di preparazione del genocidio. Ma vorrei citare un altro esempio, che mi colpisce particolarmente: durante il regime di Vichy, in Francia, alla fine degli anni '30, venne praticato nei manicomi una sorta di 'sterminio dolce' (il termine è mutuato da Lafont, storico francese autore del saggio 'Lo sterminio dolce'), imputabile all'inerzia " del corpo medico e psichiatrico che non ha avuto solo un ruolo passivo e rassegnato, ma una parte attiva, non fosse altro che in virtù della sua astensione". Astensione attiva come espressione più evidente di istinto di morte allo 'stato puro', se così si può dire.

Michel Foucault, nel 1975 in un memorabile - si dice - corso tenuto al College de France dal titolo "Gli Anormali" (poi divenuto un libro, edito in Italia da Feltrinelli) si domandava, in maniera quanto mai semplice, ed esplicita: come mai la psichiatria ha potuto funzionare così bene e così spontanemanete sotto il fascismo e sotto il nazismo?

E questa, per l'appunto, è la domanda.

Domanda che anche successivamente, ed anche oggi, molti si sono posti e si pongono, in vario modo ed a proposito di moltelici questioni; com'è che - nonostante cent'anni di psicoanalisi (Hillman) - il mondo va sempre peggio?

Per cercare di fornire una pur parziale risposta possiamo notare come, in fin dei conti, quella che oggi si definisce psicoterapia è pur sempre una disciplina che si è formata, per l'appunto, poco più di cent'anni fa, tempo assolutamente breve ed insufficiente se confrontato con quello di altre branche del sapere, quali ad esempio la medicina. Quindi disciplina giovane, che ancora inevitabilmente presenta gravi contraddizioni e limiti, i quali tuttavia possono e devono essere affrontati e superati.

Di qui deriva la necessità che la psicoterapia rispetti regole fondamentali dal punto di vista medico e terapeutico:
1) intanto, il riferimento a teorie empiriche su cui fondare una prassi terapeutica;
2) il coerente e corretto svolgimento di tale prassi;
3) il progressivo tentativo di individuare metodiche che possano consentire la validazione della terapia stessa.
Anche se, naturalmente, è necessario partire dal presupposto che si debba rinunciare ad "impossibili dimostrazioni di scientificità utilizzando metodiche di tipo neturalistico" (Lalli).

Ma c'è forse un altro motivo, ancora più importante, che è necessario considerare con attenzione.
Prospettiva forse ancora troppo poco condivisa e, quindi, da rimarcare e sottolineare ogni volta.

Quella inerente il fatto che fondamentale sarebbe l'educazone, la prevenzione, il tentativo di agire non solo e non tanto nei confronti di singoli individui, di gruppi terapeutici, o di ristrette comunità, ma nei confronti del contesto sociale stesso che sovente appare fortemente bisognoso di cure - pur non essendone, pare - consapevole.

E dal punto di vista del contesto sociale nel quale tale prassi terapeutica si esprime, bisognerebbe anzitutto considerare che l'essere umano non è solo biologia e che la psicoterapia non è, se non solo marginalmente, una tecnica.
Che la condizione di sofferenza mentale non è destino ineludibile ed ineluttabile, ma una storia che si sviluppa e che può svolgersi in tanti modi diversi, nel condividere con altri in ambienti fisici, relazionali e sociali che possiamo e dovremmo contribuire a rendere diversi.
Che tale disagio può di sicuro essere in qualche misura ricondotto alla biologia, ma di certo anche dalle esperienze che hanno caratterizzato e caratterizzano la nostra vita e dall'ambiente nel quale la nostra vita scorre, e del quale possiamo e dobbiamo entrare a far parte.
Questo è poi il motivo per cui lo psichiatra non può porsi soltanto come positivista, o riduzionista, che riduce e riconduce il dolore, ma direi la stessa condizione umana (poichè tale condizione è sempre inevitabilmente imperfetta) ad una anomalia del cervello.
Questo è anche il motivo per cui lo psichiatra risponde - e deve rispondere - certamente con la propria conoscenza, ma soprattutto con la propria dimensione di umanità, e con la propria visione del mondo, auspicabilmente sana.
E con un esempio, che è quello riconoscibile nella relazione terapeutica, che riconduce in fondo a come ci si dovrebbe porre, in generale, nelle relazioni tra esseri umani.

Alla fine cito Andreoli, da cui ho ampiamente attinto: "La terapia è prima di tutto esperienza di una relazione che si fa essenziale ed umana".

Tenendo dunque infine costantemente presente che si ha un dovere, non solo nei confronti di coloro che a noi come terapeuti si rivolgono, ma nei confronti del contesto sociale nel quale la nostra conoscnza e la nostra prassi si esprimono.

Ho cercato di tracciare, brevemente e parzialmente, un continuum tra individuo, gruppi e società in un'ottica psicodinamica.

Le due diverse immagini del rapporto che può esistere tra psichiatria e società riconducono a due estremi:
Il primo riconducibile all'iconografia cassica, quella del medico ed alienista francese Philippe Pinel, direttore del manicomio Bicetre di Parigi, che scioglieva un gigantesco e pericoloso marinaio, completamente matto, dalle catene di contenzione, abbracciandolo - e mostrando così anche un ivindiabile coraggio -; il secondo riconducibile alla più recente immagine delle camere a gas naziste che, come recitava la propaganda scientifica dell'epoca, "liberano i pazzi dal peso di una vita di sofferenze incurabili".
Evidente involuzione:a partire da una condizione iniziale nella quale la psichiatria si poneva come espressione di istanze di libertà e di affetti.

Lascio a voi decidere - e capisco che non avete molta scelta - in quale delle due immagini sia davvero riconoscibile non solo la conoscenza, l'affettività e l'umanità. Ma anche la scienza.

Nella nostra prospettiva, oggi, la psichiatria e la psicoterapia finiscono per essere uno degli indicatori dello stato di civiltà e di salute di una nazione, pochè misurano, ed esprimono, la capacità di un popolo di accettare - o meno - quel che ho cercato in precedenza di definire come 'diversità'; ma che potremmo forse ancor meglio definire come la condizione essenziale, sempre imperfetta, spesso dolente, di ciascun essere umano.

Francesco Giubbolini, Siena

I Disturbi del Controllo degli Impulsi (Discontrollo)

Mon, 15 Oct 2018 08:52:22 GMT

Disturbo del controllo degli impulsi - Generalità su : Disturbo esplosivo, gioco d'azzardo, cleptomania

Il DSM elenca sei categorie di disturbi del controllo degli impulsi non altrove classificati:

il disturbo esplosivo intermittente,

la cleptomania,

la piromania,

il gioco d'azzardo patologico,

la tricotillomania

e il disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti specificato .

Attualmente viene compreso nel novero di tali disturbi anche il BINGE EATING DISORDER (vedi)

Il Disturbo Esplosivo intermittente deve essere differenziato da altre forme di comportamento aggressivo, legate ad esempio dall'intossicazione da sostanze, o da cambiamenti di personalità dovuti a condizioni mediche generali.

La Piromania deve essere differenziata da altre condizioni non mediche, quali profitto economico e vendette, dal Disturbo Antisociale di Personalità o da condizioni di tipo francamente psicotiche che prevedono compromissione del giudizio, quali ad esempio la schizofreniao un episodio maniacale.

Il Gioco d'Azzardo Patologico deve invece essere differenziato dal gioco d'azzardo professionale, sociale, o dal riscontro di un episodio maniacale.

La Tricotillomania è da differenziare da una condizione medica generale che spieghi la perdita di capelli, dal Disturbo da Movimenti Stereotipati (che comprende altri e diversi comportamenti ripetitivi), ma soprattutto dalla presenza di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Secondo la definizione del DSM, i pazienti con disturbi del controllo degli impulsi hanno in comune alcune caratteristiche.

Non riescono a resistere all'impulso o alla tentazione di eseguire una certa azione che è pericolosa per se stessi o gli altri. Possono o non possono consciamente resistere all'impulso e possono o non possono pianificare l'atto.

Prima di commettere l'atto, avvertono un aumentato senso di tensione o arousal.

Successivamente, avvertono piacere, gratificazione o rilassamento, ma possono o meno avvertire rincrescimento, autoriprovazione o senso di colpa genuini.

L'atto è ego-sintonico, nel senso che è consono con i desideri consci immediati del paziente.

 EZIOLOGIA

 Le cause dei disturbi degli impulsi sono ignote, ma sembra che vi sia un'interazione di fattori psicodinamici, biologici e psicosociali. I disturbi potrebbero avere meccanismi neurobiologici sottostanti comuni.

 PSICODINAMICA

 Un impulso è una disposizione ad agire in modo da ridurre una tensione accresciuta causata dall'accumulo di spinte istintuali o dalla diminuzione delle difese dell'ego nei confronti di tali spinte.

I disturbi degli impulsi hanno in comune un tentativo di evitare l'esperienza di sintomi disabilitanti o di un'affettività dolorosa tentando di agire sull'ambiente.

Nel suo lavoro sulla delinquenza giovanile, August Aichhorn riteneva che il comportamento impulsivo fosse correlato a un superego e a strutture dell'ego deboli associati a un trauma psichico, presente sin dall'età infantile, dovuto a deprivazione.

 Otto Fenichel collegava il comportamento impulsivo a tentativi di controllare l'ansia, la colpa, la depressione e altri sentimenti dolorosi per mezzo dell'azione. Riteneva che tali azioni fossero una difesa nei confronti di un pericolo interno e che producessero una gratificazione aggressiva o sessuale distorta. A un osservatore esterno, i comportamenti impulsivi possono apparire come bramosi e indiscreti, ma possono in realtà essere strettamente correlati alla ricerca di sollievo dal dolore.

 Heinz Kohut riteneva che molte forme di problemi del controllo degli impulsi - come il gioco d'azzardo patologico, la cleptomania e alcuni comportamenti di tipo parafiliaco - fossero correlate a un incompleto senso del sé. Osservava che, se non ricevono quelle risposte di conferma che cercano nelle relazioni significative nella loro vita, i pazienti possono presentare un frammentazione del sé. Come modo per affrontare questa frammentazione e riottenere un senso di completezza e coesione nel sé, questi pazienti possono eseguire un comportamento impulsivo che agli altri appare autodistruttivo.

La formulazione di Kohut ha qualche analogia con quella di Donald Winnicott , secondo il quale il comportamento impulsivo o deviante è il modo attraverso il quale un bambino spera di ricostituire una relazione primitiva con la madre. Winnicott vedeva tale comportamento come fiducioso, nel senso che il bambino sta ancora cercando l'affermazione e l'amore della madre, piuttosto che arrendersi e rinunciare a essi.

Diversi terapisti hanno messo in rilievo la fissazione del paziente allo stadio orale dello sviluppo.

Il paziente tenta di controllare l'ansia, il senso di colpa, la depressione e le altre sensazioni dolorose per mezzo dell'azione, ma tali azioni dirette a ottenere sollievo raramente hanno successo, anche solo temporaneamente.

La follia del dubbio, malattia o monomania del dubbio (Folie du doute)

Mon, 15 Oct 2018 07:37:33 GMT

Folie du doute, oggi rubricata tra i disturbi a sfondo ossessivo-compulsivo

Il 'dubbio' è quella condizione di incertezza che rende momentaneamente impossibile qualsiasi presa di posizione sul piano della conoscenza o dell'azione. In psichiatria la scuola francese aveva introdotto l'espressione follia del dubbio (o Folie du doute) , oggi rubricata tra i disturbi a sfondo ossessivo-compulsivo, caratterizzata dalla presenza di dubbi persistenti e ripetitivi che alimentano l'esigenza di continue verifiche e controlli pur nella assoluta consapevolezza dello loro inutilità. 

 In seguito furono coniate altre definizioni per identificare il disturbo, come: "folie lucide" (Trelat); "pseudo-monomanie" (Delasiauve); "délire émotif" (Morel); "vertige mental" (Lasegue); "impulsions intellectuelles" (Ball); "obsessions" (Luys, Falret); "peurs morbides" (Béard); "idee fisse" (Buccola); "idea incoercibile" (Tamburini); "diatesi d'incoercibilità" (Tanzi); "imperatives ideas" (Hake-Tuke); "psychasthénie" (Janet).  

Attualmente i termini usualmente utilizzati sono quelli di ossessione e compulsione , che hanno la loro derivazione etimologica dai sostantivi latini obsessio-onis e compulsio-onis, a loro volta derivanti dai verbi obsido-ere e compulso-are i quali definiscono rispettivamente l'assediare, l'occupare, il bloccare il primo, e lo spingere e la spinta a compiere un'azione il secondo, connotando gli aspetti essenziali e caratteristici del disturbo ossessivo compulsivo , e del disturbo di personalità ossessivo-compulsiva così come vengono classificati dalla psicopatologia odierna.  

La prima descrizione viene attribuita ad Esquirol, che nel 1838 definì il disturbo come una forma di monomania , un delirio parziale nel quale un'attività involontaria, irresistibile e istintiva spingeva il paziente a compiere azioni che la coscienza respingeva ma che la volontà non riusciva a sopprimere.

La monomania era, per Esquirol, "...essenzialmente la malattia della sensibilità; essa poggia interamente sui nostri affetti, il suo studio è inseparabile dalla conoscenza delle passioni; è nel cuore degli uomini ch'essa ha il suo luogo, è là che bisogna frugare per afferrarne tutte le sfumature..." 

Il Disturbo Delirante (la Paranoia)

Sun, 14 Oct 2018 08:47:07 GMT

In precedenza definito "Paranoia"

Considerazioni sul termine 'paranoia'

La c.d. paranoia è una psicosi cronica caratterizzata da un delirio più o meno sistematizzato, dal predominio dell'interpretazione, dalla assenza di deterioramento cognitivo e che, in generale, non evolve verso la demenza. I

l termine rimanda a parola greca che significa follia, sconvolgimento della mente, ed è usato da lungo tempo in psichiatria.

Tale termine oggi non è più incluso nella terminologia internazionale ufficiale relativa alle patologie mentali, essendo stato sostituito dal concetto più generale, ma più chiaramente definibile, di Disturbo Delirante . 

 Il disturbo delirante è definito come una malattia psichiatrica in cui i sintomi predominanti sono rappresentati da deliri. Il disturbo delirante veniva quindi in precedenza definito "paranoia" o "disturbo paranoide" .

Questi termini, tuttavia, implicano in modo non corretto che i deliri hanno sempre un contenuto persecutorio e ciò non è sempre vero.

I deliri nel disturbo delirante possono anche essere di grandezza, erotici, di gelosia, somatici e misti nel loro contenuto principale.  

Il disturbo delirante va distinto dai disturbi dell'umore ; anche se i pazienti con disturbo delirante possono avere un tono dell'umore congruo con il contenuto dei deliri, non mostrano tendenza alla generalizzazione dei sintomi affettivi che è invece propria dei disturbi dell'umore.  

Analogamente, i pazienti con disturbo delirante si differenziano da quelli schizofrenici per la natura non bizzarra del contenuto dei loro deliri .

I soggetti con disturbo delirante inoltre mancano di altri sintomi propri della schizofrenia, come importanti allucinazioni, appiattimento affettivo e sintomi addizionali relativi a un disturbo del pensiero.  

Nel 1863 Karl Ludwig Kahlbaum usò il termine paranoia e caratterizzò il disturbo come non comune, ma ben definito; Kahlbaum definiva la condizione come un'affezione parziale che colpiva l'intelletto, ma non altre aree di funzionamento mentale. I pazienti con paranoia, secondo Kahlbaum, sono caratterizzati da un persistente sistema delirante che resta relativamente stabile per tutta la durata della malattia.  

È noto che la paranoia, che nella psichiatria tedesca del XIX secolo tendeva a comprendere tutto l'insieme dei deliri, ha acquistato un senso ancor più preciso ed una estensione più limitata nel XX secolo, soprattutto sotto l'influenza di Kraepelin.

Kraepelin indicava infatti come 'paranoia' una condizione patologica caratterizzata dall'adesione a un sistema di credenze illusorio, senza alcun apparente deterioramento delle altre facoltà intellettuali, a prescindere dal fatto che tali credenze avessero o meno a che vedere con un complesso di persecuzione.

Anche se la definizione di Kraepelin non è più usata, l'uso del termine "paranoico" in senso ampio sopravvive nella terminologia psichiatrica.

  Eugen Bleuler , che coniò il termine schizofrenia, è responsabile dell'ampliamento del gruppo di persone che possono rientrare nella diagnosi di schizofrenia. Bleuler pensava tuttavia che la paranoia dovesse essere considerata forma distinta dalla schizofrenia, e che fosse una condizione così rara da non meritare una categoria diagnostica separata.  

Continuano a sussistere tuttavia, tra le diverse scuole, delle divergenze in merito all'estensione di questo quadro nosografico. 

La Ciclotimia

Sun, 14 Oct 2018 08:17:17 GMT

Cosa vuol dire ciclotimico e cosa si intende per ciclotimia

Nel 1854 Jules Falret descrisse una condizione definita folie circulaire nella quale il paziente prova disturbi alterni di depressione e mania.

(Leggi anche, nel sito, la pagina sulla Malattia Bipolare )

All'incirca nello stesso periodo un altro psichiatra francese, Jules Baillarger, descrisse la condizione folie à double forme , nella quale i soggetti divengono gravemente depressi e cadono in uno stato stuporoso dal quale, con il tempo, escono. Nel 1882 lo psichiatra tedesco Karl Kahlbaum, usando per primo il termine ciclotimia , descrisse mania e depressione come stadi della stessa malattia .

Anche altri due disturbi dell'umore, il disturbo distimico e la ciclotimia , sono clinicamente accettati da un certo tempo. Essi si caratterizzano per la presenza di sintomi meno gravi dei sintomi, rispettivamente, del disturbo depressivo maggiore e del disturbo bipolare I .

Kraepelin distinse le psicosi endogene in due gruppi: la dementia praecox, poi ribattezzata da Bleuler schizofrenia, e la psicosi ciclotimica o psicosi Maniaco-depressiva , che è una patologia dell'umore caratterizzata dall'alternanza di tonalità depresse ed euforiche, nota anche come psicosi circolare o distimia bipolare .

Tutte queste diverse denominazioni dipendono dal ritmo dei cicli, in base ai quali si possono distinguere le forme doppie in cui una fase maniacale si traduce senza interruzione in una depressiva, cui segue un periodo di benessere donde prende avvio un nuovo episodio; alternante in cui gli episodi depressivi e maniacali sono separati da periodi di normalità; circolare in cui esiste una successione ininterrotta e alternata delle due fasi.

Secondo il DSM il disturbo distimico (vedi) è caratterizzato da almeno due anni di depressione dell'umore che si verifica per la maggior parte del tempo e da ulteriori sintomi depressivi che non configurano la diagnosi di episodi depressivi maggiori.

La ciclotimia è caratterizzata da almeno due anni di sintomi ipomaniacali che si manifestano frequentemente e che non configurano la diagnosi di episodi maniacali e da sintomi depressivi che non configurano la diagnosi di episodio depressivo maggiore.

Per quanto concerne i modelli interpretativi , in ambito psichiatrico hanno raccolto i maggiori consensi il modello biologico che fa riferimento a una predisposizione ereditario-genetica facilitante da ricercarsi in uno scompenso metabolico dei neurotrasmettitori cerebrali, oppure negli aspetti endocrinologici e biochimici con particolare riferimento al metabolismo catecolamineo, e il modello psico-sociale che fa riferimento a frustrazioni ripetute, perdita di figure significative soprattutto nell'infanzia e nella pubertà, insuccessi continui nella vita scolastica e lavorativa, elevati livelli di aspirazione sociale, personale e simili.

Depressione anancastica e atipica

Sun, 14 Oct 2018 05:14:03 GMT

Disturbi dell'umore e patologie dello "spettro bipolare"

Depressione anancastica
Si tratta di una situazione clinica nella quale è evidente il riscontro di manifestazioni ossessivo-compulsive associate a manifestazioni depressive; tale situazione nella pratica clinica è una evenienza piuttosto frequente: in studi recenti la frequenza dei sintomi depressivi in pazienti affetti da Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è compresa tra il 13 e il 75% e la depressione risulta la patologia associata più frequente.

Depressione atipica
Il concetto di depressione atipica iniziò a delinearsi negli anni ’50 ad opera dei ricercatori del St Thomas Hospital di Londra. Gli Autori evidenziarono che depressioni di lieve entità caratterizzate, sul piano clinico, da ansia critica e persistente, fobie, somatizzazioni, astenia e sintomi vegetativi inversi , in assenza di caratteristiche endogene.

La depressione anancastica: clinica

Con la dizione ‘depressione anancastica’ si indica una forma di depressione accompagnata da tensione, angoscia ed idee ossessive in individui la cui personalità premorbosa è di tipo rigido oppure ossessivo ; il termine deriva dal fatto che la compulsione, dal latino “compellere” (costringere) è chiamata anche anancasmo, dal greco “ananke” (violenza, costrizione) , ed è - come noto - un comportamento ripetitivo od un’azione mentale che ha lo scopo di opporsi fantasticamente agli effetti dei vissuti ossessivi nel tentativo di prevenirne o a ridurne il disagio attraverso quelli che si definiscono cerimoniali di difesa. 

 Si tratta quindi di una situazione clinica nella quale è evidente Il cosiddetto " tratto anancastico " ed il riscontro di manifestazioni ossessivo-compulsive associate a manifestazioni depressive ; tale situazione nella pratica clinica è una evenienza piuttosto frequente: in studi recenti la frequenza dei sintomi depressivi in pazienti affetti da Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è compresa tra il 13 e il 75% e la depressione risulta la patologia associata più frequente (vedi il rif. bibliografico a fondo pagina).   Nella maggior parte dei casi la sintomatologia depressiva insorge solo successivamente all'esordio del disturbo ossessivo compulsivo mentre soltanto in circa il 10% dei casi i due disturbi presentano un esordio contemporaneo. La patologia può comunque iniziare indifferentemente sia con sintomi depressivi che ossessivo-compulsivi.

La condizione clinica è probabilmente riconducibile a quello che si definisce " modello di personalità anancastica ", ovvero ad una organizzazione della personalità che è caratterizzato da sentimenti di insicurezza personale, dubbio e incompletezza che conducono sovente ad una eccessiva coscenziosità, ostinazione e prudenza.
Sono dunque prevedibili e frequenti pensieri o impulsi indesiderati che tuttavia non raggiungono mai la gravità di un disturbo ossessivo . Sono infine frequenti tratti di perfezionismo e meticolosità, come pure necessità di controlli ripetuti al fine di trovare rassicurazioni. Rigidità e dubbi eccessivi possono altresì essere molto evidenti.

  I pazienti depressi con fenomeni di tipo anancastico raramente tuttavia presentano un quadro ossessivo compulsivo completo, così come - pure - piuttosto rare risultano essere in realtà le compulsioni.   Si tratta usualmente di un disturbo ossessivo a decorso episodico ; ne scaturisce l'ipotesi che il DOC che presenta questo tipo di decorso, del resto tipico di alcuni dei disturbi dell'umore, possa essere una sorta di depressione "mascherata" dalla presenza del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC e Depressione insieme) , in sintonia con il concetto di "depressione anancastica" utilizzato in passato.  

Black DW, Goldstein RB, Noyes R Jr, Blum N. Psychiatric disorders in relatives of probands with obsessive-compulsive disorder and co-morbid major depression or generalized anxiety. Psychiatry 1995;5:37-41.

Vedi anche le pagine: Depressione e Disturbo Ossessivo-Compulsivo

La depressione atipica: clinica

Con il termine "depressione atipica" si intende un particolare sottotipo di disturbo dell’umore, caratterizzato essenzialmente da depressione con umore reattivo, un pattern stabile nel tempo di sensitività interpersonale e sintomi vegetativi inversi, quali iperfagia, ipersonnia ed estrema astenia ; spesso la sintomatologia depressiva si accompagna ad una sintomatologia ansiosa rilevante, spesso attacchi di panico e manifestazioni fobiche. 

 Nella depressione atipica le caratteristiche cliniche includono sintomi ansioso-fobici, peggioramento serale, insonnia iniziale, ipersonnia spesso anche diurna e iperfagia con aumento di peso .

A differenza dei pazienti con manifestazioni melancoliche, quelli con depressione atipica mostrano miglioramento dell'umore grazie a eventi potenzialmente positivi, ma spesso cadono in una depressione paralizzante per la più lieve avversità.

La depressione atipica e i disturbi bipolari di tipo II si sovrappongono largamente.   Il concetto di depressione atipica iniziò a delinearsi negli anni ’50 ad opera dei ricercatori del St Thomas Hospital di Londra. Gli Autori evidenziarono che depressioni di lieve entità caratterizzate, sul piano clinico, da ansia critica e persistente, fobie, somatizzazioni, astenia e sintomi vegetativi inversi, in assenza di caratteristiche endogene.  

La sindrome sembra esplicarsi su alcune dimensioni psicopatologiche transnosografiche tra le quali sono da considerare anche l’umore reattivo e la sensitività interpersonale , oltre ad ansia, aggressività e discontrollo degli impulsi.

Tutti questi aspetti sintomatologici sono presenti nella depressione atipica ed avvalorano la necessità di mantenere distinto questo sottotipo diagnostico.  

Nel complesso, le ricerche finora effettuate sembrano indicare l’autonomia della depressione atipica nell’ambito dei disturbi dell’umore, sulla base del profilo sintomatologico specifico; a tutt’oggi, comunque, sono scarse le informazioni sulla stabilità del decorso a lungo termine di queste forme.  

Le forme depressive con caratteristiche atipiche rappresentano verosimilmente un sottotipo di disturbo bipolare II .

I sintomi vegetativi inversi della depressione atipica potrebbero essere caratteristici di un sottotipo bipolare "attenuato", caratterizzato da fasi depressive protratte di tipo distimico, con prevalenti aspetti sintomatologici di iperfagia, ipersonnia e rallentamento motorio, che si alternano in modo irregolare a periodi di breve durata, di tipo estroverso-ipomaniacale, spesso scatenati da trattamenti antidepressivi, uso di sostanze stimolanti o alcol e da eventi di vita favorevoli.

  La depressione atipica potrebbe essere collocata all’interno del cosiddetto " spettro attenuato di disturbo bipolare ", che include tutte quelle forme di disturbo dell’umore con episodi depressivi accompagnati da episodi ipomaniacali o ciclotimia nelle fasi intervallari (disturbo bipolare di tipo II); oppure quei quadri ancora più sfumati dove si osservano brevi switch ipomaniacali indotti dal trattamento con antidepressivi , o tratti temperamentali premorbosi di tipo ipertimico o ciclotimico .

Riflessioni sul rapporto medico - paziente

Sat, 13 Oct 2018 20:15:48 GMT

Modelli diversi di relazione medico - paziente

Il rapporto medico-paziente ha diversi potenziali modelli, spesso dipendenti dalla personalità, dalle attese e dalle esigenze sia dell'uno sia dell'altro.

Spesso né il medico né il paziente sono del tutto consapevoli della scelta di un modello oppure di un altro. I

l fatto che la personalità, le attese e le esigenze del medico e del paziente siano largamente inespresse e possano essere differenti può determinare fraintendimenti nella comunicazione e insoddisfazione per entrambi.

Il medico deve essere consapevole di quale modello sia in attivo in quel particolare paziente e deve essere in grado di cambiare modello, a seconda delle particolari esigenze di quello specifico individuo e delle necessità del trattamento nella specifica situazione clinica.

I modelli di rapporto medico-paziente sono quello attivo-passivo, quello docente-studente (o genitore-figlio, guida-cooperazione), quello di partecipazione reciproca e quello amichevole (o socialmente intimo) .  

Il modello attivo passivo implica la completa passività del paziente e l'assunzione del controllo da parte del medico. In questo caso il soggetto non assume praticamente alcuna responsabilità riguardo alla propria assistenza e non prende parte attiva al trattamento.  

Nel modello docente-studente viene dato rilievo alla posizione dominante del medico. Il medico ha un ruolo paternalistico ed esercita un controllo sul paziente: il ruolo di quest'ultimo è essenzialmente di dipendenza e di accettazione.

  Il modello di partecipazione reciproca implica un rapporto di parità tra medico e paziente; entrambi i partecipanti hanno necessità dello stimolo reciproco e dipendono da esso. La necessità di instaurare un rapporto medico-paziente basato sul modello di attiva partecipazione reciproca è particolarmente evidente nel trattamento di malattie croniche ma è anche il modello da perseguire nell'ambito del rapporto di psicoterapia .  

Il modello amichevole nel rapporto medico-paziente viene generalmente considerato disfunzionale, se non addirittura al di fuori dell'etica professionale. Nella maggior parte dei casi è indice di un problema psicologico primario, di base, del medico, che può avere una necessità emotiva di trasformare il trattamento del soggetto in una relazione di scambio reciproco di informazioni personali e di affetto. Questo modello spesso comporta il protrarsi indeterminato nel tempo del rapporto, più che un'adeguata conclusione, e una confusione dei limiti tra rapporto professionale e rapporto di intimità.  

Per acquisire un'adeguata consapevolezza nel rapporto tra medico e paziente è necessaria una costante valutazione.

Più il medico conosce se stesso più sarà sicuro di ciò che prova e capace di modificare gli atteggiamenti distruttivi.

Occorre che instauri un rapporto empatico con i pazienti, ma non fino al punto di assumerne gli oneri o di immaginare irrazionalmente di essere il solo a poterli salvare.

Dovrebbe saper dimenticare i problemi dei suoi pazienti quando è fuori dal proprio studio e non usarli come surrogati di un'intimità o di una relazione che possono mancare nella sua vita personale.

Altrimenti, incontrerà difficoltà nei suoi tentativi di aiutare gli ammalati, che hanno bisogno di simpatia e comprensione, ma non di sentimentalismo ed eccessivo coinvolgimento emotivo.

  Il medico tende a mettere in atto alcuni meccanismi di difesa, in parte per buone ragioni, dal momento che molti medici hanno subito significativi danni per non avere soddisfatto le aspettative di alcuni pazienti. Di conseguenza, il medico può arrivare ad assumere un atteggiamento difensivo nei confronti di tutti i pazienti.

Sebbene tale intransigenza possa creare un'immagine di eccessiva meticolosità ed efficienza, spesso è inappropriata. Una maggiore flessibilità porta a una maggiore disponibilità nel delicato rapporto tra le due persone. Inoltre implica una certa capacità di tolleranza nei confronti delle incognite presenti in ogni situazione clinica con qualsiasi tipo di paziente.  

Il medico deve imparare ad accettare il fatto che, per quanto desideri mantenere il controllo su ogni aspetto del trattamento di un paziente, ciò non può mai realizzarsi completamente. In alcune situazioni non è possibile controllare la malattia e non si può evitare una evoluzione infausta della condizione morbosa, indipendentemente da quanto il medico sia scrupoloso, competente o sollecito.

Infine i medici non devono evitare i problemi che trovano difficili da affrontare a causa della loro sensibilità, dei loro pregiudizi o della loro storia personale, quando questi problemi sono importanti per il paziente.

Astinenza da benzodiazepine: i sintomi

Sat, 13 Oct 2018 17:38:14 GMT

Sindrome da astinenza da benzodiazepine

Leggi anche la pagina del sito sui Farmaci Ansiolitici

Il DSM contiene un singolo elenco di criteri diagnostici per l'astinenza da qualsiasi sostanza sedativa, ipnotica e ansiolitica .

Il medico può specificare "con alterazioni percettive" se sono presenti illusioni, alterazioni della percezione o allucinazioni, ma il giudizio di realtà è conservato.

Due punti importanti da ricordare per quanto riguarda l'astinenza sono che anche le benzodiazepine sono associate a una sindrome da astinenza e che la sindrome da astinenza da barbiturici può essere pericolosa per la vita .

L'astinenza da benzodiazepine può avere anche gravi complicanze mediche, quali crisi epilettiche.  

La gravità dei sintomi di astinenza associati alle benzodiazepine varia enormemente a seconda della dose media e della durata dell'uso.

Tuttavia, una sindrome da astinenza lieve può far seguito anche a un uso da breve tempo di dosi relativamente basse.  

Una sindrome d'astinenza significativa può verificarsi, con una certa probabilità, alla sospensione di dosaggi quali 40 mg al giorno per il diazepam, ad esempio, anche se 10-20 mg al giorno, assunti per un mese, possono anche scatenare una sindrome d'astinenza quando il farmaco viene sospeso.

  I sintomi d'astinenza insorgono generalmente due o tre giorni dopo la sospensione dell'uso , ma con i farmaci a lunga azione, quali il diazepam, la latenza prima dell'esordio può essere di cinque o sei giorni.  

La sintomatologia comprende ansia, disforia , intolleranza per le luci intense e per i suoni forti, nausea, sudorazione, fascicolazioni muscolari e talvolta crisi epilettiche (generalmente a dosaggi di 50 mg al giorno o più di diazepam).  

Criteri diagnostici : 

A . Cessazione (o riduzione) dell'assunzione di un sedativo, ipnotico o ansiolitico, il cui uso sia stato pesante e prolungato.  

B . Due (o più) dei segni seguenti , che si sviluppano un periodo di tempo variabile da diverse ore ad alcuni giorni dopo che è stato soddisfatto il criterio A:  

(1) iperattività autonomica (ad esempio, sudorazione o frequenza cardiaca superiore a 100)

(2) aumento del tremore alle mani 

(3) insonnia

 (4) nausea o vomito 

(5) allucinazioni o illusioni transitorie visive, tattili o uditive (

(6) agitazione psicomotoria 

(7) ansia

  C . I sintomi di cui al punto B. causano un disagio clinico significativo, oppure compromissione del funzionamento sociale o lavorativo. 

Benzodiazepine (farmaci ansiolitici o tranquillanti minori)

Sat, 13 Oct 2018 17:25:14 GMT

Precauzioni d'uso ed effetti collaterali

Farmaci molto usati (e sovente abusati) in psichiatria sono le benzodiazepine (Tavor, Xanax, Valium, Ansiolin, En, Frontal, Lexotan, Prazene, Control, Lorans , solo per citarne alcune.)

Esistono derivati benzodiazepinici ( Dalmadorm, Felison, Halcion, Minias, Roipnol , ecc.) e altri farmaci che, pur avendo composizione diversa dalle benzodiazepine, hanno un effetto sedativo - ipnotico ( Nottem, Stilnox, Buspar, ecc.).

A scopo ansiolitico - sedativo largo uso viene fatto anche di prodotti "naturali", quali la Valeriana, il Sedatol, ecc.  

Le benzodiazepine sono variamente definiti agenti antiansia, ansiolitici e tranquillanti minori . Tutti questi termini sono fuorvianti, poiché le benzodiazepine hanno numerose indicazioni oltre all'ansia. Inoltre, l'uso del termine tranquillanti minori può indurre confusione tra questa classe di farmaci e i tranquillanti maggiori, un altro nome comunemente, ma erroneamente, usato per indicare gli antipsicotici.

 Le benzodiazepine sono talvolta classificate come sedativo-ipnotici, benché anche alcuni altri farmaci possano essere classificati in questo modo (ad es., i barbiturici).

Un farmaco sedativo riduce l'ansia durante il giorno, controlla l'eccessiva eccitazione e in genere calma o quieta i pazienti.

Un farmaco ipnotico causa sonnolenza e facilita l'inizio e il mantenimento del sonno.

In generale, le benzodiazepine agiscono come ipnotici ad alte dosi e come ansiolitici a dosi inferiori.  Oltre al loro uso come sedativi e ipnotici, alcune benzodiazepine sono usate in altre indicazioni psichiatriche, come il disturbo da attacchi di panico, le fobie e l'agitazione associata al disturbo bipolare I; inoltre, vengono usate come anestetici, anticonvulsivanti e miorilassanti.  

Precauzioni ed effetti collaterali 

Il più comune effetto collaterale delle benzodiazepine è la sonnolenza , che si manifesta nel 10% circa dei pazienti. A causa degli effetti collaterali, coloro che assumono tali farmaci dovrebbero essere avvertiti di prestare particolare attenzione mentre guidano o usano apparecchiature pericolose. La sonnolenza può essere presente durante il giorno successivo all'uso delle benzodiazepine per l'insonnia della notte precedente, la cosiddetta sedazione residua.  

Alcuni soggetti lamentano anche vertigini (meno dell'1%) e atassia (meno del 2%).  

Gli effetti collaterali più gravi delle benzodiazepine si manifestano quando vengono assunte insieme ad altre sostanze sedative , come l'alcool: tale associazione può causare marcata sonnolenza, disinibizione o addirittura depressione respiratoria.  

Altri effetti collaterali relativamente rari sono lievi deficit cognitivi , con conseguente compromissione delle prestazioni nei pazienti che stanno assumendo benzodiazepine.

Anche l' amnesia anterograda è stata associata alle benzodiazepine, soprattutto a quelle a elevata potenza.  

Un raro aumento paradosso dell'aggressività è stato riportato in individui trattati con benzodiazepine, sebbene questo effetto possa essere più comune nei pazienti con lesioni cerebrali.  

Le reazioni allergiche a questi farmaci sono rare, ma alcuni studi hanno riportato rash maculopapulari e prurito generalizzato.

 I sintomi dell'intossicazione da benzodiazepine comprendono confusione, linguaggio abburattato, atassia, sonnolenza, dispnea e iporeflessia.  

Il triazolam (Halcion, Songar) è stato oggetto di notevole attenzione da parte dei mezzi di comunicazione di massa a causa della presente associazione con gravi manifestazioni di aggressività comportamentale. Sebbene tale associazione sia sostenuta da poche prove, la Upjohn, che produce il farmaco, ha inserito nella scheda tecnica una frase nella quale si afferma che il triazolam dovrebbe essere usato per un breve periodo di tempo (meno di 10 giorni) nel trattamento dell'insonnia e che i medici dovrebbero valutare con attenzione l'insorgenza di anomalie del pensiero o modificazioni comportamentali nei soggetti trattati con triazolam, considerando appropriatamente tutte le potenziali cause. Il triazolam è stato ritirato dal commercio in Gran Bretagna nel 1991.

È molto probabile che le benzodiazepine causino effetti collaterali e tossicità nei soggetti con epatopatie e negli anziani, soprattutto quando vengono somministrate in dosi elevate o per periodi prolungati, a causa dell'alterazione del loro metabolismo.

Le benzodiazepine possono causare un disturbo della respirazione clinicamente significativo in pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva e apnea da sonno. Esse dovrebbero essere usate con cautela in soggetti con una storia di abuso di sostanze psicotrope, con disturbi cognitivi, nefropatie, epatopatie, porfiria, depressione del SNC e miastenia gravis.

Alcuni dati indicano che le benzodiazepine sono teratogene ; pertanto, si sconsiglia di usarle durante la gravidanza; inoltre, l'uso delle benzodiazepine nel terzo trimestre di gravidanza potrebbe precipitare una sindrome da astinenza nel neonato . Sono secrete con il latte materno in concentrazioni sufficienti da avere effetti sul neonato, inducendo, ad esempio, dispnea, bradicardia e sonnolenza.

Tolleranza, dipendenza e astinenza

Quando le benzodiazepine vengono usate per brevi periodi di tempo (da una a due settimane) in dosi moderate, di solito non causano significativa tolleranza, dipendenza o effetti di astinenza. Quelle a breve durata d'azione (ad es., il triazolam) potrebbero rappresentare un'eccezione alla regola, poiché alcuni pazienti hanno riferito un aumento dell'ansia il giorno successivo all'assunzione di una singola dose di farmaco. Alcuni, inoltre, hanno riferito una tolleranza per gli effetti ansiolitici delle benzodiazepine, per cui è stato necessario aumentare le dosi per mantenere la remissione clinica dei sintomi. Vi è anche tolleranza crociata tra la maggior parte delle classi dei farmaci antiansia, con la rilevante eccezione del buspirone.

L'insorgenza di una sindrome da astinenza da benzodiazepine, detta anche sindrome da sospensione, dipende dalla durata del trattamento con il farmaco, dalla velocità della sospensione della terapia e dall'emivita del composto. La sospensione improvvisa delle benzodiazepine, soprattutto quelle con breve emivita, è associata a gravi sintomi da astinenza. I sintomi più gravi possono comprendere depressione, paranoia, delirium e crisi comiziali; tuttavia, alcuni aspetti clinici della sindrome possono manifestarsi fino ai 50% dei pazienti trattati con il farmaco. Una grave sindrome da astinenza si osserva solo in coloro che hanno assunto dosi elevate per lunghi periodi.

Leggi anche la pagina del sito su: Crisi di Astinenza da Benzodiazepine

Francesco Giubbolini, psichiatra e psicoterapeuta a Siena

Efficacia della psicoterapia dinamica

Sat, 13 Oct 2018 17:03:20 GMT

 Psicoterapia psicodinamica: una rewiev sistematica su tecniche, indicazioni ed evidenze empiriche (abstract)  

La psicoterapia psicodinamica è efficace? (Puoi leggere anche la pagina del sito sulla Psicoterapia psicodinamica )

ABSTRACT dell'ARTICOLO

SCOPO:
La psicoterapia psicodinamica rappresenta uno dei metodi psicoterapici più frquentemente applicati nella pratica clinica.
Tuttavia, tale forma di terapia è oggetto di controversie, specie in merito alle evidenze empiriche.
Nell'articolo, si tenta di fornire una descrizione aggiornata di tale tipo di trattamento e di esaminare le evidenze empiriche disponibili.
Le evidenze vengono considerate a proposito dell'efficacia terapeutica sia della psicoterapia a breve che a medio termine. Inoltre, vengono recensiti gli studi inerenti i riscontri dell'efficacia della psicoterapia a lungo termine.

METODI:
In merito all'efficacia, è disponibile il protocollo Cochrane per la psicoterapia psicodinamica (forma a breve termine) che comprende i criteri per la valutazione dell'efficacia stessa.

RISULTATI:
Trentatre trials clinici randomizzati relativi alla psicoterapia psicodinamica applicata a specifici disturbi di natura psichiatrica rendono evidente il fatto che la psicoterapia dinamica è superiore quanto ad efficacia ai gruppi di controllo ed alle situazioni nelle quali non è effettuato alcun trattamento e che, complessivamente, è altrettanto efficace rispetto al altre forme di terapia già valutate ed accertate (quale ad esempio la terapia comportamentale cognitiva CBT) in specifici disturbi di natura psichiatrica. In riferimento ai presupposti dello studio, viene confermata la validità di tale tipo di trattamento psicoterapico.

CONCLUSIONI:
Ulteriori ricerche dovranno considerare sia l'efficacia della psicoterapia (relativamente a specifiche forme di psicoterapia applicate a specifiche patologie) sia studi sull'efficacia a completamento dei risultati provenienti da assetti sperimentali di ricerca. In futuro, le ricerche dovranno considerare le complesse interazioni relative a: tipo di intervento, livello di funzionamento dei pazienti, alleanza terapeutica e risultati.

Ref.:
Psychol Psychother. 2007 Jun;80(Pt 2):217-28.
Psychodynamic psychotherapy: a systematic review of techniques, indications and empirical evidence
Leichsenring F, Leibing E.
Source
Clinic of Psychosomatics and Psychotherapy, University of Goettingen, Goettingen, Germany

Decalogo del Sonno (regole per un buon sonno)

Sat, 13 Oct 2018 16:52:25 GMT

Le dieci regole per un buon sonno secondo la W.A.S.M.

Dormire bene aiuta a vivere meglio e a prevenire le malattie. Un messaggio già ribadito dagli esperti in occasione della giornata mondiale del sonno, promossa il 16 marzo dalla World association of sleep medicine (Wasm) . Quest'anno maggiore attenzione è riservata alla terza età e ai ricorrenti disturbi del sonno che la riguardano.

Circa la metà degli anziani, secondo recenti ricerche, avrebbe difficoltà a dormire. Questo problema, oltre a essere una conseguenza dell'invecchiamento in sé, deriva da disturbi respiratori, malattie e assunzione di medicinali.

La situazione nella terza età è tra le più difficili ma, a fare i conti con l'impossibilità a riposare bene, occasionalmente o piuttosto spesso, sono circa il 30% degli italiani secondo gli esperti. Il dato sembra non avere età perché disturbi come l'insonnia o il sonno interrotto sono molto diffusi anche tra i più piccoli. Gli effetti di un cattivo riposo sulla salute, a breve e a lungo termine, vanno dal maggiore rischio di obesità e diabete, all'indebolimento del sistema immunitario, e alla predisposizione all'ansia e alla depressione.

Il decalogo del sonno

Per fare fronte a questi problemi possono forse essere d'aiuto le dieci regole pensate dalla Wasm.

1. Darsi un orario fisso per il sonno e il risveglio
2. Non esagerare con i riposi i durante il giorno
3. Non consumare alcol e non fumare nelle quattro ore prima di andare a dormire
4. Evitare a cena cibi pesanti, speziati o troppo zuccherati
5. Non bere caffé nelle sei ore che precedono il riposo
6. Non fare esercizio fisico subito prima di andare a dormire
7. Avere a letto della biancheria confortevole
8. Curare il microclima della stanza
9. Evitare rumori, attenuare la luce
10. Non lavorare a letto

Leggi anche la pagina del sito su: Sonno e Insonnia

Depressione Stagionale (SAD, Seasonal Affective Disorder)

Sat, 13 Oct 2018 16:35:36 GMT

Il Disordine Affettivo Stagionale (SAD, Seasonal Affective Disorder) (Depressione Invernale)

Si sostiene che le giornate piu' brevi e buie dell'inverno si accompagnino a una specifica forma di depressione, la cosiddetta Sad (Seasonal affective disorder), ovvero la depressione stagionale, che colpisce nei mesi freddi dell'anno. Le cause della Sad (entità clinica peraltro quanto mai controversa) non sono ancora chiare ma si sostiene che esista un netto legame tra depressione e luce solare. Probabilmente i cambiamenti nell'esposizione alla luce che avvengono nei mesi invernali influirebbero sui livelli nel cervello di serotonina, che a sua volta influisce su energia e umore. Un'altra teoria e' che la Sad sia collegata ai livelli di melatonina, un ormone naturale che regola il ciclo del sonno. Il ruolo della stagionalità nell'ambito dela psichiatria è quanto mai incerto. Leggi anche la pagina sul tema "DEPRESSIONE"

A seguire un articolo sulla depressione stagionale uscito sul sito nhs.uk

Si tratterebbe di un tipo di depressione che ha una ricorrenza stagionale. Gli episodi depressivi tendono a ripetersi con cadenza stagionale, nel medesimo periodo dell'anno, in genere durante i mesi invernali.  

Analogamente a quanto accade con altri tipi di depressione, due dei principali sintomi della SAD sono umore deflesso e perdita di interesse nei confronti delle abituali occupazioni della vita. Gli altri sintomi riguardano il fatto di sentirsi meno attivi del normale e dormire di più.

La SAD è anche nota come "depressione invernale" perchè i sintomi sono più evidenti e tendono ad essere più gravi durante questo periodo dell'anno.

I sintomi spesso iniziano a presentarsi durante l'autunno, quando le giornate si fanno più corte. Si fanno più gravi tra dicembre e febbraio.
Nella maggior parte dei casi, i sintomi tendono ad attenuarsi in primavera, sino a scomparire.

Quale è la causa della depressione stagionale

L'esatta causa della SAD non è completamente nota, ma si ritiene che possa essere correlata alla ridotta esposizione alla luce del sole durante i giorni più corti dell'anno.
La luce solare può interessare i livelli di taluni ormoni e neuro-trasmettitori cerebrali. Tuttavia, non è chiaro in cosa consista tale alterazione. Una teoria prevede che la luce stimoli quella parte dell'encefalo chiamata ipotalamo che controlla tra l'altro l'umore, l'appetito ed il sonno. Tali fattori possono riguardare il modo attraverso cui si configura il tono dell'umore.
La carenza di luce si ritiene possa interessare:
La produzione dell'ormone melatonina
La produzione di serotonina
I ritmi circadiani dell'organismo (sorta di orologio biologico interno, che regola taluni processi biologici nell'arco delle 24 ore).

Come si diagnostica la SAD

Se sospettate di poter soffrire di depressione stagionale, consultate il vostro medico curante. Questi può valutare l'assetto delle vostre condizioni psichiche. Potrà chiedervi in merito al vostro umore, stile di vita, abitudini alimentari e del sonno, e gli eventuali cambiamenti stagionali nel vostro modo di sentire e di pensare.
La valutazione delle condizioni mentali prevede infatti una indagine relativa a:
umore, stile di vita, abitudini alimentari, eventuali disturbi del sonno, cambiamenti stagionali nel pensiero e nell'umore, e prevede una accurata anamnesi tesa ad evidenziare se esistono nella vostra storia personale fattori che possano contribuire alla comparsa di un disturbo depressivo.
Per diagnosticare la depressione si deve considerare:
quali sono i sintomi
quanto sono severi
da quanto tempo durano
quale è il loro sviluppo nel tempo
quanto tali sintomi incidono sulla vostra vita.

La depressione stagionale è talora difficile da diagnosticare perchè ci sono altri tipi di depressione che hanno sintomi simili. E possono passare anni prima che risulti chiara la cadenza "stagionale" del disturbo.

La diagnosi di tale tipo di disturbo prevede anche:
che abbiate sofferto di tale condizione nella stessa stagione per due o più anni;
che i vostri periodi di depressione siano seguiti da periodi di umore normale;
che non vi siano infine altre ovvie spiegazioni o cause del cambiamento stagionale.

Come si cura la Depressione Stagionale

Come per qualunque altro tipo di depressione, vivere con un umore stabilmente depresso può risultare quanto mai difficile. Potreste sentirvi stabilmente stanchi, stressati o infelici. Tuttavia, tale condizione può essere superata agevolmente.

La terapia della luce (Light Therapy) è spesso usata per il trattamento terapeutico della SAD. Prevede una specifica forma di esposizione alla luce. Ma prima di rivolgersi a tale tipo di trattamento, parlatene con il vostro medico.
A seconda infatti della natura e della severità dei vostri sintomi, le terapie con le parola (le psicoterapie) o i farmaci possono essere anche consigliati dal vostro curante, che vi indirizzerà verso il trattamento più adatto alla vostra condizione, e potrà anche suggerirvi l'opportunità di un trattamento combinato, psicoterapico - farmacologico.

Il NICE (National Institut for Clinical Excellence) raccomanda di trattare la SAD come qualsiasi altro tipo di depressione. Il trattamento può prevedere psicoterapia e/o farmacoterapia. La psicoterapia, ed in generale i trattamenti che si definiscono psico-sociali, considerano sia gli aspetti psicologici (come funziona la vostra mente) sia gli aspetti sociali (come interagite con gli altri).

La psicoterapia psicodinamica, in particolare, prevede una indagine accurata in merito ai vostri sentimenti, nei riguardi di voi stessi e degli altri, ed agli eventi significativi della vostra vita e del vostro passato. Uno degli obiettivi della terapia è - molto sinteticamente - quello di identificare i fattori del vostro passato che possono condizionare il vostro sentire nel presente e che possono essere alla base del vissuto di tipo depressivo.

articolo originale: www.nhs.uk

Litio (carbolitio, carbolithium): precauzioni d'uso ed effetti collaterali

Sat, 13 Oct 2018 13:16:54 GMT

I più comuni effetti collaterali del litio sono quelli sulla tiroide, sul cuore, sui reni e sul sistema ematopoietico .

La presenza di tali effetti impone un attento monitoraggio dei parametri tiroidei, cardiaci e renali, ed abituali precauzioni da assumersi ogni volta che si inzia una terapia con sali di litio (vedi anche il post su: indicazioni terapeutiche alla terapia con litio) .  

Il litio impedisce il rilascio di ormone tiroideo dalla tiroide e può causare ipotiroidismo o gozzo; il disturbo colpisce più frequentemente le donne degli uomini. Il litio agisce sulla funzione tiroidea , causando una diminuzione benigna e spesso transitoria della concentrazione di ormoni tiroidei circolanti. Sono stati descritti casi di gozzo (5% dei casi), esoftalmo benigno reversibile e ipotiroidismo (7-9%). Il 30% circa dei pazienti in trattamento ha elevati livelli di TSH (thyroid-stimulating hormone). Se sono presenti sintomi di ipotiroidismo, è indicato il trattamento con levotiroxina (Eutirox, Levotirox). Anche in assenza di sintomi ipotiroidei, alcuni medici trattano con levotiroxina i soggetti con elevati livelli di TSH. Negli individui trattati con litio, i livelli di TSH dovrebbero essere valutati ogni 6-12 mesi. Si dovrebbe considerare l'ipotiroidismo indotto da litio quando si valutano episodi depressivi che insorgono nel corso della terapia con litio.  

Inoltre il litio altera la funzione del nodo del seno con conseguente blocco di conduzione cardiaca nelle persone suscettibili; poiché il litio deprime l'attività segnapassi del nodo del seno, il trattamento con litio può causare una disritmia sinusale ed episodi sincopali. Pertanto, esso è controindicato nel pazienti con malattia del seno (sick sinus syndrome). In rari casi, alla terapia con litio sono risultate associate aritmie ventricolari e insufficienza cardiaca congestizia. Gli effetti cardiaci del litio, che dal punto di vista elettrocardiografico (ECG) sono simili a quelli dell'ipokaliemia, sono causati dallo spiazzamento del potassio intracellulare da parte del litio. Le modificazioni ECG più comuni sono appiattimento o l'inversione dell'onda T. Le modificazioni sono benigne e regrediscono dopo l'eliminazione del litio dall'organismo. Tuttavia, è essenziale eseguire un ECG prima dell'inizio della terapia e ripeterlo una volta all'anno.  Il principale effetto del litio sul sistema ematopoietico è una leucocitosi clinicamente non significativa.  

Il più comune effetto collaterale renale del litio è la poliuria con polidipsia secondaria. Il sintomo rappresenta un problema notevole per il 25-35% dei pazienti, che possono produrre oltre 3 litri di urine al giorno (range normale, 1-2 litri/die).  La poliuria è causata da un antagonismo del litio nei confronti degli effetti dell'ormone antidiuretico, con una conseguente riduzione del riassorbimento di liquidi dal tubulo distale del rene. La poliuria potrebbe essere abbastanza significativa da rendere necessaria la valutazione della funzione renale del paziente - raccolta delle urine delle 24 ore per valutare la clearance della creatinina ed eventuale richiesta della consulenza di un nefrologo. Il trattamento consiste nell'assunzione di liquidi, nell'uso della minor dose possibile di litio è nella sua somministrazione in una singola dose giornaliera. Inoltre si può usare un diuretico tiazidico o risparmiatore di potassio, ad esempio l'amiloride-idroclorotiazide (Moduretic) o lo spironolattone (Aldactone). Se si inizia il trattamento con un diuretico, la dose di litio dovrebbe essere dimezzata, mentre si dovrebbero attendere 5 giorni prima di iniziare il diuretico, perché è probabile che esso aumenti la ritenzione di litio.  

Gli effetti collaterali renali più gravi , che si manifestano raramente, sono la glomerulonefrite, la nefrite interstiziale e l'insufficienza renale. Attualmente si ritiene che l'incidenza di queste complicazioni renali gravi sia maggiore di quanto si pensasse un tempo; pertanto, le si dovrebbero prendere in considerazione ogni qual volta siano suggerite dal quadro clinico.  

Altri e comuni effetti collaterali del litio sono i disturbi gastrici, l'aumento di peso, la faticabilità e lievi turbe cognitive.  

I sintomi gastrointestinali comprendono nausea, riduzione dell'appetito, vomito e diarrea e spesso possono essere ridotti frazionando la dose, somministrando il litio con il cibo e passando a un'altra preparazione di litio.  

L'aumento di peso è causato da un effetto ancora poco noto del litio sul metabolismo dei carboidrati; inoltre potrebbe essere correlato all'edema indotto dal litio.  

II significato del tremore iatrogeno è riconosciuto dal DSM, nel quale è stato incluso il tremore posturale indotto da farmaci (e tra questi anche il Litio). Il tremore colpisce particolarmente le mani, soprattutto le dita; talvolta peggiora in coincidenza con i livelli di picco del farmaco. Può essere ridotto frazionando la dose giornaliera e riducendo l'assunzione di caffeina. Il propranololo (Inderal) (30-160 mg/die in dosi refratte) è di solito efficace nel ridurre il tremore nella maggior parte dei casi. Quando è molto grave, si dovrebbe sospettare e valutare la presenza di un'eventuale intossicazione da litio.  

Diversi effetti collaterali cutanei , che possono essere dosedipendenti, sono stati associati al trattamento con litio. Gli effetti più comuni sono eruzioni acneiformi, follicolari e maculopapulari, ulcerazioni pretibiali e peggioramento della psoriasi; sono stati anche descritti casi di alopecia.

Molte di queste condizioni rispondono favorevolmente al passaggio a un'altra preparazione di litio e alle abituali cure dermatologiche.

Francesco Giubbolini, psichiatra psicoterapeuta a Siena

Carbolithium (cura della depressione bipolare con sali di Litio - Carbolitio)

Sat, 13 Oct 2018 12:06:46 GMT

Terapia farmacologica dei Disturbi Bipolari e Depressivi

La terapia con sali di litio (carbolitio)

Indicazioni terapeutiche, posologia e modalità di somministrazione dei sali di litio (carbolitio, carbolithium) .  

Il litio (Carbolithium) è il farmaco più comunemente usato per il trattamento a breve termine e la profilassi della depressione bipolare e del disturbo bipolare tipo I.  

Il litio può essere molto efficace nell'uso a lungo termine e la sua farmacocinetica prevedibile permette di mantenerne facilmente i livelli sierici in un finestra terapeutica relativamente stretta. 

 Il meccanismo dell'azione terapeutica del litio è tuttora incerto. Le analogie fra lo ione litio e gli ioni sodio, potassio, calcio e magnesio potrebbero essere correlate ai suoi effetti terapeutici. È probabile che il suo meccanismo d'azione coinvolga molti sistemi neurotrasmettitoriali e strutture di membrana.  Il litio è uno ione monovalente ed in Italia è in commercio solo il carbonato di litio, in compresse da 150 e 300 mg.  Il dosaggio delle concentrazioni sieriche e plasmatiche del litio serve come base per regolarne la posologia. Il paziente deve essere in steady state (che di solito viene raggiunto dopo 5 giorni di posologia costante) e il sangue deve essere raccolto 12 ore (±30 minuti) dopo l'assunzione dell'ultima dose in caso di regime con 2-3 somministrazioni giornaliere. Poiché i dati disponibili sono basati su questi standard, si dovrebbe iniziare il trattamento con litio utilizzando almeno due somministrazioni giornaliere.  I valori più comunemente consigliati sono pari a 1,0-1,5 mEq/l per il trattamento della mania acuta e a 0,6-1,2 mEq/l per la terapia di mantenimento.  Non è quasi mai necessario superare i 1,5 mEq/l, poiché gli individui con livelli di litio più elevati hanno un rischio nettamente maggiore di intossicazione.  In un recente studio è stato osservato che nei pazienti con concentrazioni di litio comprese fra 0,8 e 1,0 mEq/1 è 2,6 volte meno probabile che insorga una recidiva rispetto a quelli con concentrazioni comprese fra 0,4 e 0,6 mEq/l.

Questo studio ha indotto alcuni ricercatori a considerare il valore di 0,8-1,0 mEq/1 come il livello più efficace per le concentrazioni di litio nella terapia di mantenimento.  

Il litio si è dimostrato efficace sia nel trattamento a breve termine sia nella profilassi del disturbo bipolare I nel 70 80% circa dei pazienti. Sia gli episodi maniacali sia quelli depressivi rispondono al trattamento con il solo litio.

Inoltre, questo farmaco dovrebbe essere considerato nel trattamento dei soggetti con disturbo ciclotimico grave.  

Episodi maniacali

L'80% circa dei pazienti maniacali risponde al trattamento con litio, benché la risposta alla monoterapia con litio si manifesti 1-3 settimane dopo il raggiungimento delle concentrazioni terapeutiche. I fattori predittivi di una scarsa risposta al litio nel trattamento degli episodi maniacali sono gli episodi misti e disforici (che si possono manifestare quasi nel 40% dei casi), la presenza di cicli rapidi e la coesistenza di disturbi da uso di sostanze  

Episodi depressivi

Il litio è efficace nel trattamento nella depressione che insorge nel corso del disturbo bipolare I. L'80% circa dei pazienti depressi con disturbo bipolare I risponde al solo trattamento con litio, pertanto eliminando il rischio di un episodio maniacale indotto da antidepressivi .  

Mantenimento

Il trattamento di mantenimento con litio riduce nettamente la frequenza, la gravità e la durata degli episodi maniacali e depressivi del disturbo bipolare I. Rispetto al trattamento con placebo, durante il quale l'80% circa dei pazienti con disturbo bipolare I presenta una recidiva, solo il 35% dei soggetti in trattamento con litio ha una ricaduta.   Il mantenimento con litio è quasi sempre indicato dopo il secondo episodio di depressione o mania nell'ambito del disturbo bipolare I .   Tale mantenimento dovrebbe essere seriamente considerato dopo il primo episodio di questo tipo nei pazienti con storia familiare di disturbo bipolare I, in quelli che non dispongono di adeguati supporti, in quelli in cui il primo episodio non aveva chiari fattori precipitanti, in cui il primo episodio è stato grave, che sono a rischio di suicidio.  

Disturbo depressivo maggiore

La principale indicazione del litio nel disturbo depressivo maggiore è il trattamento adiuvante nei pazienti che non hanno risposto agli antidepressivi da soli. Molti studi hanno dimostrato che il 50% circa dei soggetti che non rispondono agli antidepressivi risponde quando viene aggiunto litio alla dose usuale di 300 mg tre volte al giorno. In alcuni casi la risposta è straordinariamente rapida e si manifesta nell'arco di pochi giorni; nella maggior parte dei pazienti sono necessarie diverse settimane per valutare l'efficacia del trattamento. 

Leggi anche la pagina del sito su: Effetti collaterali e precauzioni d'uso del Litio

Francesco Giubbolini, psichiatra e psicoterapeuta a Siena

La Ragione degli Affetti (su Transfert e Controtransfert)

Sat, 13 Oct 2018 10:23:33 GMT

Controtransfert e amore in psicoterapia

Il Saggio "La Ragione degli Affetti" è stato pubblicato su: Quaderni Italiani di Psichiatria, Direttore Prof. Vittorino Andreoli, n. 2 Aprile 1997

Sommario

1.STORIE DI AFFETTI E PSICOTERAPIA
La Fuga
La Fuga di Breuer...
...E La Fuga di Freud.
L’Assenza
Danni di Controtransfert

2. TRASFORMAZIONI
Cura, affetto, conoscenza
Il vuoto
Seduzioni
L’amore alienato
L’amore come trasformazione del bisogno
Amore, morte e trasformazione
Il dolore: occasione e limite dell’incontro
Il tempo sospeso
Abilità e virtù della felicità

3. L’AMORE DI CONTROTRANSFERT
Linguaggio della poesia e linguaggio della terapia
Transfert, controtransfert e amore
La ragione degli affetti

BIBLIOGRAFIA

La ragione degli affetti

1.STORIE DI AFFETTI E PSICOTERAPIA

La Fuga
La Fuga di Breuer...
...E La Fuga di Freud.
L’Assenza
Danni di Controtransfert
La fuga di Breuer...

1. STORIE DI AFFETTI E PSICOTERAPIA

Ci sono di mezzo dei desideri, e dei dolori, che sai benissimo cosa sono,
ma un nome vero, per dirli, non ce l’hai.
E comunque non è amore.
(Questa è una cosa antica.
Quando non hai un nome per dire le cose,
allora usi delle storie).
A. Baricco

Credevo non mi amasse
perché è vietato
forse invece non mi ama
perché non è innamorato
V. Lamarque

LA FUGA

La fuga di Breuer...

Com’è pressoché universalmente noto, la storia della psicoanalisi inizia con il caso clinico di Anna O., descritto da Josef Breuer nel 1895.
Breuer era nato a Vienna nel 1842; figlio di un insegnante di religione aveva intrapreso gli studi medici con grande passione e grande talento. Dopo aver iniziato una brillante carriera scientifica aveva rinunciato al titolo di libero docente e di professore straordinario per potersi totalmente dedicare all’attività clinica ed alla cura dei propri pazienti. Descritto dai suoi contemporanei come uomo di indole modesta, e pur tuttavia clinico ammirevole, riuniva in sé grande intuito scientifico e profondo senso umanitario; uomo eccezionalmente colto e sensibile, era divenuto uno dei medici più stimati e ricercati dell’intera Vienna.
Freud, che aveva studiato medicina a Vienna dal 1873 al 1881, nel 1877 frequentava il laboratorio di istologia e fisiologia di Ernst Brücke, e qui conobbe Breuer; questi suscitò la curiosità del giovane Freud con la storia della malattia di una giovane donna isterica che lo stesso Breuer aveva avuto in cura, e che sarebbe poi divenuta famosa con lo pseudonimo di Anna O.
Nel 1893 Freud e Breuer pubblicarono assieme un lavoro sull’isteria -noto come “Comunicazione preliminare”- dal titolo: “Meccanismo psichico dei fenomeni isterici”, che viene oggi considerato il primo mattone dell’edificio psicoanalitico. Nel 1985 completarono gli “Studi sull’isteria”: nell’ambito di questo, alla ristampa della “Comunicazione preliminare”, faceva seguito il caso clinico “Signorina Anna O.”, a firma del solo Breuer.
Il dottor Breuer aveva conosciuto Anna nel 1880; a quell’epoca, il medico aveva 38 anni, la sua paziente 21. Il rapporto di terapia tra i due si interruppe nel 1882, dopo circa due anni di cure. Breuer le dedicherà, per tutto questo periodo, molte ore di ogni giorno. Anna verrà successivamente descritta come una giovane donna di grande intelligenza e sensibilità nonché straordinariamente attraente.
Riguardo la storia di Anna si hanno due differenti versioni: la prima è appunto quella di Breuer (1895), la seconda è quella di Ernst Jones (1953), biografo ufficiale di Freud e del movimento psicoanalitico. Le due versioni si differenziano sensibilmente, in specie per ciò che riguarda la conclusione del trattamento: “... L’ultimo giorno... (Anna) riprodusse l’allucinazione d’angoscia... che era stata la radice di tutta la malattia. Immediatamente dopo... fu libera da tutti gli innumerevoli disturbi che prima aveva presentato. ...Le ci volle tuttavia ancora parecchio tempo prima di ritrovare del tutto il suo equilibrio psichico. Da allora gode perfetta saute.” (Breuer, 1895). Secondo la versione fornita da Jones, al contrario, al tempo della presunta guarigione dalla malattia Anna era tutt’altro che guarita; la mattina del 7 giugno 1882 Breuer aveva sì concluso il trattamento di Anna: tuttavia la sera stessa venne di nuovo chiamato al capezzale della sua malata la quale si trovava in preda ai contorcimenti di doglie psicogene -una gravidanza isterica conseguenza immaginaria della propria relazione con Breuer- che costrinsero lo spaventatissimo medico ad ipnotizzarla per un’ultima volta, fuggendo quindi precipitosamente dall’abitazione di Anna.
Ellenberger (1970) ha accertato che Anna trascorse il periodo successivo (da luglio ad ottobre di quello stesso 1882) nella casa di cura Bellevue di Kreutzlingen; nella relazione -redatta dallo stesso Breuer- acclusa alla cartella clinica del Bellevue, non vi è alcun accenno alla gravidanza isterica di Anna. Dalla medesima cartella clinica risulta evidente che, al momento della dimissione, Anna era chiaramente ancora malata, sia fisicamente che psichicamente, nonché morfinomane.
È dunque davvero paradossale il fatto che la presunta guarigione di Anna abbia potuto rappresentare il prototipo della guarigione ottenibile con quella che sarebbe poi divenuta la terapia psicoanalitica ed il punto di partenza della psicoanalisi.
Invero, la psicoanalisi -con la storia di Anna O.- inizia con una mancata guarigione e con una fuga: la mancata guarigione di Anna e la fuga di Breuer, fuga dalla quale il povero dottor Breuer non farà più ritorno: “...mi sono ripromesso in quella circostanza di non espormi mai più ad un simile giudizio di Dio...” (Haynal, 1989, Cit. in Krutzenbichler-Essers, 1993).
“Anna O.:
però, se io fantastico, tu, dimmi, cosa tieni nei sogni nascosto, cosa nasce, in te, che non vuoi far passare alla storia di una scienza nuova che stiamo inventandoci insieme?” [i]
Non è nostra intenzione dilungarci ulteriormente sulla storia di Anna; tuttavia, è opportuno sottolineare brevemente taluni aspetti, per altro di per sé piuttosto evidenti, di questa vicenda.
La prima considerazione riguarda il fatto che la ‘cura con le parole’ -la psicoterapia- nasce e si sviluppa come conseguenza di un affetto e di una dedizione straordinari, quelli di Breuer per Anna; sono appunto questo affetto e questa dedizione a determinare, inizialmente e per un lungo periodo, il miglioramento di Anna. E che è in occasione della separazione da questi che Anna ripropone il sintomo isterico -questa volta sotto forma di gravidanza- nel tentativo inconsapevole di non sciogliere l’intenso legame affettivo che lega lei e Breuer.
Una seconda riflessione considera il fatto che lo spavento e la fuga di Breuer costano ad Anna un nuovo, prolungato, periodo di malattia: ovvero che esiste un nesso tra la reazione -se si vuole più che comprensibile- di Breuer e la mancata guarigione di Anna.
“Anna O.:
Allucinavo di essere incinta di te. Tu ti spaventasti di un sogno. Io ci sarei impazzita. Non per la mia allucinazione; per la tua paura, che me la faceva apparir ‘vera’”.
In terzo luogo si deve notare che Breuer fugge sì, apparentemente, da quell’amore ammalato di Anna, ma fugge anche -e forse soprattutto- dal proprio amore per lei.
“Anna O.:
Chiamalo sogno, chiamalo come vuoi. Ma è un’immagine viva che non ha riposo. In fondo è un sogno anche un pò ‘autorizzato’. Perché l’amore tuo per me non è follia, non fu allucinazione che tu mi amassi solo perché non l’hai detto.”
Infine, vorremmo sottolineare come all’evidente occultamento tentato da Breuer si sia aggiunto, negli anni successivi, un analogo occultamento -sotto forma questa volta di silenzio- operato da Freud e dall’intero movimento psicoanalitico: Freud scriverà le “Osservazioni sull’amore di transfert” solo nel 1914, spinto da una improrogabile necessità. In questo scritto, a distanza di oltre trent’anni dalla storia di Anna, dopo vent’anni dalla pubblicazione degli “Studi sull’isteria”, si continuerà a sostenere che l’ “untoward event” (il contrattempo) è nella gravidanza isterica e nella follia amorosa del transfert; “...proprio il verificarsi del transfert (ha) rallentato... lo sviluppo, nel suo primo decennio, della terapia psicoanalitica” (Freud, 1914). Al contrario -forse- sarebbe stato doveroso sostenere come nella fuga dal controtransfert[ii] -e nel tragico naufragio della relazione amorosa tra i due protagonisti- fossero da ricercare le motivazioni più vere del fallimento terapeutico.

Tuttavia, il concetto di ‘controtransfert’ subisce una drastica censura: nel 1909 Freud consente che il suo scritto sulla controtraslazione circoli solo tra i discepoli, in segreto, ma vieta esplicitamente che venga dato alle stampe (Cfr. Cremerius, 1988). Per questo stesso motivo menziona il controtransfert nei suoi scritti solo tre volte e, a partire dal 1915, non ne fa più cenno.
Tale censura durerà decenni: solo nel 1949 Paula Heimann, nonostante il parere contrario e gli ammonimenti dei colleghi, presenterà al congresso psicoanalitico di Zurigo una relazione sul controtransfert. In questa la Heimann dice: “... l’inconscio dell’analista comprende l’inconscio del paziente. Questo rapporto... viene in superficie in forma di sentimenti che l’analista scopre... nel suo controtransfert” (Heimann, 1950).
La Heimann, con il suo lavoro, certamente favorisce una comprensione nuova del controtransfert: tuttavia quello che solo Harold Searles, nel 1959, giungerà a definire ‘amore di controtransfert’ continua ad essere un tabù -precluso da qualunque possibile elaborazione- ancora più intenso di quello che riguarda l’amore di transfert (Searles, 1959, cit. in Krutzenbichler-Essers).

NOTE

[i]Le citazioni di ‘Anna O...’ sono tratte dal libro di Claudio Badii: Lo psichiatra innamorato (1989); in una recensione al libro si legge: “...Il movimento che inizia di fronte ad una seduzione accettata ... diviene storia d’amore, storia di un tradimento inevitabile nel momento che musiche, sguardi, parole, immagini conducono all’ipotesi d’un rimosso non malato, di una possibilità dunque di una trasformazione definitiva per la via opposta a quella indicata da Freud: “lasciar emergere l’inconscio laddove era l’io”... La vicenda Breuer-Anna O., da cui la psicoanalisi pare trarre la sua fama, che appunto alla seduzione si arrestò per cui quella fama fu sempre una usurpazione della verità che quella cura era fallita, viene narrata come una storia d’amore possibile, luogo da cui ripartire...”
[ii]Freud considerò il ‘controtransfert’ effetto dell’influsso del paziente sui sentimenti inconsci dell’analista. Tuttora, dal punto di vista concettuale, alcuni Autori intendono per ‘controtransfert’ le reazioni inconsce dell’analista al transfert. Altri, invece, comprendono nel controtransfert tutti gli aspetti di personalità dell’analista suscettibili di intervenire nella cura. Per quanto ci riguarda, parleremo del ‘controtransfert’ in quest’ultima accezione (che non esclude ma comprende la prima).

...E la fuga di Freud.

Nel 1886 Freud apre a Vienna il proprio studio medico ed inizia ad occuparsi di pazienti isteriche che a lui venivano inviate da colleghi più anziani.
Seguendo le orme di Breuer si dedica con passione alla terapia delle nevrosi. Come Breuer, seppure con un impatto meno violento, deve rimanere scosso e perplesso di fronte a talune manifestazioni delle sue pazienti:
“... una delle mie pazienti... un giorno in cui la liberai dalla sua sofferenza... svegliandosi dal sonno ipnotico mi gettò le braccia al collo.” (Freud, 1924). Di fronte a tali manifestazioni Freud interrompe il trattamento ipnotico; come Breuer di fronte ad Anna anche Freud sembra fuggire dinanzi ai sentimenti delle sue pazienti. E, contemporaneamente, sembra intuire che tali sentimenti -e desideri- sono, allo stesso tempo, veri e falsi: da un lato, sono riferiti al terapeuta ‘in carne ed ossa’, dall’altro, tuttavia, rappresentano una sorta di ‘equivoco’ in virtù del quale il paziente anela ad una relazione affettiva che è, in realtà, riferibile non al terapeuta stesso ma ad un’altra persona significativa che appartiene al passato del paziente. È questo, in sintesi, il significato del ‘transfert’ ed è piuttosto evidente, in sintonia con l’intera costruzione teorica di Freud, l’idea del transfert -ma se si vuole anche dell’intera vita psichica, e dell’essere umano- in termini endopsichici, astorici, al di fuori di un reale rapporto interpersonale. Inoltre, -più nello specifico- si riafferma la centralità del transfert come prodotto del paziente, e si ripropone l’idea del medico-vittima che passivamente subisce un assalto amoroso del quale non è in alcun modo responsabile e che, oltretutto, non gli è neppure propriamente riferito.
È un velo teorico quello che Freud stende sulla reciproca seduzione amorosa tra il terapeuta e la sua paziente.

Ma il controtransfert si farà sentire: nell’ottobre dell’anno 1900 Freud prende in cura una giovane paziente, Dora; questa ha 18 anni, Freud ne ha 45. La terapia di Dora dura solo undici settimane, dopodiché sarà la paziente stessa ad interrompere il trattamento analitico.
Il rapporto terapeutico tra Freud e Dora nient’altro è se non un lungo ed appassionato dialogo sull’amore e sulla seduzione, e ciò “... nel senso della realtà psichica ... è una seduzione; (poiché) parlare di seduzione è seduzione.” (Neyraut, 1974). È stato sottolineato come la relazione ‘amorosa’ tra Freud e Dora si sia dipanata all’insegna della reciprocità; è stato anche osservato come la peculiare situazione amorosa sviluppatasi nel contesto della relazione terapeutica abbia consentito a Freud di immergersi -pressoché totalmente- in ogni più recondito aspetto della personalità di Dora: in altre parole, di come ciò abbia consentito a Freud una comprensione difficilmente eguagliabile. Ogni aspetto della vicenda di Dora ha attratto il suo interesse e la sua attenzione; tutto ha assunto un significato nuovo ed unico. Da ciò è derivato tuttavia un furore interpretativo la cui forma ed il cui contenuto sono stati probabilmente responsabili dell’interruzione della terapia. Una ‘passione interpretativa’ conseguenza diretta -nei noti termini di sublimazione- della ‘passione amorosa’ di Freud; passione che evidentemente non si esaurisce con l’interruzione della terapia, se è vero che Freud scrive il caso di Dora (Frammento di un’analisi d’isteria) nel gennaio del 1901, nei giorni cioé immediatamente successivi alla rottura del rapporto di terapia.
È inoltre da notare che è proprio questo interesse da parte di Freud -che anche noi, qui, vogliamo iniziare a chiamare ‘amore di controtransfert’- a consentire la scoperta del transfert, e dell’importanza di questo ai fini della terapia.
Il fenomeno -ed il concetto- di transfert erano stati definiti una prima volta negli ‘Studi sull’isteria’ (1892-95); ma è proprio a proposito di Dora e del suo caso che il fenomeno viene ulteriormente elaborato: dopo il ‘Frammento di un’analisi d’isteria’, ovvero successivamente alla terapia di Dora, il transfert, da grave ostacolo al trattamento analitico, verrà rivalutato come il migliore alleato terapeutico. Inoltre è in questa medesima circostanza che il medico, per la prima volta, interverrà nell’ambito del lavoro di analisi come oggetto interno ad essa.
È stato osservato come la risposta di Freud all’annuncio -da parte di Dora- di voler interrompere il trattamento analitico sia stato accolto con singolare -apparente- indifferenza:
“... -Sa dottore che oggi è l’ultima volta che sono qui?
- Non posso saperlo, perché non me l’ha mai detto... Sa bene che è sempre libera di smettere...” (Freud, 1901).
La risposta di Freud cela -quanto meno- una delusione; parole singolarmente prive di ogni sentimento, poiché da queste il sentimento è totalmente bandito.
È da notare come a Dora si ripresenti una situazione analoga a quella che -in fin dei conti- l’ha condotta ad intraprendere la terapia con Freud[i]: l’amore per Dora del signor K. (l’amore per Dora di Freud); l’apparente rifiuto di Dora (lo schiaffo al signor K., l’interruzione dell’analisi con Freud); l’ostentata reazione di indifferenza sia del signor K. che di Freud.
E Dora si allontana.
È forse da sottolineare, infine, un’ultima analogia, questa volta riferibile alla vicenda di Freud e quella -precedente- di Breuer: dopo oltre un anno Dora si ripresenta a Freud, chiedendo -di nuovo- il suo aiuto. Dice Freud, tuttavia senza motivare la sua affermazione:
“... ma mi bastò guardarla in volto per capire che questa richiesta non andava presa sul serio.” (Ibidem)
Tuttavia, Dora si ripresenta a Freud per una intensa nevralgia facciale: tale sintomo ha una precisa relazione -così come nota Freud- con la precedente interruzione del trattamento analitico e con le peculiarità della relazione terapeutica. Inoltre, questa volta Dora si presenta di sua iniziativa a Freud e non -come nella precedente occasione- su sollecitazione del padre di lei: la sua richiesta di aiuto non sembra, quindi, da sottovalutare.
Ciò nonostante Freud la rifiuta. Così come Dora era in precedenza fuggita da Freud, sembra essere adesso lo stesso Freud a fuggire da Dora, in ciò ripetendo -secondo il nostro modo di vedere- l’errore a suo tempo commesso da Breuer.
Dice infine Freud, sempre a proposito di Dora, concludendo la descrizione del caso:
“... promisi comunque di perdonarla per avermi privato della soddisfazione di guarirla radicalmente.” (Ibidem)
Verrebbe da chiedersi: e Dora, avrà perdonato Freud per averle impedito -fuggendole- la guarigione?

Nel 1932 Freud scrive a Stefan Zweig di aver completamente dimenticato -per un lungo periodo- la gravidanza immaginaria di Anna O.; il vuoto di memoria di Freud a questo proposito è da attribuire alla difficoltà di tollerare l’idea -e la vicinanza- dell’amore di transfert. Ma notizie sempre nuove -ed allarmanti- su sentimenti amorosi generati dalle situazioni di terapia e su relazioni amorose messe in atto tra analista e paziente ‘costringono’ -se così si può dire- Freud ad una consapevolezza che sembra a lungo evitata:
“... il ritardo con cui (Freud) prese coscienza della potenzialità diffusa dell’amore di transfert dà una misura del potere e della minaccia che racchiudeva allora e che continua a racchiudere oggi.” (Spector Person, 1993). È così che Freud nel 1914 scrive le “Osservazioni sull’amore di transfert”. In questo, la fuga dal controtransfert trova il suo inquadramento teorico, risolvendosi nella auspicata condizione di ‘indifferenza’ (assenza):
“...Ritengo quindi -dice Freud in questo scritto- che non si debba nascondere l’indifferenza che si è acquisita trattenendo il controtransfert” (Freud, 1914, cit.) (corsivo nostro). È questa una delle rare occasioni nelle quali Freud menziona esplicitamente il controtransfert, affrontandolo in una maniera che oggi appare palesemente grossolana: la necessità, propugnata da Freud, di cancellare (sino appunto all’indifferenza) ogni traccia di controtransfert deriva, evidentemente, dall’ideale scientifico positivistico di obiettività totale, da sempre inseguito da Freud, il quale trova la sua espressione compiuta nel distacco personale. L’indifferenza propugnata da Freud altro non è, infatti, se non una condizione di ‘assenza affettiva’; se è vero che Laplanche (1987) attribuisce al termine ‘indifferenza’ il significato di un atteggiamento di pari disponibilità, un’attenzione distribuita in modo uniforme su tutto il materiale fornito dal paziente, è pur vero che nel contesto di un discorso sull’amore indifferenza significa, prima di ogni altra cosa, indifferenza. Ed infatti, come sarebbe possibile non fare differenze in merito a produzioni diverse?

NOTE

[i]Non ci pare possibile -né opportuno- riassumere l’intera vicenda di Dora, né -tanto meno- le peculiarità della sua analisi. Rimandiamo, per una più compiuta comprensione di ciò che andiamo dicendo, alla originaria pubblicazione di Freud (1901) ed alle considerazioni espresse ne ‘La scoperta dell’inconscio’ da Ellenberger.

L’ASSENZA

“Mi ami, mi ami Olimpia?
Solo questa parola: mi ami?”
E.T.A. Hoffmann, 1816.

Il concetto di ‘neutralità’ riguarda dunque il fatto che l’analista -quanto più riesce ad essere libero da ogni desiderio- tanto più riesce a mantenere il ruolo di osservatore obiettivo e distaccato.
L’analista neutrale -o indifferente, (ma anche assente)- diviene così, almeno idealmente, l’analista-standard: il quale cerca quindi di evitare, per la verità in modo un pò ossessivo, ogni tipo di sentimento, ogni forma di vicinanza nei confronti dei propri pazienti. E tale atteggiamento diviene il criterio che definisce ciò che è analitico e ciò che, al contrario, non lo è; conduce in estrema analisi al paradosso implicito nel fatto che, nell’incontro interumano in ambito analitico, si cerca di evitare tutto ciò che, di umano, vi possa essere.
Il concetto della ‘neutralità analitica’ indica una delle qualità che definiscono l’atteggiamento dell’analista nella cura; in particolare, l’analista dovrebbe essere neutrale nei confronti delle manifestazioni del transfert, e sappiamo che è proprio nel saggio sull’amore di transfert che Freud sostituisce il termine ‘neutralità’ con quello, più forte ed incisivo, di ‘indifferenza’. Ed è in questo senso che leggiamo la regola dell’astinenza: “... la cura deve essere condotta in stato di astinenza” (Freud, 1915).
Il problema è che, se l’analista persegue alla lettera il principio di astinenza, perde qualunque empatia, escludendo -contemporaneamente- il proprio inconscio dal lavoro d’analisi: ed è breve il passo che conduce dall’astinenza alla disumanità.
Nella sua espressione più estrema l’astinenza giunge infatti a determinare una restrizione sempre più serrata dei criteri di analizzabilità e l’esclusione di cerchie sempre più vaste di pazienti; produce altresì intensi dibattiti sull’opportunità -ed il pericolo- implicito nel dare la mano al paziente, fargli gli auguri in occasione ad esempio di delicati interventi chirurgici, o fargli le condoglianze nel caso della morte di un familiare, e così via dicendo. Lo psicoanalista diviene la “scimmia di latta dal muso di pecora” (Stone, 1973).
L’astinenza psicoanalitica contrappone all’ ‘amor malato” del paziente la ‘sana indifferenza’ dell’analista. Tuttavia, riteniamo vi sia, nell’idea dell’indifferenza analitica, un che di ‘perturbante’.
“...Anna O.:
La tua assenza, questa pesante assenza, questa insostenibile ‘leggerezza’ del tuo avermi abbandonato, mi rende di nuovo folle, di nuovo pazza... La tua folle assenza di fronte al mio amore”.

“Hoffmann è un maestro ineguagliato del perturbante nell’ambito della letteratura”: così scrive Freud, nel 1918, a proposito di Ernst Theodor Amadeus Hoffmann e del suo racconto più famoso, ‘L’Uomo della Sabbia’ scritto nel 1816.
L’‘Uomo della Sabbia’ è un racconto fantastico, nel quale si ritrovano numerose suggestive tematiche e che ha per protagonista un giovane studente di nome Nataniele. Il racconto si sviluppa attorno ad una complessa e misteriosa vicenda e termina, tragicamente, con la morte del protagonista.
Non è possibile né -crediamo- opportuno tentare di riassumere la vicenda, poiché narrazione ed interpretazione sono difficilmente scindibili: sarà sufficiente accennare al fatto che, nel racconto, il giovane Nataniele soffre di una curiosa menomazione, visiva -o affettiva secondo i diversi punti di vista-: è, la sua, una specie di cecità, a ragione della quale crede di vedere cose che non sono. Tale condizione, che si potrebbe appunto definire di cecità psichica, o meglio ancora ‘affettiva’, sembra esprimersi, anzitutto, nell’ambito del suo amore per Olimpia “...una signorina alta, molto snella e dalla figura armoniosa...” che sembra, all’inizio, neppure accorgersi di lui; Nataniele non ha mai veduto figura più bella: ma, ad un tratto,“...parve a lui che dagli occhi di Olimpia emanassero umidi raggi lunari; sempre più vivi e fiammeggianti si facevano gli sguardi... Nataniele rimase perduto nella contemplazione della celeste bellezza di Olimpia.”. È dunque un intenso e travolgente amore quello che Nataniele sviluppa per Olimpia; Olimpia è misteriosa, immobile, silenziosa, ma nel suo sguardo e nei suoi silenzi Nataniele scorge una intensità di sentimenti del tutto eccezionale. Olimpia non parla, poiché è così intenso e bello ciò che prova, che non esistono parole per poterlo esprimere: “...ma che cosa sono le parole?” -dice Nataniele- “Parole! Lo sguardo dei suoi occhi divini dice più di qualsiasi linguaggio terreno...”. E tale amore diviene sempre più forte, ed il legame tra Olimpia e Nataniele sempre più intenso: “... a Olimpia era rivolto ogni suo pensiero... Seduto accanto ad Olimpia, egli le andava parlando un linguaggio d’amore intensamente infiammato e pieno di estasi... E trasaliva allorché rifletteva a quale meravigliosa armonia e consonanza si facesse ogni giorno sempre più tra lui ed Olimpia, e tra i loro spiriti”. (Hoffmann, 1816).
Inevitabile, non può che scoppiare la tragedia -culminante nel suicidio di Nataniele- quando questi si avvede che Olimpia altro non è se non un automa, incapace pertanto di qualunque sentimento umano.
Dunque, un amore ‘cieco’ che si sviluppa per chi non è, di amare, in alcun modo capace. Un ‘amor malato’ perché di tale delirante intensità e perché rivolto a chi, di ricambiarlo, non può che essere incapace; e ciò, per la sua stessa natura, non umana.
È facile proporre, a questo punto, il nesso: scrive Freud, in “Osservazioni sull’amore di transfert”: “... l’innamoramento (del paziente nei confronti dell’analista) ...viene provocato forzatamente dalla situazione analitica, e...non può certamente essere ascritto ai pregi della sua (dell’analista) persona...” (Freud 1914, cit.). Dunque si tratta di un amore vero, che irrompe nel teatro analitico con la forza di un incendio, “...come se una recita venisse sostituita da una realtà” (Ibidem); tuttavia, si tratta al contempo di un amore che nasce e si sviluppa in virtù della configurazione della situazione analitica -e, si suppone implicito- in virtù di un bisogno che la situazione di analisi rende evidente, ed indipendentemente dalla specificità della persona dell’analista. È evidente che l’amore di Nataniele per Olimpia può essere definito analogo ad un amore ‘di transfert’; è altresì evidente che in tale ‘amor malato’ va ricercata la causa prima della tragica fine del protagonista. Tuttavia, se torniamo per un attimo a considerare di nuovo l’amore di Nataniele per Olimpia, e se accettiamo la liceità del nesso tra il suo amore e quello del transfert, non è forse possibile chiedersi e focalizzare l’attenzione, ai fini della comprensione del racconto di Hoffmann e della terribile fine del povero Nataniele, sull’inpossibilità (incapacità) di Olimpia di ricambiare tale amore? E se l’amore di Nataniele è un amore di transfert, a questo non si contrappone forse l’indifferenza del controtransfert?
Ecco dunque l’assenza: quella di Olimpia, che sembra essere ma che non è. Che sembra umana, ma che umana non è. Olimpia, figlia dunque degli dei, creatura assente ed inumana: l’indifferenza. Il perturbante.
Di rimando, dunque, l’immagine riflessa di Nataniele, che viene a trovarsi così di fronte a sé stesso, automa in mezzo ad altri automi, cieco di fronte all’indifferenza.
Al di là dell’amore di transfert (l’amore cieco di Nataniele), non si pone forse come decisiva l’assenza (neutralità, indifferenza) di un amore di controtransfert per comprendere l’inesorabile evolvere della narrazione?
È infatti l’indifferenza affettiva che lascia l’essere dell’altro nell’angustia della propria solitudine.

Ed il perché dell’indifferenza è da ribadire: Freud tratta la sessualità alla stregua di infrastruttura biologica, come istinto e pulsione, in tal modo rendendo equivalenti amore e perversione. La sua scienza medica definisce infatti il desiderio come istinto, il cui fine è strettamente fisiologico e biologico: eccitazione, scarica e de-tensione. “... Quel desiderio che non desidera l’altro ma sé stesso, che non diventa veicolo di trascendenza, ma oggetto della propria immanenza giocata in quel breve spazio che separa la tensione dalla soddisfazione che la estingue” (Galimberti, 1994). L’indifferenza dunque che diviene atrofia dei desideri, la psicoterapia risultando ridotta all’idea astratta di poter costituire una soggettività (quella del paziente, ma anche quella dell’analista) priva sia di amore che di odio, una soggettività che passi ai margini dell’esistenza senza neppure riuscire a concepire anche solo l’idea dell’altro. “... E allora intuisco: anche nelle esperienze più nuove e rivoluzionarie, ognuno impara solo quello che sa già; e quest’uomo col quale sto parlando, e che guardo per la prima volta -così piccolo, così magro, così vecchio- io non lo conosco.” (Camon, 1981) (corsivo nostro).
È, questa, la vera malattia dell’uomo, e non la sua guarigione: ma chi è costui?, non lo ricordavo così, non con lui ho vissuto per tutti questi anni, ma solo con me stesso, e con i miei fantasmi.
La malattia chiamata uomo: la solitudine.

DANNI DI CONTROTRANSFERT

“Quel giorno mi venne un’ossessione, che nella curva della sua spina dorsale si sarebbero trovate delle ossa che mi avrebbero dischiuso una strada segreta per giungere fino a lei.”
Hart
Il Danno

Prima di giungere alla consapevolezza dell’altro come persona, vi è un avvicinarsi più o meno apparente all’altro che, in realtà, ne nega la presenza.
Dal drammatico innamoramento di Breuer per Anna continua ad accadere infatti che gli analisti ‘infrangano’ la regola dell’astinenza.
È, per così dire, il percepire l’altro come oggetto, un guardarlo il cui significato è solo quello di ‘vedere’, un sentirlo che significa solo ‘udire’, un accarezzarlo che è solo ed esclusivamente ‘toccare’. È questo solo un apparente dialogo d’amore, poiché è Narciso che parla alla propria immagine riflessa. Non di amare si tratta, ma di far morire, poiché è condannare l’altro alla propria infinita condizione di solitudine. Nella sua forma estrema, è la ‘violenza delle azioni’: “...L’amore non come un nuovo modo d’essere, ma come la ripetizione di un antico modo d’avere” (Galimberti, cit.).
Non si tratta in questo caso di un gioco d’amore ma di un gioco più o meno intensamente permeato di morte; e ciò ben doveva aver intuito Sabina Spielrein (1912), quando scriveva della possibilità che l’io si dissolvesse nella persona amata, potendo condurre ad una più intensa affermazione di sé così come -anche- ad una rappresentazione di annientamento e di morte. La morte se l’amore non c’è; e l’amore non c’è quando il ‘desiderio’ (ma può chiamarsi desiderio?) è fine a sé stesso, quando allontana la passione dell’altro, incapace di accoglierla, sino a poter divenire -nella sua espressione più estrema- un agire sul corpo dell’altro, un’apparenza di sessualità che altro non ci sembra essere se non una raffinata forma di autoerotismo, nella quale si può solo allucinare il contatto con l’altro.
Parliamo di coloro i quali riescono a cogliere solo la realtà materiale dell’altro, riuscendo -così- a raggelarne l’esistenza: carnefici della soggettività altrui ridotta a mera oggettività corporea. Una forma ‘maligna’ -volendo parafrasare Freud- di controtransfert; un maldestro equivoco in merito al significato dell’amore: “... il processo di guarigione si compie con una recidiva d’amore[i]... ogni trattamento psicoanalitico è un tentativo di liberare quell’amore rimosso”. (Freud, 1906).
Tout-court, il malinteso relativo alla possibilità di un agito sessuale tra analista e paziente. Malinteso che, apparentemente, esiste da quando esiste la psicoanalisi.
*
Il nostro modo di considerare l’amore di transfert è legato a ciò che conosciamo di un ‘affair’ sviluppatosi nei primi anni del ‘900 tra Sabina Spielrein e Jung (Cfr. Séchaud, 1995). Sabina è una giovane di 19 anni nata a Rostov sul Don. I suoi genitori l’hanno condotta a Zurigo perché sia ricoverata al Burghölzli, ospedale psichiatrico di fama. Jung è il medico che lei, lì, incontra; è un giovane psichiatra di 29 anni, molto brillante, che si interessa dell’interpretazione dei sogni, compie ricerche sperimentali sull’associazione delle parole e lavora alla psicopatologia della demenza precoce. Lui la prende in analisi e lei diverrà così il suo primo caso.
La cura fa nascere tra i due una intensa storia d’amore, di cui verrà reso partecipe Freud; la storia tra Jung e Sabina avrà conseguenze molto importanti per la psicoanalisi, in particolar modo per ciò che riguarda la concettualizzazione del controtransfert.
La cura di Sabina inizia nel 1904, al Burghölzli, e prosegue negli anni successivi. Dopo un lungo periodo di intenso malessere, sin dal 1906 le condizioni di Sabina appaiono radicalmente migliorate; in quello stesso anno Jung, pur senza nominarla, informa Freud di avere in cura una giovane studentessa russa, affetta da ‘psicosi isterica’, che tratta con il metodo di Freud. Su indicazione dello stesso Jung, Sabina inizia gli studi di medicina, che terminerà nel 1911 con una tesi di laurea sulla schizofrenia.
Dalla primavera del 1908 inizia tra Sabina e Jung una intensa storia d’amore, destinata ad interrompersi drammaticamente nel giugno dell’anno successivo. Il 30 Giugno del 1908 Jung scrive a Sabina: “... Non potete immaginare l’importanza che ha per me la speranza di poter amare qualcuno che non si voglia condannare a soffocare sotto la banalità dell’abitudine.” (Cfr. Carotenuto, 1980) E, il 12 agosto: “... Devo riconoscere che sono più attaccato a voi di quanto avessi mai potuto immaginare”. (Ibidem)
Sabina accarezza il sogno di poter avere un figlio da Jung. Egli nutre la medesima fantasia, che realizzerà però successivamente con la moglie Emma. Aveva infatti scritto Jung in una delle lettere indirizzate a Sabina: “...Quando sento nascere in me l’amore per una donna, il mio primo sentimento è il rimpianto, la pietà per quella povera donna che sogna l’eterna fedeltà ed altre cose impossibili, e che si prepara, perciò, ad un ben doloroso risveglio”. (Ibidem)
Sarà proprio Emma Jung ad informare Freud -nella primavera del 1909- della relazione esistente tra suo marito e Sabina e -probabilmente- anche ad informare la madre di Sabina. Jung sembra cominciare a temere lo scandalo e le ripercussioni di questo sulla sua vita familiare e professionale: si ritira, non proprio dignitosamente. Scrive a Freud, senza avere apparentemente esitazioni a calunniare Sabina: “... Una paziente che anni or sono ho strappato ad una gravissima nevrosi ha deluso la mia fiducia e la mia amicizia nel modo più offensivo... Mi ha provocato un terribile scandalo unicamente perché ho rinunciato al piacere di darle un figlio.”(Freud-Jung, 1906-1913) È a questa lettera che è indirizzata la celebre risposta di Freud: “ Essere calunniati e rimanere scottati dall’amore con cui operiamo, sono questi i pericoli del nostro lavoro, a causa dei quali però non abbandoneremo certo la nostra professione.” (Ibidem).
Il risveglio di Sabina sarà dunque doloroso, ben oltre ogni immaginazione: Jung proporrà alla madre di Sabina una soluzione ‘analitica’, quella di riconoscergli un onorario che gli consenta di riprendere il proprio ruolo di medico; il medico infatti conosce i propri limiti, e non può mai oltrepassarli, poiché è pagato per l’opera che presta.
Sabina, nell’apprendere il contenuto della lettera, è sbalordita: per cercare di capire, e nel tentativo di padroneggiare la passione che ancora la agita, scrive a Freud, chiedendogli un incontro. È il 30 maggio del 1909. Freud risponde alla lettera di Sabina il 3 giugno successivo, chiedendole il motivo della sua richiesta; contemporaneamente, scrive anche a Jung, al quale chiede delucidazioni sulla giovane Sabina. Jung risponderà, ancora una volta mentendo, di essere vittima di un tentativo di seduzione, calunniato da chi cerca solo vendetta.
È nella risposta di Freud a questa lettera di Jung che, per la prima volta, compare il termine ‘controtransfert’: “Si diviene maestri nel padroneggiare il controtransfert, nel quale ogni volta ci si viene a trovare, e si impara a piazzare correttamente i nostri affetti” (Ibidem).
Così Freud da un nome a ciò che accade: ciò che ha sommerso Jung, il quale si dibatte -a ben vedere- tra violenza, contraddizioni, menzogne e tradimenti, è il ‘controtransfert’.
Si potrebbe dire, da una parte, che il termine -in realtà- mistifica l’aspetto veramente ‘scandaloso’ della vicenda: ovvero il fatto che Jung abbia risposto all’amore di transfert di Sabina con ‘atti amorosi’. In questo senso si dovrebbe dunque parlare, più propriamente, di ‘amore di controtransfert’, giacché il solo termine ‘controtransfert’ giustifica l’analista che ama la propria paziente dichiarando -contemporaneamente- colpevole quella che in realtà è la vittima, ossia la paziente stessa. Nel caso di Jung infatti è per l’appunto particolarmente evidente che il concetto di ‘controtransfert’ fa sì che l’autore del ‘misfatto’ appaia esserne la vittima.
D’altra parte però -a nostro modo di vedere- la vicenda Jung-Spielrein solo in parte può essere definita e descritta dalla dizione ‘amore di controtransfert’: e ciò semplicemente in virtù del fatto che difficilmente può essere definito ‘amore’ ciò che è -anche- menzogna, contraddizione e violenza.
E la vicenda Freud-Jung-Spielrein non è altro se non un “esempio della complicità tra due uomini i quali si coalizzano contro una donna che ha seguito i propri sentimenti e, d’altra parte, un esempio della prossimità tra scienza e cinismo.” (Cremerius, cit.).

NOTE
[i] Freud utilizza, nella pubblicazione originale, il termine ‘liebesrezidiv’, il cui significato è appunto analogo al termine italiano ‘recidiva’: è abbastanza curioso e significativo il fatto che, in medicina, tale termine stia ad indicare “il riacutizzarsi di una malattia in via di guarigione, o apparentemente già guarita”. (Devoto-Oli, Dizionario della lingua italiana).

2. TRASFORMAZIONI

Cura, affetto, conoscenza
Il vuoto
Seduzioni
L’amore alienato
L’amore come trasformazione del bisogno
Amore, morte e trasformazione
Il dolore: occasione e limite dell’incontro
Il tempo sospeso
Abilità e virtù della felicità
Cura, affetto, conoscenza

2. TRASFORMAZIONI

La filosofia ha una funzione che non consiste tanto nel rispondere alle grandi domande,
ma nel rifiutare certe risposte.
Savater
La ragione appassionata

CURA, AFFETTO, CONOSCENZA.

Per quanto concerne le relazioni tra esseri umani, anche al di là di ogni contesto terapeutico, si può forse dire che passiamo la vita a cercare di curarci reciprocamente. L’unica cura ‘possibile’ tuttavia è quella che passa attraverso gli affetti.
Freud parlava dell’analista come di colui il quale, come un chirurgo, mette al bando i propri sentimenti e si pone come obiettivo prioritario quello di intervenire in maniera ‘corretta’ -potendosi cogliere il senso della correttezza nell’idea dell’asetticità e neutralità del trattamento; è del resto curiosa la contraddizione relativa al fatto che lo stesso Freud assegnava la massima importanza agli affetti -ad esempio per ciò che riguarda la strutturazione dei sintomi- salvo poi considerare questi medesimi come qualcosa di cui l’individuo avrebbe solo potuto, o dovuto, liberarsi.
Oggi sappiamo che non vi è possibilità alcuna di trasformazione se non si passa attraverso l’elaborazione degli affetti di transfert; sappiamo che il ‘controtransfert’ è il più potente mezzo di conoscenza e trasformazione in psicoterapia. La ‘neutralità’ dell’analista può dunque concepirsi solo ed esclusivamente come capacità di non operare in maniera sintonica con i conflitti e con gli investimenti patologici del paziente.
Riteniamo altresì che l’analista non debba ritrarsi di fronte al proprio coinvolgimento affettivo ma -al contrario- disporsi sistematicamente ad investigare nei propri affetti e nelle proprie capacità affettive: queste possono -come talora accade- esprimersi come fenomeno psicopatologico ma ciò non necessariamente rappresenta la regola. “La cosiddetta neutralità dell’analista è sostituita dalla dinamica controtraslativa che diventa elemento necessario e costitutivo del trattamento” (Furlan, 1978). Gli affetti dunque sono un elemento cardine, indispensabile nel trattamento psicoterapico.

La psicoanalisi ha il compito di porsi contemporaneamente come terapia e come processo conoscitivo: la terapia ha intenti conoscitivi, la conoscenza valenze terapeutiche. Sono tuttavia le modalità attraverso cui si ricerca tale conoscenza ad essere fondanti: il significato etimologico del termine ‘cura’ rimanda ad uno spazio che non è solo di funzioni ed apparati, ma anche di emozioni e sentimenti: e da questi non è possibile prescindere. Cura è cioé sollecitudine, interesse, partecipazione.
Il termine adatto a descrivere l’oggetto della cura non è tanto quello di ‘malattia’ quanto quello di ‘crisi’: crisi come momento di passaggio, come transizione da un equilibrio precedente -non più adeguato- ad uno nuovo e diverso, non ancora definito né conosciuto.
In siffatto contesto, una conoscenza rigidamente ‘scientifica’, legata agli ideali di oggettività e neutralità non può che essere più o meno sterile informazione. Sono invece le valenze affettive a poter introdurre -in un ambito necessariamente dialogico- quella dimensione di incertezza che, sola, può porsi come realmente trasformativa.
In questo senso, il confine tra scienza e narrazione è incerto: e l’incertezza sconfina nella possibilità che la realtà si trasformi. All’incertezza cioé si aggiunge la possibilità di un qualcosa di nuovo e totalmente diverso.
La conoscenza psicoanalitica non sarà dunque solo ed esclusivamente verità scientifica da accettare ma scoperta di nuovi significati che vanno costruendosi insieme, in un contesto di ineliminabile soggettività. “La terapia che è la matrice, che sta quindi alla base dell’incontro, deve essere posta alla riflessione, all’esame, per permettere che dalla ‘relazione di servizio’ si passi alla relazione di reciproco concepimento, da una relazione basata sul dovere, ad una relazione basata sull’eros”. (Lampignano, 1994).
Ciò che ci interessa evidenziare è dunque che le componenti affettive non possono mai essere trascurate, nemmeno in quelle analisi che pretendono di fare della loro asetticità metodologica la condizione prioritaria di attività.
Ma allora se il fattore umano ed emotivo in tutte le sue estensioni è cosi importante per rendere irripetibile l’esperienza d’analisi, come cifra di incontro fra soggetti, non possiamo pensare che non esista un’altra esperienza nella vita che ripercorra quella sospensione così particolare del tempo e quell’oscillare inquieto di emozioni e sensazioni. Francamente non troviamo altra risposta se non nell’amore; l’amore inteso come stato di eccezione.

IL VUOTO

Possiamo definire la fase iniziale di ogni terapia come diretta derivazione dell’idea iniziale stessa di psicoterapia: una struttura sociale malata (un essere umano malato) permeata di isolamento, alienazione e morte.
È la percezione di un vuoto, di una confusione e frammentazione, di una qualche alterazione del tempo a rendere evidente quella condizione di bisogno che si pone -sempre e comunque, come nell’amore- come preliminare alla terapia: noi intendiamo questa come un tentativo ed una possibilità di conoscere l’esistenza dell’altro.
In siffatto contesto, il sintomo risulta legato ad una duplice condizione, solo in apparenza contraddittoria: l’inaccessibilità dell’io e la sua eccessiva permeabilità.
Se si potesse definire -con un solo termine- tale condizione iniziale, si potrebbe forse pensare ad un ‘vuoto’, la cui principale conseguenza è quella di determinare un’incertezza dei confini dell’io. La rigida difesa, il muro di incomunicabilità che il paziente erige tra sé ed il mondo, se da un lato appare in grado di preservare l’essere dal pericolo di una completa dissoluzione, dall’altro si pone anche -attraverso i sintomi, il ritiro narcisistico, l’alterazione del sentimento del tempo- come uno dei maggiori ostacoli al processo di trasformazione.
Intendiamo, con questa generalizzazione, tralasciare ogni possibile discorso sull’intenzionalità dei sintomi i quali alludono sempre alle specificità individuali. Il discorso sul sintomo sarebbe quanto mai complesso: ci basterà accennare brevemente al fatto che la terapia, per poter essere tale, deve da un lato trascurare i sintomi, senza farsi irretire da questi; dall’altro, al contrario, deve poter mantenere viva l’attenzione per ciò a cui i sintomi stessi rimandano. Ciò che intendiamo dire, in altre parole, è ancora che rispondendo ai sintomi con una terapia ritualizzata, con un agguerrito e ritualistico asetticismo terapeutico, rischiamo di spezzare il legame che unisce la psicopatologia ai significati individuali e di precluderci, in tal modo, ogni possibilità di conoscenza: in una terapia dogmatica, rigida, il terapeuta, irrimediabilmente scisso, tenta una ricomposizione costrittiva, in un gioco interminabile tra transfert e controtransfert, disaffettivizzando entrambi, ed al contempo creando un campo di scontro tra erotismo e potere, avviluppato nel gioco delle resistenze e dislocato nelle interpretazioni.
Ciò che può consentire al terapeuta di affrontare il lavoro analitico è il sentimento del tempo, e la sua corretta percezione. Questa consente l’idea che ‘udire’ possa diventare ‘sentire’, ‘guardare’ ‘vedere’, anche al di là di ciò che si ode o si guarda.
Anche al di là del silenzio, che non è solo sempre ed esclusivamente vuoto.
Il parlare -in questo senso- è un tramite attraverso cui fluiscono gli affetti. Il silenzio vuoto viene incrinato dalle parole cosicché gli affetti vengono impercettibilmente trasmessi attraverso le percezioni.
Dopo, le parole lasciano di nuovo spazio al silenzio. Il silenzio è, dunque, l’‘attrattore strano’ del linguaggio: nel silenzio, alla fine della verbalizzazione, si realizza la vera storia della comunicazione, il disegnarsi del suo senso.

Come posso dire se la tua voce è bella, so soltanto che mi penetra
e mi fa tremare come una foglia
e mi lacera e mi dirompe...
K. Boye

SEDUZIONI

“Così, per ogni atto, il discorso è uguale: un atto in sé e per sé non è né bello né brutto... Così è per l’eros: non tutto è bello sempre, e meritevole di lode”
Platone
Simposio

La condizione di ‘amore’ è difficilmente esprimibile: solo l’immediatezza del linguaggio poetico consente, talora, di coglierne l’essenza.
La psicologia ha cercato di distinguere le diverse componenti dell’amore; ci parla, così, dell’‘agape’, che è l’amore disinteressato, altruistico, comprensivo dell’altro e del suo mistero d’esistere. Dell’‘affetto’, come espressione di vicinanza e familiarità. Della ‘philia’ come affinità ed amicizia. Infine, dell’‘eros’ come passione, attrazione, desiderio.
Tuttavia la catalogazione, la classificazione può stonare: pur riconoscendo la particolarità delle emozioni e dei moti d’animo che ciascuno può esperire l’amore contiene in sé, contemporaneamente, ciascuna di queste componenti.
La fenomenologia descrive l’amore come originaria apertura dell’esser-ci; l’essere dell’amore non è ‘io’ ma ‘noi’: lo spazio ed il tempo dell’amore sono l’abolizione di ogni luogo possibile, l’istante eterno che oltrepassa presente, passato e futuro.
L’amore, dice Binswanger, non ha ragione: “...L’immotivazione dell’amore, che alla ragione appare come irragionevolezza, è proprio il suo fondo, la sua ‘ragione’ e la sua giustificazione” (Binswanger, 1942).
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Secondo il nostro modo di vedere, esistono più similitudini tra un rapporto di terapia ed uno d’amore di quante non siano le diversità.
Se è vero che l’esperienza d’analisi è un processo trasformativo troviamo subito un’analogia: anche l’amore detiene una ‘vis’ trasformativa.
In analisi, come in amore, si esperisce una dislocazione rispetto ai propri abituali parametri: nell’esperienza analitica, che pur si snoda lungo fasi alterne, si acquista una nuova visione del mondo e questo sentimento è comunemente avvertito da chi è innamorato.
Vedere il mondo in maniera nuova e diversa comporta una ristrutturazione dell’assetto psichico ed una sua apertura sul mondo e siamo ad una terza analogia: è il ‘nuovo ciclo’ instaurato dall’analisi nell’essere che, in precedenza, poteva amare solo strutturando rigide difese contro l’angoscia. Nel nuovo ciclo si esperisce il sentimento di espansione e di pienezza di vivere e amare più liberamente.
La seduzione è il nesso che, più di ogni altro, lega la psicoterapia all’amore. In amore è l’elemento centrale e primario dell’incontro e della conoscenza, anche se appare, al tempo stesso, rischioso e temibile. In analisi assume aspetti complessi ma, contemporaneamente, essenziali.
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Il termine ‘seduzione’ copre un’area semantica assai vasta: parlando di seduzione ci si può riferire sia ad una modalità relazionale ‘narcisistica’ sia ad una relazione che, basandosi sull’eros, tende alla realizzazione ‘empatica’ di un rapporto interpersonale.
‘Sedurre’ non significa semplicemente, come potrebbe apparire, ‘condurre a sé’: significa invece ‘sviare, distogliere, condurre in disparte’. L’etimologia del termine riporta anche al significato di ‘sedizione’ che -com’è noto- vuol dire ‘sovvertimento dell’ordine costituito’. È forse anche per questo che, sovente, si coglie nella seduzione un ché di inquietante.
In una accezione ampia, a proposito della seduzione in terapia, si potrebbe forse dire che nell’attività stessa dell’analista è implicita la seduzione: si cerca di attirare l’amore dell’altro, si tenta addirittura di ‘costringerlo’ all’amore. È difficile non riconoscere il tentativo di reciproca seduzione della coppia analitica.
La seduzione aleggia dunque -talora irrompendovi- in tutta la situazione analitica; si potrebbe dire di più: l’analista che ascolta, si interessa, si prende cura dell’altro e la situazione analitica, permeata per definizione di intimità e segretezza, rappresentano le immagini stesse della seduzione.
Carotenuto (1987) parla della seduzione in termini di apparenza ed illusione: in realtà, il significato della seduzione non ha -almeno non necessariamente- a che fare con l’illusione.
È da dire piuttosto che può esistere una seduzione vera ed una falsa[i] : in quest’ultima, all’apparenza della forma non corrisponde contenuto.
A ben vedere, le storie di Anna O., quella di Dora, persino quella di Sabina Spielrein hanno un comune denominatore: che non è tanto nella seduzione, quanto piuttosto nell’abbandono.
Breuer che fugge di fronte ad Anna, Freud che rifiuta Dora, Jung che nega il proprio amore per Sabina: in ciascuna di queste vicende vi è una promessa non mantenuta, un proporre -più o meno consapevolmente- il proprio amore per poi ritrarsi, spaventati, di fronte all’amore ed al tentativo di seduzione operato dall’altro.
Ed è anche da notare che, in ciascuna di queste vicende, non è sufficiente considerare il fatto che la seduzione si sia concretamente espressa -sotto forma di relazione sessuale- o meno: nel caso di Breuer ed Anna O. è l’angoscia di sedurre -o essere sedotti- ad essere determinante.
D’altro canto, possiamo sostenere che il concetto stesso di ‘neutralità’ nasce come reazione all’angoscia di seduzione.
Il vero problema ci appare allora relativo al fatto che dalla seduzione si possa passare alla ‘sedizione’, al sovvertimento dell’ordine della ragione (o almeno questa è l’idea, lo spettro che si aggira attorno all’amore); e ciò accade quando si giunge alla consapevolezza che, in fondo, anche in analisi, si può vivere assieme non solo per il dolore, per l’angoscia e la mancanza, ma -anche- per il piacere, la fantasia, la poesia.
Da cosa dunque deve essere distolto, sviato, il paziente? (da cosa deve essere sed-dotto?). È evidente che distogliere l’altro dai sintomi, dal ritiro narcisistico, distoglierlo dall’alienazione e dall’isolamento per condurlo alla relazione, è lo scopo stesso della terapia.
Diverso è il discorso se si considera invece la possibilità che la seduzione operata dal trattamento analitico distolga il paziente dalla vita: dal luogo cioé ove l’essere realizza i propri desideri e trova le proprie gratificazioni, ponendosi in tal modo il luogo dell’analisi come sostituto del luogo dell’esistenza. In queste circostanze il terapeuta può colludere con le richieste del paziente e cadere nel vissuto sessuale.
NOTE
[i] Come afferma Saraval (1989), la seduzione ‘alienante’ è cosa ben diversa rispetto alla seduzione ‘empatica’ nella quale il seduttore riesce a stimolare nell’altro desideri che sono complementari ai propri, riuscendo altresì a soddisfarli, soddisfacendosi a sua volta. Nel caso della ‘seduzione alienante’ si tratta invece di una seduzione ‘apparente’, narcisistica per colui che seduce, alienante per colui che è sedotto. È comunque quanto mai arduo riuscire a distinguere tra seduzione empatica ed alienante, tra ‘amore’ e ‘identificazione proiettiva’ (Vedi anche nota successiva).

L’AMORE ALIENATO

Sono state scritte molte cose sui possibili danni apportati al paziente in tali circostanze e nella rottura dell'alleanza terapeutica provocata dall'agito sessuale.
Ma perché questo può accadere? Quale impulso o quale profonda dinamica può rendere esplicito questo comportamento?
Se, da una parte, qualunque analista può essersi trovato -più o meno sgomento- ad avvertire sentimenti di innamoramento e desiderio nei confronti di propri pazienti, dall’altra la pressoché totale assenza di letteratura in merito, la scarsità delle comunicazioni tra analisti sull’argomento, non può che aver accentuato i sentimenti di solitudine ed angoscia. A ciò si aggiunge il fatto che, se l’unica ‘norma’ prescritta è quella della ‘neutralità’, se il controtransfert continua ad essere un tabù, allora è chiaro che l’eventuale sentimento d’amore -potente ed immediato- non può che condurre, di per sé, ad agire: l’idea della ‘neutralità’ è, in questo senso, l’altra faccia della medaglia dell’agito sessuale.
D’altra parte, l’insufficiente elaborazione del concetto stesso di controtransfert può far sì che molti analisti considerino il proprio innamoramento come un qualcosa che esula totalmente dall’area transferale-controtransferale.
Il termine ‘agito’ comprende in realtà un continuum, che va dalla esplicita relazione sessuale sino a gratificazioni -verbali e no- che rimangono all’interno del setting. Quando parliamo di ‘amore alienato’ intendiamo evidentemente riferirci alla relazione sessuale tra analista e paziente.
Il significato stesso del termine ‘agito’ comprende accezioni diverse; si è concordi nel ritenerlo un comportamento promosso da entrambi i membri della coppia analitica: tuttavia riteniamo più utile, in questo contesto, utilizzare il termine in sesnso maggiormente ‘controtransferale’, giacché l’aspetto transferale è stato già anche troppo enfatizzato.
Dunque va ribadita la profonda ed indissolubile connessione esistente tra transfert e controtransfert, tra amore di transfert e di controtransfert: tale connessione si rende particolarmente evidente quando si giunge appunto ad ‘agire’ l’amore nell’ambito della terapia. Diviene così chiaro che il ‘desiderio’ dell’analista è da concepirsi come costitutivo del ‘desiderio’ del paziente.
Cremerius (cit.) sostiene che il vissuto sessuale, in analisi, può essere legato al fatto che le problematiche edipiche vengono ‘agite’ anziché elaborate, che cioé sia proprio laddove le fantasie padre-figlia e madre-figlio non vengano risolte che può nascere un clima in cui è relativamente facile scivolare in un vero e proprio ‘incesto analitico’. L’incesto analitico è, in questo caso, legato alla ‘confusione di linguaggio tra adulto e bambino’ (Ferenczi, 1932): l’analista (l’adulto, il padre) introduce nel rapporto con il paziente (il bambino, il figlio) l’elemento passionale -che è proprio delle relazioni adulte- al posto dell’elemento legato alla tenerezza.
Si sostiene anche che l’amore agìto, in terapia, non possa che essere un ‘surrogato’ d’amore, un truffaldino malinteso il cui unico risultato è quello di saturare -ed estinguere- quelle spinte interiori che sono alla base del lavoro analitico e del cambiamento. Nonostante l’apparenza, non sarebbe ‘eros’ ma ‘thanatos’ a promuovere la diade ‘amore di transfert-controtransfert’: si tratterebbe solo di un apparente movimento che, in realtà, si sostituisce al cambiamento ed alla guarigione.
Molti ritengono -ancora- che in questi analisti il vissuto sessuale sia un aspetto di parti ancora scisse e poco consapevoli che agiscono sotto forma di nuclei oscuri: con tali nuclei non sarebbe stata attivata una dinamizzazione e questi stessi sarebbero rimasti scissi e abitualmente repressi. Il vissuto sessuale potrebbe rappresentare, in questi casi, un tentativo di integrare nella coscienza tali nuclei, nei quali la componente sessuale è carica di affetti angosciosi e frustranti.
Può anche essere che l’agito sessuale rappresenti il tentativo di circoscrivere qualcosa di indefinibile e inafferrabile, la letteralizzazione di un procedimento simbolico. L’ipotesi, in questi casi, è quella di un deterioramento, nell’analista, della funzione di ‘fantasmatizzazione’: il deficit della funzione fantasmatica permetterebbe solo fantasie limitate e stereotipe, rendendo inclini all’azione anziché alla riflessione.
Laddove infine le esigenze fusionali siano massicce e la relazione sia dominata da fortissime componenti di identificazione proiettiva[i] potrebbe costituirsi una sorta di ermafrodito ibridizzato di parti del sé dell’analista e parti del sé del paziente. Nell’identificazione proiettiva si può infatti vivere sia un transfert ‘negativo’ che un’illusione d’amore. In queste circostanze anche l’analista può vivere una situazione nella quale non è più possibile distinguere se ciò che accade è al servizio del soddisfacimento del paziente o dell’analista stesso.
Kernberg (1994, cit. in Gabbard, 1994) ha sostenuto la possibilità che possano risvegliarsi nell’analista sentimenti e fantasie di ‘salvataggio’ amoroso come reazione al desiderio di essere l’unico oggetto d’amore del paziente: sarebbe, questo, il ‘contrappasso controtransferale’ di ciò che Balint (1935) definì ‘amore primario’.

Tutto ciò comporterebbe un pericolo fusionale e l’instaurarsi di una ‘follia condivisa’ tra analista e paziente che renderebbe irriducibile ed inanalizzabile la situazione.
Tuttavia “...soltanto procedendo in punta di piedi sull’orlo dell’abisso possiamo pienamente apprezzare il mondo interno del paziente e il suo impatto su di noi” (Gabbard, cit.); lo sforzo deve essere -dunque- quello di concepire la possibilità di raggiungere una ‘coniunctio’, una ‘parentela’, una comunità affettiva che connoti il profondo contatto inconscio fra due persone che cooperano in una esperienza immaginale; e possiamo evocare il paragone di congiunzione fra anime come inconscia e fortissima esigenza di una relazione umana che possa nutrire e appagare: la domanda d’amore contiene sempre la speranza di un legame che nutra e dilati.
NOTE
[i]L’identificazione proiettiva è un meccanismo che si traduce in fantasie in cui il soggetto introduce parti scisse di sé all’interno dell’altro. L’uso dell’espressione ‘identificazione proiettiva’ è solitamente conforme al senso che la psicoanalisi riserva al termine ‘proiezione’: ovvero rigetto, all’esterno, di ciò che il soggetto rifiuta in sé, proiezione di quella che viene avvertita inconsapevolmente come la parte ‘cattiva’ di sé. Tuttavia nell’identificazione proiettiva si possono anche proiettare -e quindi potenzialmente perdere- parti ‘buone’ del sé: il rischio, in questo caso, è che l’io possa risultare impoverito, indebolito.

L’AMORE COME TRASFORMAZIONE DEL BISOGNO

“Padre e madre di Eros, chi sono? Il giorno in cui nacque Afrodite c’era una gran tavolata di dei. C’erano tutti e, tra loro, anche Poros. Alla fine del pranzo arrivò Penia, che aveva in mente, come rimedio alla sua miseria, d’avere un figlio da Poros: gli si sdraiò così accanto, rimanendo incinta di Eros. Eros s’è dunque trovato conformato nel seguente modo. Intanto povero sempre, non è affatto bello come per lo più lo si crede; ispido e scalzo, senza tetto; giace per terra sempre e nulla possiede per coprirsi; riposa dormendo sotto l’aperto cielo nelle vie e presso le porte. Insomma riferisce chiara la natura di sua madre, Penia, dimorando insieme sempre con povertà.” (Platone, cit.)
Preliminare all’amore è la condizione di bisogno.
Tuttavia, il bisogno necessita di essere trasformato in qualcosa d’altro e di diverso, per poter essere compiutamente definito amore: giacché condizioni di bisogno e capacità d’amare appaiono istanze inconciliabili. Il bisogno è infatti espressione di una pulsione che tende alla soddisfazione immediata e la cui matrice è rintracciabile, nell'ambito del rapporto interumano, in una condizione di perversione: “...solo gli oggetti di un bisogno che si può differire possono diventare oggetti del desiderio” (Galimberti, cit.).
Dal bisogno deve cioé svilupparsi il desiderio, inteso come necessità di un rapporto oggettuale evoluto, integrato e globale; la condizione ‘desiderante’ dell’uomo è ciò che sta a significare la possibilità di poter vivere non solo ciò che è, ma anche ciò che può essere.
Ed è quindi dal desiderio che può svilupparsi l’esigenza: la realizzazione di un investimento di interesse verso la realtà globale dell'altro realizza infatti una ‘tendenza verso’ l’altro in grado di configurarsi come esigenza dell’altro.

L’amore nasce dunque da una preliminare condizione di mancanza, di carenza, il desiderio ponendosi come modalità attraverso cui si riempie lo spazio che ci divide dall’altro. La necessità di riempire questo spazio è presupposto imprescindibile sia di un rapporto di terapia che di un rapporto d’amore.
Ed è solo rifiutando di soddisfare i ‘bisogni’ del proprio paziente che l’analista favorisce -contemporaneamente- la realizzazione di una dinamica trasformativa e la costruzione di una possibilità d’amore.
Ciò che principalmente conduce ad incontrare l’altro -indipendentemente dal fatto che ciò avvenga nell’ambito di una esperienza di analisi o meno- è dunque una sorta di indefinibile ma consapevole mancanza, una sorta di necessità che spinge misteriosamente ed ineluttabilmente verso la ricerca della disponibilità ad amare, del saper amare: è questo uno spazio ‘sacro’ che si percorre in una comunanza che tende a superare i convenzionalismi, le forme, e che talora può trascendere le regole. È questo uno spazio che tocca il mistero stesso dell’esistenza, dell’essere, ed inerisce a quella intraducibile sensazione di solitudine dell’esistenza che solo l’incontro con l’altro appare in grado di attenuare. Come se l’altro fosse in grado di annullare quello spazio desertico che ci invade nel prendere atto della nascita e della morte.
“ Tanto tempo fa la nostra forma non era come adesso, ma diversa. Per cominciare, i generi umani erano tre, ed anche i sessi erano tre... Erano mostri d’aggressività, e pieni d’orgoglio assalivano gli dei. Zeus e i suoi compagni discutevano su quale trattamento riservare loro... Zeus disse: conosco la maniera per far restare in vita l’uomo, ma per indebolirlo al punto tale che debba smetterla con la sua superbia... Ciò detto, tagliava gli uomini in due... Ora, dopo il dimezzamento della figura umana, ogni parte rimpiangeva quel suo doppio e vi aderiva: era tutto un intrecciarsi con le braccia, un vivo nodo, come una febbre di fondersi ancora... Da quanto tempo, vedi, è radicato l’eros, la reciproca attrazione nei viventi: eros, riunificatore dell’originaria forma, tutto impegnato a creare dalla coppia l'unità, a medicare questa nostra tempra umana.” (Platone, cit.).
Ancora nel Simposio Socrate, che proclama la sua ignoranza, si dice esperto solo nella scienza d’amore. È propenso a credere che nell’amore si abbia un fenomeno di possessione divina, come se si fosse dominati da una strana pazzia. L’amore sarebbe il demone che permette l’incontro tra l’umano ed il divino. Socrate intende, evidentemente, il potere di espulsione della finitezza e della morte che possiede l’amore, che rende eterno l’attimo e dilata l’esserci oltre misura. L’amore ci accosta dunque al sentimento di eternità: il demone -come tramite dell’unione tra umano e divino- connette ed unisce, tiene insieme; il simbolo è la modalità attraverso cui si riconosce l’oggetto reale, e ci si ricongiunge ad esso: per questo il ‘demone’ dell’amore è simbolo (Galimberti, 1984).
Nel Simposio Socrate sin dai primi momenti dice: “Amore è amore di qualcosa, ed ha brama di procreare nella bellezza”. Quindi è ciò che collega, ma anche ciò che genera e trasforma. Visto come processo interiore amore potrebbe essere il sentimento di insufficienza del nostro io, la nostra ‘mancanza’, che cerca l’altra metà. La congiunzione delle due metà è l’uomo intero, proprio come gli amanti colmano il vuoto della propria metà formando un tutt’uno. “Gli amanti che passano la vita insieme non sanno dire che cosa vogliano l’un dall’altro. Non si può credere che solo per il commercio dei piaceri carnali essi provino una passione così ardente ad essere insieme. È allora evidente che l’anima di ciascuno cerca altra cosa, che non è capace di dire, e perciò la esprime con vaghi presagi, come divinando per oracoli ed enigmi”. (Platone, cit.).

AMORE, MORTE E TRASFORMAZIONE

Parlando di Socrate, abbiamo accennato al rapporto tra amore e morte, tra finitezza ed eternità: il discorso deve essere, seppur brevemente, ampliato.
L’intera tradizione psicoanalitica è permeata dal binomio, e dall’antinomia, tra amore e morte; com’è noto, lo stesso Freud costruì attorno alla dualità pulsionale ‘eros-thanatos’ l’intera sua metapsicologia. Freud andava infatti scoprendo, al di là del principio di piacere, l’istinto di morte, e scriveva: “La meta di tutto ciò che è vivo è la morte... In un certo momento le proprietà della vita furono suscitate nella materia inanimata dall’azione di una forza che ci è ancora completamente ignota... La tensione che sorse allora ... fece uno sforzo per autoannullarsi; nacque così la prima pulsione, la pulsione a ritornare allo stato inanimato... Sembra addirittura che il principio di piacere si ponga al servizio delle pulsioni di morte.” (Freud, 1920).
La pulsione di morte, così come concepita da Freud, rappresenta “il luogo della più grande resistenza alla psicoanalisi” (Derrida, 1992).
Per Freud gli istinti di vita e di morte sono dunque collocati in una reciproca prospettiva che ne contempla la contrapposizione e non la dialettica: nella sua concezione al ‘narcisismo’ (inteso come condizione naturale dell’essere umano) si contrappone lo stimolo inteso come ‘dolore’: ed è da questo che si origina il tentativo di ridurre la tensione fondamentale dell’essere biologico, relativa al suo stesso vivere. L’istinto di morte, in questo senso, assume il valore terrifico di simbolo universale della condizione umana.
Per Freud, in altre parole, la vita biologica si struttura su di uno sfondo di morte (il nulla, l’inorganico, il caos primordiale); la vita psichica è incentrata sull’istinto di morte; l’intera vita sociale e la civiltà si edificano attorno all’assassinio del padre ed al pasto totemico. (Meo, 1989). La malattia dell’uomo è dunque nell'istinto di morte, principio intrinseco dell’accadere umano: in Freud l’istinto di morte, così configurato, è ineludibile e responsabile dell’impossibilità anche solo a concepire l’idea della speranza. La vita stessa, infatti, porta inscritta in sé la distruzione e ad essa conduce. Ciò che appare ‘perturbante’, in siffatta visione, non è tanto thanatos, quanto lo stesso eros: poiché è proprio l'apparire della vita ciò che turba l’equilibrio dell’inanimato, il ‘nirvana’. È l’esistenza stessa ad apparire problema irrisolvibile: Freud sembra suggerire: è davvero un male la morte? Perché resistere alle pulsioni di morte ed all’abbraccio del nulla? Come Leibniz: “perché l’essere, piuttosto che il niente?”.
A questa infelice filosofia dell’uomo vorremmo tuttavia contrapporre una diversa ottica e, per farlo, dobbiamo per un attimo tornare a parlare di Sabina Spielrein: questa, dopo la tempestosa relazione con Jung (sulla quale dovremo ancora ritornare), era divenuta membro della Società Psicoanalitica di Vienna, nel 1911; quello stesso anno, il 25 novembre, era stata autrice di una relazione che suscitò grande interesse, e che aveva per titolo: “La distruzione come causa della nascita”.
Il fatto che Sabina fosse giunta a teorizzare la distruzione rende conto del travaglio della sua esistenza, e di quello della sua analisi; la Spielrein proponeva che nessuna trasformazione fosse possibile senza un annientamento dello stato precedente e che tale annientamento, operato dall’istinto di morte, qualora fosse unito ad una dimensione di vitalità, potesse configurarsi come possibilità evolutiva dell'uomo. “... Nell’amore la dissoluzione dell’io nell'amato è contemporaneamente la più forte affermazione di sé, è una nuova vita dell’io nella persona dell’amato. Se l’amore non c’è la rappresentazione di una trasformazione dell’individuo sotto l’influsso di un potere estraneo, come nell’atto sessuale, è allora una rappresentazione di annientamento o di morte” (Spielrein, cit.).
Come dire che l’istinto di vita (l’eros) si completa con l'istinto di morte (thanatos), e che solo la fusione e la dialettica di tali istanze pulsionali rende possibile l'affermazione più vera dell’io di ciascuno di noi.
La Spielrein riteneva dunque l’istinto di morte dimensione potenzialmente evolutiva dell’essere umano.
Nella teoria di Sabina Spielrein si possono cogliere delle eco platoniche:
“La fibra che ha in se la morte cerca con tutte le sue forze d’esistere per sempre, rinnegando la morte. Può farlo per una strada sola: dare vita. In questo modo, di volta in volta si lascia alle spalle una nuova creatura invece della vecchia, giacché nell’arco della vita in cui si dice che ciascun vivente vive, conservando la propria identità (un uomo ad esempio, da neonato a vecchio, si pensa che sia lui, sempre lo stesso uomo) quest’essere vivente, in realtà, non conserva mai in sé identiche, le sue caratteristiche, eppure noi diciamo ‘è lui, sempre lui’. No, invece: si rinnova, di ora in ora... E non è fatto solo fisico: anche nell’anima gli orientamenti, abitudini, immagini, ardori, delizie e tormenti, ansie, ogni aspetto insomma non resistono identici nella persona, ma mentre sorge uno l’altro muore... Con questo espediente tutto ciò che ha in sé la morte sopravvive, non più confermandosi identico.” (Platone, cit.)

Ma l’affettività -la sessualità in particolare- è anche il rischio nell’ambito del quale ciascuno di noi mette in gioco la propria identità. La seduzione è l’arma attraverso cui il desiderio agisce l’avvicinamento all’altro: avvicinarsi può far paura, poiché l’identità è messa a repentaglio. La costruzione del sé, lungo e laborioso sforzo quotidiano che si esprime -necessariamente- in qualsivoglia attività, viene rimessa totalmente in discussione. E in pericolo. Si sperimenta infatti la momentanea dissoluzione del sé ed il passaggio attraverso la morte, nel corso della propria vita, nel fuggevole attimo dell’orgasmo, esperienza di dissoluzione dell’individualità, rinuncia al proprio io.
“ E sentì, all'improvviso, che non è l’uomo a penetrar la donna, ma che, nell’amore, ci si compenetra a vicenda. E sentì, all’improvviso, distintamente come mai prima d’allora, che -nell'orgasmo- si era perduto, senza più coscienza, senza più ragione. Lui era lei, senza più alcun limite.”

IL DOLORE, OCCASIONE E LIMITE DELL’INCONTRO

Ciò che l’analista recepisce come ‘vuoto’ -in quella fase iniziale della terapia di cui già parlavamo- viene avvertito dal paziente, spesso, come pervasiva sensazione di dolore mentale.
“ Perché devo soffrire così ad ogni respiro, ad ogni passo, ogni minuto che vivo? Chi me lo leva questo dolore? Chi mi leva la bestia dal cuore? È nata con me, e non se ne andrà mai, io lo so, mai. Non me lo potrà mai levare nessuno questo nido di serpenti che mi soffoca da sempre. Questo dolore, che mi avviluppa come un sudario, ed io che non riesco più a respirare, e non mi sento più il cuore”.
Possiamo considerare il dolore come ‘rottura’ della coincidenza tra corpo ed esistenza; in particolare, nel ‘dolore mentale’ non è un organo a soffrire, ma il sentimento del tempo della propria esistenza a contrarsi: il rapporto con il mondo viene così ad essere cadenzato dal ritmo del dolore e non più dall’intenzionalità della vita.
Di conseguenza, spesso lo spazio analitico nasce come orizzonte prevalente del dolore come specifico moto d’anima. L’analisi viene così a rappresentare lo spazio comunicativo che l’uomo si dà per esprimere il dolore: è per il dolore e nel dolore che si crea, inizialmente, il rapporto tra paziente ed analista; ed è proprio attraverso il linguaggio che l’uomo riesce a contenere e confinare il dolore: l’espressione verbale consente che la pervasiva sensazione sorda e muta trovi un luogo ed un significato.
Freud sosteneva che il dolore psichico è fondamentale per la costituzione dell’io; sarebbe il dolore a consentire il passaggio dall’onnipotenza alla realtà. Nella sua concezione il dolore consentirebbe il passaggio dal narcisismo alla relazione oggettuale.
Generazioni intere di psicoanalisti hanno tentato di insegnarci che l’uomo è tale in quanto soffre: da Freud, che affermava la necessità del dolore come antidoto alla fusione narcisistica; a Rank, che fondava l’essenza dell’uomo nell’angoscia e nel dolore del trauma della nascita; alla Klein, che poneva la sofferenza della depressione come unica, possibile cura. Ciò che vi è di ‘scandaloso’ in tali proposizioni non è tanto l’affermazione del dolore quanto, piuttosto, l’idea che non vi sia altra possibilità per l’uomo. Il dolore e la sofferenza vengono cioé proposti come unica prospettiva umana: l’uomo è poiché soffre, e l’unica modalità attraverso cui è possibile eliminare il dolore è quella di eliminare ‘il sentire’.
Nessuno -quasi nessuno- ci ha mai parlato di una felicità ‘possibile’.
Ciò che riteniamo giustificato dire in proposito è solo ed esclusivamente ciò che già tutti sanno, ovvero che la scelta dell’analista nei riguardi della propria professione nasce sul dolore e per il dolore, anche se poi, da questo, inevitabilmente deve differenziarsi: è questa antica ferita che ci rende disponibili ad accogliere la sofferenza dell’altro. Tuttavia, seppure il dolore possa essere considerato occasione dell’incontro analitico, ne è anche, contemporaneamente, uno dei maggiori ostacoli e limiti.
Il contenimento del dolore, il suo accoglimento e la sua elaborazione come possibilità trasformative sono dunque dei compiti precisi nei quali transfert e controtransfert trovano una collocazione importante. In questo senso possiamo dire che il luogo e il tempo della terapia permettono l’attivazione, il riconoscimento ed il superamento del dolore, consentendo di trovare analogie tra sentimenti di perdita del sé e dolore mentale, quindi tra dolore mentale e passione. Si tratta dunque di un confronto tra felicità possibile e dolore, tra amore e morte: l’analista ed il suo paziente sono accomunati da una sorta di difficile appercezione della dimensione amorosa, chi per un verso chi per un altro, come se per approdare all’amore entrambi dovessero per forza aver attraversato l’esperienza del dolore.
Ed è qui che ritroviamo il discorso sull’amore e sulle emozioni che legano reciprocamente paziente e terapeuta. Noi crediamo che l’atteggiamento dell’analista debba svolgersi comunque su due determinanti: l’agape comprensiva del dolore e l’agape comprensiva dell’amore.
Il primo atteggiamento è astinente non tanto perchè esclude l’eros dalla relazione quanto perchè esclude il domani del dolore, il quale -riducendo l’antica felicità perduta a un desiderio regressivo- impone la tirannia dell’unica liceità: la rassegnazione al dolore.
L’agape comprensiva dell’amore risponde invece alla domanda del dolore non per negarlo, nemmeno per superarlo e accettarlo. Risponde con un ‘oltre’ che ha a che fare con una totalità che supera il sentimento troppo inflazionato della realtà.
Nel luogo analitico gli oggetti si significano in modo particolare, il tempo si sospende e diventa storia lecita; Hillman (1984) ha parlato di storie che curano: che cosa viene ricomposto in quello spazio e in quelle storie? Oggetti che prima apparivano vuoti e frammentati, o il rapporto con quegli oggetti, ricostituito nell’accettazione della propria individualità; o che altro ancora? Quale esito produce la ricostruzione? Noi crediamo una sensazione di pienezza, di fiducia contro lo smarrimento del non senso di un’esistenza troppo spesso povera di affetti.

IL TEMPO SOSPESO

Se osserviamo la relazione terapeutica lungo un percorso cronologico potremmo individuare delle fasi, che rimangono beninteso abbastanza ipotetiche ed estremamente legate alla specificità del soggetto analizzato e più ancora alla specificità della relazione terapeutica.
In un primo momento prevale nel paziente l’aspettativa ed un sentimento di sospensione connotato dallo sforzo di conoscenza, determinato dalle motivazioni che l’hanno portato in analisi. Successivamente si instaura una fase fusionale nella quale agiscono processi di identificazione e proiezione con movimenti regressivi e idealizzazioni dell’analista. Questo periodo può connotarsi di ambivalenza, prevalendo ora le istanze precedenti ora quest’ultima. Il paziente è sottoposto ad una forte tensione, proiettato verso una situazione più libera ma al contempo impaurito e dubbioso. I dubbi possono riguardare prevalentemente l’analista, le sue capacità, la sua affidabilità. Solo se questa tempesta emotiva viene superata si instaura una maturazione possibile. Il ‘temenos’ analitico rappresenta in quel momento un luogo dove sentirsi protetti ma al contempo spinti a sostenere il peso della frustrazione provocata dalla rinuncia a soddisfacimenti immediati ed il peso di aderire a un sentimento libero da coazioni masochistiche e riduttive ma rassicuranti. In questa fase può svilupparsi un transfert negativo. L’analista è chiamato a intervenire sulle sue risposte emotive e l’area controtransferale diventa preponderante per superare l’ostacolo. Entrambi, analista e paziente, sono sottoposti ad una forte tensione determinata da azioni e controreazioni. Nell’analista tensione fra tendenze empatiche o fusionali e la funzione simbolica interpretativa. Nel paziente tensione fra domanda d’amore e la solitudine del processo trasformativo. L’impasse può essere superata solo attraverso l’elaborazione dei vissuti transferali e controtransferali: è attraverso questi che il paziente può reincontrare l’analista nella sua realtà.

Ma è la relazione nella sua globalità, in psicoterapia, che sembra inserirsi in una sorta di interruzione del tempo ordinario.
Come se questo fosse sospeso, traslato in una dimensione diversa da quella nella quale siamo abituati a percepirlo: quella condizione iniziale di ‘contrazione’ del tempo diviene la sospensione del tempo ordinario; il ‘temenos’ analitico diventa il luogo ove comunque si sperimenta la trascendenza: nella trasformazione della percezione del tempo può cogliersi la possibilità di passare dall’immanenza del dolore alla trascendenza di una felicità ‘possibile’.
Ma non solo: la psicoterapia, come ogni atto umano che implichi un rapporto fra individui, è comunque un incontro fra esistenze umane, che al di là delle premesse tecniche, si trovano di fronte. Perchè si incontrino e perchè assieme cerchino un ‘oltre’ non ha una risposta precisa nè per quanto attiene alle motivazioni profonde nè per quanto concerne le pressioni del destino. Dobbiamo comunque dedurne che l’incontro si situa e si qualifica nei significati esistenziali di entrambi i membri della relazione solo in rapporto al valore soggettivo di ognuno ed alla particolare affinità interindividuale.
Ma l’attimo dilatato dell’esserci è come un oblio -come una reverie- una rimozione del lucido, fattuale svolgersi della vita. È in questa specie di distacco, in questa sorta di sospensione rispetto all’inesorabile trascorrere della vita che si situa lo sguardo coraggioso di chi si affida comunque alla vita, dimentico -negli altri e per gli altri- della sua basilare inconsistenza. Come nell’amore. Un tempo lo si sarebbe chiamato lo sguardo coraggioso del poeta e del filosofo. La vita si dilata e diventa una ‘poiesis’ complessa ed avventurosa. Si va in analisi per cercare la felicità perduta, che pure sappiamo originaria poichè l’abbiamo vissuta, almeno in principio, almeno una volta. E non è solo un movimento regressivo o narcisistico, alla ricerca di un ‘eden uterino’. In analisi cerchiamo di risolvere il problema della perdita e della mancanza (della felicità) ed esperiamo la contraddizione che l’anima stessa esprime una necessità, una mancanza. Si vuol risolvere il paradosso ma per non essere vittime del caso (la felicità, appunto come caso) cerchiamo l’abilità e la virtù della felicità.

ABILITÀ E VIRTÙ DELLA FELICITÀ

L’uomo possiede in sé un immemorabile idea della felicità come soddisfazione e godimento, come se questa fosse all’origine come esperienza del bene, indatabile, atemporale. È ovvio che dobbiamo considerare un’esperienza della felicità duratura e non limitata o bruciata dall’attimo, che può anche essere un piacere acmeico ma recherà sempre con sé la perdita o la casualità. La felicità di cui parliamo è quella felicità ‘possibile’, che sola è in grado di rendere tollerabile il dolore. Certamente il dolore è un possibilità della vita e per giunta ineliminabile. Ma la vita è anche l’apertura di ogni possibilità. Quindi il piacere d’esistere può non coincidere con l’istante del piacere, ma deve riguardare la realizzazione dell’intera vita. Non l’attimo ma la qualità permanente, concezione nella quale l’uomo può sviluppare la più alta felicità.
Soffriamo troppo spesso di mete e finalismi continuamente sollecitati dal razionalismo e dalla pressione ordinatrice dei contesti sociali. Eppure la maggior parte delle azioni più appaganti sono espresse senza una finalità precisa, con il solo scopo di manifestarsi.
La danza delle parole non diventa mai informe né casuale o fasulla ma -pertinente sempre- forma fra gli individui un’interazione molto simile a quella che si stabilisce nella danza fra i corpi ed oltre i corpi; gli scopi si trasformano in espressione e crescita e ‘l’avere’ come lettura del rapporto di sé con il mondo lascia il posto all’ ‘essere’ (Fromm, 1976).
Ma cosa significa piu precisamente ‘essere’ con il mondo ed in esso manifestarsi? Non può essere certamente una felicità subitanea e irrimediabilmente e troppo precocemente tramontabile. Noi crediamo sia una globale e duratura espansione dell’individuo che acquisisce, semmai naturalmente non gli sia concessa, l’abilità della felicità.
In questo crediamo di concordare con la definizione di virtù della felicità che il filosofo Salvatori Natoli delinea nel suo saggio sulla felicità, che ci pare correttamente esposta. “...Il piacere della vita risiede nella capacità che si ha di viverla fino in fondo nonostante il dolore e di condurla a termine al meglio secondo le individuali possibilità. L’immediatezza del piacere mal si addice alla complessità della vita, per ben vivere è necessario commisurare le nostre istanze di piacere alla articolazione del reale. Ma nel passaggio dall’io piacere all’io realtà l’uomo si porta al di là del piacere, non tanto perché ad esso rinunci, ma perché attestarsi alla sola pretesa di un piacere incondizionato è cagione di maggiore dolore e l’eccesso preclude la via alla soddisfazione possibile. Si deve tentare di forzare il limite, ma insistere equivarrebbe a perdersi. In qualche modo la felicità è grazia e la si può solo ricevere pur lavorando per essa. La si può cercare, attendere ma non pretendere. Diverrebbe un’ossessione.”
È dunque possibile soltanto ‘disporsi’ ad essere felici, ma la felicità viene raggiunta come una specie di prodotto ‘collaterale’, che può realizzarsi o meno.
Continua Natoli: “Nella rinuncia all’immediatezza del piacere la felicità non naufraga, ma subisce una dislocazione ed una torsione che la spoglia di alcuni tratti di immediatezza per indirizzarla verso una qualità permanente. Considerata sotto questo aspetto e non nell’immanenza del’attimo, essa è qualcosa che si cumula nell’arco di una vita intera.” (Natoli, 1994)[i]
[i]L’idea della felicità che qui intendiamo suggerire -attraverso le parole di Natoli- si distacca sensibilmente da quella proposta dalla tradizione psicoanalitica classica, la quale sembra piuttosto rifarsi all’idea dell’atarassia e dell’imperturbabilità stoica: è la dottrina dell’invulnerabilità e dell’apatia che salvaguardano dalla realtà e dalla possibilità di essere toccati dalla gioia e dal dolore. Per non patire lo strazio della sofferenza sarebbe necessario raggiungere un punto di indifferenza (neutralità) che instauri un luogo che è un ‘altrove’ (l’originaria idea del transfert) rispetto a quel che accade.

3. L’AMORE DI CONTROTRANSFERT

Linguaggio della poesia e linguaggio della terapia
Transfert, controtransfert e amore
La ragione degli affetti
Linguaggio della poesia e linguaggio della terapia

3. L’AMORE DI CONTROTRANSFERT

“ Dico che può stimarsi realmente una pazzia, sissignore, sforzarsi di fare il contrario...
Ma mi permetta di farle osservare che, se pazzia è,
questa è pur l’unica ragione del loro mestiere.”
Pirandello
I sei personaggi

Caro Dottore
basta distanza
varchiamo La prego
il confine della stanza
V. Lamarque

LINGUAGGIO DELLA POESIA E LINGUAGGIO DELLA TERAPIA

Come sappiamo, la ‘cura con le parole’ di Anna O. condusse al fallimento terapeutico.
Può essere che le parole non fossero quelle ‘giuste’.
Parlare non è il fine, bensì il tramite attraverso cui l’inconscio si esprime: le parole veicolano contenuti affettivi.
Anna credeva di curarsi con le sue stesse parole; invece, era nelle parole di Breuer che ella cercava la guarigione: e negli affetti che, in quelle parole, riusciva ad avvertire.
Ma Breuer fuggì di fronte alla improvvisa consapevolezza di questi stessi affetti; forse, davvero credeva che le sue parole fossero legate solo alla coscienza ed alla ragione.
Quando Breuer tacque, anche Anna ridiventò muta; ed avvertì quell’improvviso, reciproco silenzio, come un’assenza affettiva.
Il suo inconscio non riuscì più a parlare, così, l’unica possibilità rimastale fu quella del sintomo isterico, la gravidanza come ultima -impossibile- seduzione.
*
“Il linguaggio non è uno strumento a disposizione, ma è l’evento che dispone della suprema possibilità dell’essere dell’uomo” (Heidegger, 1963, cit. in Scatena e De Cesari, 1995).
La radice etimologica (poiesis) del termine ‘poesia’ rimanda all’atto stesso della creazione ed una qualche funzione ‘poetica’ dovrebbe essere implicita in ogni forma di linguaggio.
Nella poesia si può cogliere un’essenza simbolica, complessa e polisemica che la permea e la organizza totalmente; inoltre, il messaggio poetico è -per definizione- ambiguo, poiché per definizione devia dalle regole e dalla norma. Questa ambiguità si riflette, in primis, nel fatto che il destinatario del messaggio poetico -più che un semplice ‘consumatore’- è sempre, contemporaneamente, ‘produttore’ del messaggio stesso: “Al destinatario viene richiesta una collaborazione responsabile. Egli deve intervenire a colmare i vuoti semantici, a ridurre la molteplicità dei sensi, a scegliere i propri percorsi di lettura” (Eco, 1979). Il coinvolgimento, in questi termini, del destinatario del messaggio nella costruzione del messaggio stesso è ciò che rende creativa la produzione poetica: questa ‘si fa’ assieme: pur rimanendo ciò che è, cambia continuamente, essendo per definizione aperta e non finita.
La poesia è, per antonomasia, linguaggio d’amore; esiste altresì una relazione tra poesia e psicoanalisi poiché quest’ultima è ricerca di significati che si costruiscono insieme: la psicoanalisi è dunque la vera poesia dell’uomo, poiché è ‘poiesis’ di relazione fondata sul linguaggio.
Inoltre, la psicoanalisi ha da sempre manifestato la pretesa di voler parlare d’amore. Tuttavia, lo psicoanalista che parla d’amore utilizza, il più delle volte, un linguaggio che è in grado di produrre, nel lettore, l’impressione di una incongruità, di una ‘stonatura’. Lo psicoanalista che parla d’amore -tranne rare e fortunate eccezioni- sembra infatti il medico necroscopo che disseziona ‘l’amor cadaverico’ e, ricercando la causa di morte, sembra inconsapevole d’esser lui stesso ad averne provocato il decesso: “ ciò forse è dovuto al desiderio degli psicoanalisti di sentire che stanno parlando di memoria, sogno, fantasia, ad un livello ‘scientifico’; cioé nella falsa sicurezza della scienza in contrapposizione alla poesia” (Rich, 1977). È che la scienza appare in grado di risolvere la schiavitù dell’uomo nei confronti della religione e di un dio, qualunque esso sia; ma è solo la poesia a poter liberare la scienza dell’uomo dalla costrizione impostale dalla ragione astratta e dal riduttivismo biologico.
Resta allora innegabile il fatto che alcune verità e alcune libertà devono far parte della psicoanalisi e dell’amore, almeno finchè riusciranno a mantenere i confini che le separano dai modi con i quali il collettivo abita il mondo. L’amore come stato d’eccezione quindi e non solo come il piacere più intenso, e non solo per la gioia e l’estasi del legame ma come sperimentazione dell’eccezionale. In amore si oltrepassa il limite, ‘si cade’ in amore, superando il limite all’eccesso.
In amore c’è la sospensione del tempo e l’eternità dell’attimo: in quel tocco si avverte il permanere puro e l’attimo che redime il tempo ed espelle da sè la morte, come se in amore (come se in analisi) vi fosse un presagio dell’eterno.

TRANSFERT, CONTROTRANSFERT E AMORE

Se volessimo ripercorrere, sinteticamente, l’evoluzione dei concetti di transfert e controtransfert potremmo forse esprimerci come segue.
Stekel, nel 1912, definiva il transfert un ‘amore apparente’; Freud, al contrario, giungeva a considerarlo come un amore ‘vero’, il quale tuttavia poteva interessare l’analista solo in virtù di un ‘falso nesso’, prodotto dalla situazione analitica. Il discorso veniva tuttavia ulteriormente complicato dall’idea, espressa da molti, secondo cui, in fondo, “...ciascuno di noi ama autenticamente solo una volta, ed ogni amore successivo non è che una ripetizione, un surrogato” (Stekel, 1912, cit. in Krutzenbichler - Essers). In sintonia con questa affermazione anche Balint, nel 1935, riprenderà il concetto di ‘transfert primario’ espresso da Ferenczi nel 1909, teorizzando ‘l’amore primario’, ovvero il desiderio primario del paziente di essere amato incondizionatamente[i]. E non finisce qui: “...la situazione analitica non è una semplice riproduzione della situazione di vita, e men che meno dell’infanzia” (Grunert, 1989, cit. in Krutzenbichler - Essers ). Ovvero: se da una parte, nell’amore di transfert, la paziente ripropone un vissuto regressivo, è pur vero che, d’altra parte, la donna adulta intraprende un serio tentativo di stabilire una relazione affettiva evoluta con il proprio analista, e precisamente con lui.
Considerazioni in qualche modo analoghe potrebbero farsi a proposito del controtransfert: il termine ha conservato, per decenni, connotazioni negative, derivate -evidentemente- dall’originario ‘divieto’ posto da Freud. La stessa Melanie Klein, nel 1950, insisteva ancora che il controtransfert è qualcosa che interferisce con l’analisi, definendolo come una forma di transfert non analizzato dell’analista (quindi, come tale, anch’esso ‘oggetto’ della cura).
Il lavoro presentato nel 1950 da Paula Heimann metteva in risalto, per la prima volta, la svolta verso una concezione ‘totale’ del controtransfert, nel senso del coinvolgimento di tutti i sentimenti dell’analista verso il proprio paziente. “...Non è stato sufficientemente sottolineato che si tratta di una relazione tra due persone. Ciò che distingue questa relazione dalle altre non è la presenza di sentimenti in un partner, il paziente, e l’assenza in un altro, l’analista, ma l’intensità dei sentimenti stessi e l’uso che se ne fa.” (Heimann, cit.). La Heimann accentuava così contemporaneamente, e più di chiunque altro prima di lei, il valore positivo del controtransfert come strumento di conoscenza: era la cenerentola della psicoanalisi, ne divenne la principessa.
Tuttavia, sembra potersi ripresentare un pericolo, ed una mistificazione, nell’affermazione della Heimann che il controtransfert è un prodotto del paziente: si forma nell’analista, ma come creazione del paziente[ii]. In tal modo, i sentimenti di controtransfert vengono spersonalizzati: ancor oggi, del resto, molti analisti sostengono la tesi del controtransfert esclusivamente nei termini di ‘reazione’ al transfert. La principessa non riesce dunque, ancora, a trovare il suo ‘principe’ (l’analista).
Oltre a ciò, i concetti di transfert e controtransfert confluiranno solo molto tardi, nel riconoscimento “che abbiamo a che fare con un sistema di relazioni dove un fattore è funzione dell’altro” (Lock, 1965, cit. in Thomä-Kächele, 1990). Neyraut (cit.) e Kemper (1969, cit. in Thomä-Kächele) giungeranno alle medesime considerazioni.
Allora, vorremmo ribadire l’idea dell’unitarietà del prodotto transfert-controtransfert, e vorremmo definirlo come prodotto del concepimento della relazione analitica.
In sintesi, quindi, dall’indifferenza auspicata da Freud all’idea del controtransfert come potentissimo strumento di conoscenza e trasformazione; dal controtransfert come ‘incidente’ alla indissolubile reciprocità ed unitarietà del prodotto ‘transfert-controtransfert’.

‘Sentire’ significa esperire affettivamente la propria (e l’altrui) vita interiore, sapendola -contemporaneamente- definire e comunicare.
Ciò che l’analista chiede al proprio paziente è che il suo sentire sia adeguato, ovvero consono alla situazione che in quel momento, in quella relazione e in quel contesto sta vivendo.
Da parte dell’analista vi è propriamente una esigenza in tal senso: ‘cura’ l’essere che ha di fronte esigendo la realizzazione, l’espressione di quelle che sono le sue potenzialità.
L’analista deve -evidentemente- aver ben strutturata la rappresentazione di sé, così come, anche, la rappresentazione mentale dell’altro come entità potenzialmente distinta, separata, indipendente: ciò consente che vengano riconosciute e tollerate le identificazioni proiettive e gli investimenti patologici.
Noi riteniamo che le ‘qualità affettive’ degli oggetti siano fondamentali nella strutturazione della personalità umana: e riteniamo il processo terapeutico una ‘ricostruzione’ dell’affettività del paziente, ricostruzione che avviene utilizzando il tramite dell’affettività dell’analista.
È perciò che il controtransfert non è solo strumento di conoscenza, ma anche e soprattutto di trasformazione; ed ogni trasformazione avviene nell’ambito della relazione: la psicologia è sempre una psicologia a due menti, e l’esperienza affettiva dell’analisi riesce ad essere tanto più ‘correttiva’ dell’affettività del paziente quanto più si riesce ad essere, nella relazione, persone reali e non fantasmi: ed a consentire all’altro di esperirci come tali: “...il nostro essere si conferma e si incontra nello sguardo, nel dialogo e nel riconoscimento del prossimo.” (Savater, 1996).
Infine, il paziente deve sentirsi compreso ed amato: perché ciò possa accadere, bisogna essere in grado di comprendere ed amare: questo può non essere sufficiente, ma è -quanto meno- necessario affinché il paziente possa guarire.
Tutto ciò è l’amore di controtransfert.

Dunque transfert, controtransfert, amore; non vorremmo, anche noi, riproporre il pericolo di una incongruità di linguaggio, questa volta nel senso di una qual confusione tra i termini: talora si parla di transfert o controtransfert, talora invece di amore.
Allora: togliamo ogni residua ambiguità ai termini ‘transfert’ e ‘controtransfert’ e sosteniamo che questi medesimi possono essere ‘amore’: può cioé non esservi differenza di principio tra i concetti di transfert-controtransfert ed amore.
Lo si chiama transfert, ma è (può essere) amore; lo si chiama controtransfert, ma è (può essere) amore.
NOTE
[i] Le considerazioni espresse da Balint possono essere riassunte nei seguenti punti: esiste una fase estremamente precoce della vita di relazione oggettuale che viene definita ‘amore oggettuale primario’ o ‘amore primario’; questa fase rappresenta uno stadio necessario allo sviluppo psichico; tutte le successive relazioni oggettuali possono essere ricondotte a questa; il fondamento biologico di questa forma di amore è la interdipendenza pulsionale tra madre e figlio .
[ii]Per la verità la stessa Heimann, successivamente, prese una tale distanza da questa tesi da stupirsi di aver mai fatto tale affermazione. (cfr. ‘Controtransfert’, in ‘Trattato di terapia psicoanalitica’ di Thomä e Kächele).

LA RAGIONE DEGLI AFFETTI

Quest’ultima affermazione impone alcune riflessioni.
Sin qui, abbiamo cercato di dire che l’amore è -e dev’essere- una delle principali componenti della terapia; abbiamo affermato la necessità di non ritrarsi di fronte alla possibilità d’amore, anzi di doverla addirittura perseguire; abbiamo in sintesi sostenuto l’impossibilità di prescindere dalla considerazione degli affetti (del paziente e dell’analista) ai fini della cura: gli affetti nei multiformi e variegati aspetti attraverso cui si esprimono.
Ciò che abbiamo voluto sostenere è che non vi è possibilità alcuna di terapia qualora si tenda ad eliminare gli affetti; che tali tentativi sono -comunque- destinati all’insuccesso; infine, che quella ‘terapia’ che riuscisse ad annullare gli affetti condurrebbe non tanto alla guarigione quanto, piuttosto, all’indifferenza -il che è cosa ben diversa.
Abbiamo anche voluto sostenere che vi è, sempre, una ragione negli affetti; e che scopo della terapia è appunto quello di ricercare, e scoprire, tale ragione.
In una accezione diversa, vogliamo anche dire che la terapia deve perseguire la ragione degli affetti.
Oggi, del resto, persino la neurobiologia inizia a sostenere che il sentimento è parte integrante della ragione: che la ragione, in questo senso, non è ‘pura’ e che alcuni aspetti del processo emotivo e del ‘sentire’ sono indispensabili per la razionalità. (Damasio, 1994).
La psicoanalisi, d’altra parte, nell’accostarsi allo sviluppo umano ed alla sua organizzazione, inizia anch’essa a sostenere la necessità di una concettualizzazione integrata dei processi cognitivi ed affettivi ai fini della comprensione della personalità umana: il ‘sentire’, in questo senso, costituisce “il sistema semantico e motivazionale cui i fattori cognitivi fanno da supporto” (Attili, 1990).
Infine, anche la filosofia afferma l’esistenza di una ‘ragione appassionata’, una ragione cioé che debba tener conto del ‘sentire’ per poter essere, veramente, razionale. (Savater, cit.).

Può essere tuttavia che, parlando d’amore e seduzione, anche l’analista, il quale ha -di solito- risposte da dare (sebbene nessun analista possa avere, sempre, tutte le risposte) giunga a doversi interrogare -egli stesso- sull’amore.
Allora, può darsi un’incertezza e -quindi- una domanda: l’amore, così come comunemente lo si intende, in cosa differisce dalla ‘cura’?
Riteniamo che la diversità fondamentale sia la seguente: seppure si possa -almeno idealmente- definire un rapporto d’amore come un qualcosa che permea l’intera esistenza dell’individuo, e che quindi dura per tutta la vita, lo stesso non è possibile dire per un rapporto di terapia. Il quale, per poter essere tale, necessita di avere un inizio, una durata, ed anche una fine. Il luogo ed il tempo della terapia sono limitati. Nella stessa definizione di ‘cura’ in altre parole, è implicito il termine, la terminabilità: quando l’analisi è ‘interminabile’ ciò è perché, al di là della consapevolezza di ognuno, si è instaurata una collusione seduttiva ‘alienante’ la quale comporta “...che non si debba mai arrivare a un dunque, per rimanere sempre in quell’incerto confine tra quasi concluso e irrealizzato, in un continuo pseudo movimento che non separi mai, né mai riunisca.” (Roccato, 1989).
E ciò se è vero che l’amore possa essere tale pur essendo interminabile.
In merito alla domanda di poc’anzi la ‘ragionevole norma’ della psicoanalisi ha molteplici risposte da dare.
La prima è un riferimento al ‘setting’: tale riferimento pre-scrive che il ‘contratto’ della terapia sia verbale, e che tale debba necessariamente rimanere: cosicché il parlare pone un limite all’espressività dell’amare. Il medesimo riferimento al setting può persino concedere che non vi sia più patologia nell’amore di quanta ve ne possa essere nella ragione: ma che l’eventuale patologia sia riconoscibile nel fatto che amore o ragione si esprimano -ed attraverso quali modalità- in un contesto piuttosto che in un altro; il maniera tale che non sia comunque possibile andare ‘oltre’ il setting.
È da notare, tuttavia, che l’idea stessa del ‘setting’ nasce come modalità di neutralizzazione e controllo degli affetti.
La ‘ragionevole norma’ psicoanalitica giunge persino a ritrovare Sabina Spielrein che, in una sua lettera a Freud, scriveva: “... potrò ben trovare qualcuno, nel quale io possa riconoscere una qualche somiglianza con l’amato, e che riuscirò infine ad amare. Il mio unico desiderio è quello di separarmi completamente dal dr. Jung, per poter seguire la mia strada.” (Cfr. Carotenuto, 1980, cit.). Sarebbe, questa, la modalità attraverso cui la psicoanalisi intende possa ‘risolversi’ il transfert: in ciò che viene definito ‘transfert del transfert’ (Cfr. Sechaud, 1995). La medesima richiesta di libertà può leggersi anche nelle parole di Anonima (1990): “...Non avrei mai potuto sopportare una relazione d’amore che mi ponesse in una dipendenza così totale... Per essere felici occorre essere liberi”.
La ‘ragionevole norma’ della psicoanalisi tuttavia apparentemente dimentica che tali richieste nascono -anche- dal tentativo di liberarsi di una prigione che è tale a causa di un’assenza affettiva.
Allora, possiamo solo considerare che è proprio nella mediazione con la ‘norma’ che gli analisti possono smarrire gli affetti; e che è dal recupero dell’affettività implicita nella domanda del paziente che l’analista può riscoprire i modi per criticare -e mettere forse in crisi- quella stessa norma dalla quale -giova ricordarlo- il paziente proviene.
Il fine dell’analisi è quel fine-analisi in cui il paziente (analizzando) torna alla norma proponendo sé stesso come testimone nella memoria, agente nella prassi, una storia di rapporto che la norma non aveva previsto come possibile ; per comprendere questo è la norma a doversi dotare di quegli stessi affetti di cui deve essere dotato l’analista: e ciò per opporsi a quella scissione tra ragione ed affetti che la norma pare proporre come ineludibile.
È nella ‘norma’ dunque che deve potersi ritrovare ciò che in analisi si è trovato.
Forse, allora, si deve distinguere tra domande cui la ragione può accostarsi ed altre che dalla ragione non possono avere risposta. Poiché qualunque risposta possibile rischia, ancora una volta, di produrre una ‘stonatura’: può essere infatti che, in ogni modo, la ragione incrini, interrompa, il fluire degli affetti, contrapponendosi ad essi.
Ma noi sappiamo che -nella realtà, ed anche nella realtà di una cura- accade, talora, proprio il contrario: e cioé che sia l’affetto, -l’amore così come comunemente lo si intende- ad interrompere l’ordine del discorso, incrinando la ragione.
“È che le cose le posso seppellire anche sotto quintali di sabbia, ma il vento pian piano le riscopre. Penso che ci sia un mare in mezzo a noi, che ci divide, ma che ci tocca entrambi e ci mantiene uniti.”
Allora, dobbiamo dire che l’unica risposta possibile è, forse, in quell’attimo di esitazione e di incertezza che ci coglie prima di ogni possibile risposta; in quell’attimo di silenzio nel quale ogni parola pare sviata, smarrita nel labirinto dell’inconscio: è solo in quell’attimo che è possibile capire quale possa essere -come e dove possa ancora ritrovarsi- la ragione degli affetti.
“...Ed è quando l’essenziale del linguaggio si blocca, in quanto è venuto meno, che la parola vera può sorgere.” Scopriamo così che “...il linguaggio è uno schermo. La volontà è una macchia sulla vista. La coscienza è un demone... Tutti servono delitto e morte. La lucidità, la ragione, il linguaggio muoiono incessantemente.” (Quignard, 1995).
È nel silenzio di un vuoto colmato che può forse emergere la risposta più vera, che è tale anche perché inesprimibile.
Cosicché l’inconscio, in quell’attimo, non ha più bisogno di parole.

BIBLIOGRAFIA

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Nota Informativa del sito studiopsicoterapia

Sat, 13 Oct 2018 10:07:32 GMT

Nota informativa (pagina aggiornata il 10 ottobre 2018)

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Note sulla psicoterapia psicodinamica dei Disturbi Depressivi

Sat, 13 Oct 2018 09:36:46 GMT

Principi di psicoterapia dinamica dei Disturbi dell'Umore

Indicazioni alla psicoterapia

Per molti pazienti con depressione o distimia l'associazione di psicoterapia e farmacoterapia sembra rappresentare il trattamento ottimale; l'eventuale associazione della farmacoterapia alla psicoterapia deve essere valutata in ogni specifica occasione.

In linea generale, è possibile sostenere che un intervento terapeutico che consideri come esclusivo l'approccio farmacologico è da considerarsi sempre inadeguato ; viceversa presumibilmente in una notevole percentuali di casi di quelle variegate condizioni che si definiscono genericamente come 'depressione' il trattamento psicoterapico può essere considerato il trattamento ottimale.

Alcuni studi rivelano tuttavia che nei casi più gravi di depressione ricorrente l'associazione di psicoterapia e farmacoterapia può essere il trattamento di prima scelta; nelle forme depressive minori il trattamento integrato non è invece indicato, perchè non più efficace della sola psicoterapia.

l farmaci sono infatti spesso inefficaci nelle forme minori di depressione; per tornare a un normale funzionamento questi pazienti possono aver invece bisogno di una psicoterapia.

I pazienti gravemente depressi possono inoltre non seguire la terapia farmacologica prescritta per una serie di ragioni; per esempio, perché credono di non meritare una remissione della malattia, oppure perché ritengono che il fatto di assumere farmaci li stigmatizzi come malati mentali.
In questi casi, pazienti in trattamento combinato presentano un'aderenza alla terapia farmacologica e al trattamento in generale significativamente migliore, e hanno di conseguenza maggiori probabilità di andare incontro a una remissione.
Uno dei vantaggi principali del trattamento integrato risiede quindi nella possibilità di affrontare, nel corso del processo psicoterapeutico, gli eventuali problemi di non compliance in maniera più efficace e tempestiva.

In molti casi un approccio psicodinamico è necessario per comprendere il significato che il paziente attribuisce alla terapia farmacologica e i motivi che lo portano a rifiutarla.

L'esperienza clinica insegna che alcuni di questi pazienti possono accettare l'uso di farmaci, se necessario, dopo una fase preparatoria di psicoterapia psicodinamica.

Altri pazienti possono invece avere disturbi che risultano parzialmente o totalmente refrattari a qualsiasi forma di trattamento farmacologico.

In caso di insuccesso di tentativi terapeutici basati sull'impiego di diversi farmaci o di psicoterapie brevi, è indicata una psicoterapia psicodinamica a lungo termine.

Cenni sulla psicoterapia della depressione (Vedi anche la pagina sulla DEPRESSIONE )

II primo passo in una qualsivoglia terapia deve essere la costruzione di un' alleanza terapeutica . Affinché si instauri il rapporto necessario, il clinico deve semplicemente ascoltare il paziente, empatizzando con il suo punto di vista. Forse l'errore più comune, sia dei familiari sia dei professionisti della salute mentale meno esperti, è quello di cercare di consolare il paziente focalizzandosi su quanto vi è di positivo. Commenti "incoraggianti" sono vissuti dai pazienti depressi come completi fallimenti dell'empatia, che possono farli sentire ancora più incompresi e soli e incrementare così le loro tendenze suicide.

I terapeuti che lavorano con questi pazienti devono invece cercare di trasmettere l'idea che sono in grado di comprendere come esistano certamente dei buoni motivi per essere depressi. Possono mostrarsi empatici rispetto alle sofferenze legate alla depressione, sollecitando nello stesso tempo la collaborazione del paziente in una ricerca delle cause che sono alla base della malattia. L'approccio iniziale dovrebbe essere supportivo ma fermo (Arieti, 1977; Lesse, 1978). Interpretazioni premature, come per esempio: "In realtà lei non è depresso - è arrabbiato", verranno percepite come interventi inappropriati, oltre che non empatici. Il terapeuta sarà maggiormente d'aiuto semplicemente ascoltando e tentando di capire come il paziente interpreta la malattia.

Il terapeuta psicodinamico deve valutare attentamente la natura degli eventi stressanti che risultano in grado di scatenare una depressione. Questi eventi coinvolgono umiliazione e perdita? Rievocano perdite o traumi infantili? Quale significato particolare riveste l'evento stressante per il paziente? Il terapeuta vuole capire che cosa il paziente associa a tale evento. L'evento stressante riattiva sentimenti, pensieri o fantasie che erano già presenti nella mente del paziente? Il terapeuta deve anche incoraggiare il paziente a raccontare sogni che possono far luce sugli aspetti inconsci.

Durante la raccolta dell'anamnesi e la valutazione dei fattori stressanti , il terapeuta psicodinamico presta inoltre una particolare attenzione alle tematiche legate ai pattern relazionali e all'autostima del paziente ; prende in esame tutti i vari temi psicodinamicí descritti in precedenza e cerca di comprendere quali di questi temi possono essere maggiormente coinvolti nella patogenesi della depressione del paziente.

La sua rabbia è rivolta verso l'interno? Il paziente teme che la sua distruttività possa aver avuto effetti negativi su persone amate? È presente una visione perfezionistica del Sé che sembra impossibile da raggiungere? Il paziente è tormentato da un Super-io crudele e asfissiante che costantemente si aspetta più di quanto il paziente sia in grado di dare? Esiste un intenso desiderio per oggetti d'amore perduti nel presente o nel passato che induce nel paziente un senso di disperazione? Il paziente ha vissuto in funzione di un "altro dominante", invece di cercare di realizzare i suoi sogni e le sue fantasie? La depressione è tendenzialmente di tipo anaclitico, con predominanti sentimenti di impotenza, debolezza e solitudine, o è piuttosto di tipo introiettivo, per cui lo sviluppo del Sé sembra essere più importante della ricerca di un oggetto d'amore accuditivo e protettivo? Infine, quali meccanismi di difesa vengono preferenzialmente utilizzati per gestire stati affettivi spiacevoli?

Mentre esplora questi temi nella storia della vita del paziente, il terapeuta psicodínamico osserva con attenzione anche i fenomeni di transfert, controtransfert e resistenza. Il modo in cui il paziente si pone in relazione con il terapeuta e i sentimenti che il paziente evoca nel terapeuta forniscono indicazioni sui tipi di problemi relazionali che il paziente incontra più comunemente al di fuori della terapia; nello stesso modo, le forme di resistenza possono riflettere difese che il paziente utilizza in altre situazioni.

Alla fine, il terapeuta sviluppa una formulazione delle difficoltà del paziente che coinvolge sia aspetti evolutivi legati all'infanzia sia le condizioni attuali, e nella quale il significato degli agenti stressanti ha di solito una parte rilevante.

La formulazione deve cercare di rispondere a domande del genere: Quali eventi hanno apparentemente scatenato la depressione? Quali aspirazioni di alto valore narcisistico il paziente non è riuscito a soddisfare? Qual è l'ideologia dominante del paziente? Chi è l'altro dominante per il quale il paziente sta vivendo e dal quale non riceve le risposte desiderate? Vi sono sentimenti di colpa associati all'aggressività e alla rabbia e, se sì, con chi è arrabbiato il paziente?

Mentre il terapeuta ascolta i racconti del paziente ed elabora ipotesi sulle basi psicodinamiche della depressione, il paziente svilupperà un attaccamento transferale nei suoi confronti. Nei termini di Arieti , il terapeuta diventa un "terzo dominante" che si aggiunge all'altro dominante nella vita del paziente. Molte delle preoccupazioni che sono problematiche nelle relazioni primarie del paziente emergeranno anche nel transfert.

Arieti ha sottolineato come la costruzione dell'alleanza terapeutica possa richiedere che, durante le fasi iniziali della psicoterapia, il terapeuta si adegui ad alcune delle aspettative del paziente, al fine di facilitare la ripetizione della sua patologia all'interno della relazione terapeutica.

Quando ha raccolto informazioni sufficienti, il terapeuta può modificare l'approccio rendendolo maggiormente espressivo, e interpretare al paziente lo schema dell'altro dominante, origine di tante difficoltà. Aríeti ha osservato che "il paziente deve giungere alla realizzazione cosciente di non essere stato in grado di imparare a vivere per se stesso. Non si è mai ascoltato; nelle situazioni di grande significato affettivo non è mai stato capace di farsi valere. Per lui l'unica cosa importante era ottenere l'approvazione, l'affetto, l'amore, l'ammirazione o l'attenzione dell'altro dominante". Dopo questa fase, è possibile che emerga una buona dose di rabbia nei confronti dell'altro dominante.

Una volta svelata l'ideologia dominante, il compito del terapeuta sarà quello di aiutare il paziente a concepire nuovi possibili modi di vivere; le aspirazioni idealizzate devono essere modificate e rese realizzabili, oppure devono essere abbandonate e sostituite con altri scopi e obiettivi. Di fronte alla prospettiva di sviluppare nuovi schemi e scopi di vita, questi pazienti possono cercare risposte nel terapeuta. Se il terapeuta collude dicendo ai pazienti cosa fare, rinforzerà soltanto i loro sentimenti di incapacità e bassa autostima. Quando i pazienti chiedono al terapeuta di risolvere i loro dilemmi, tale richiesta può essere arginata semplicemente osservando che essi sono nella posizione migliore per fare progetti di vita alternativi.

Per l'approccío psicodinamico ai pazienti depressi è cruciale stabilire il contesto e il significato ínterpersonale della depressione. Sfortunatamente, i pazienti spesso resistono tenacemente a tali implicazioni interpersonali (Betcher, 1983); in genere preferiscono vedere la loro depressione e i loro desideri di suicidio come se si sviluppassero nel vuoto, insistendo con fervore che nessuno va incolpato tranne loro stessi. Un attento esame dei processi di transfert-controtransfert può consentire di penetrare in questa forma di resistenza. In psicoterapia i pazienti tendono a riprodurre le loro relazioni oggettuali interne e i loro pattern relazionalí con figure esterne. I pazienti depressi suscitano sentimenti particolarmente intensi. Nel corso di un trattamento, il terapeuta può provare disperazione, rabbia, desiderio di sbarazzarsi del paziente, potenti fantasie di salvataggio e una miriade di altri sentimenti. Tutte queste risposte emotive possono riflettere come altre persone nella vita del paziente si possano sentire. Queste dimensioni interpersonali della depressione possono essere implicate nel provocare o perpetuare la condizione patologica. Per esaminare l'impatto della condizione del paziente sugli altri, il terapeuta deve richiedere la collaborazione del paziente utilizzando tali sentimenti in maniera costruttiva all'interno della relazione terapeutica. Molti casi di depressione refrattaria sono giunti a situazioni di impasse nella ripetizione di un modello di relazioni oggettuali caratteristico che ha forti basi caratteriali ed è quindi difficile da modificare.

Disforia sintomo nelle patologie dell'umore

Sat, 13 Oct 2018 09:23:28 GMT

Sintomo "disforia" e patologie correlate

Umore disforico e disforia

Significato di DISFORIA: Disturbo dell’umore affine agli stati di depressione e di irritazione, nel quale ha una particolare importanza l’orientamento verso tonalità spiacevoli; può essere associata ad ansia, a forte irritabilità e a comportamento impulsivo.

Il primo passo nella diagnosi differenziale dell'umore disforico è assicurarsi che l'alterazione dell'umore non sia causata da una condizione medica generale o dall'uso di sostanze .

Di conseguenza, il primo passo, specie nel caso di un esordio tardivo di questi sintomi, dovrebbe essere quello di condurre un esame medico completo e di valutare se il soggetto sta usando un qualunque farmaco che possa produrre modificazioni dell'umore come effetto collaterale.

Nei soggetti più giovani, vi è spesso la possibilità che le modificazioni dell'umore siano causate dagli effetti di un'intossicazione o di un'astinenza da Sostanze .

Il passo successivo è determinare se l'umore disforico o irritabile fa parte di un Episodio dell'Umore (per es., Episodio Maniacale o Ipomaniacale ).
Il confine tra mania e ipomania dipende dal giudizio clinico circa la gravità e la compromissione causata dall'alterazione dell'umore.
Per definizione, un Episodio Ipomaniacale non causa notevole compromissione o disagio, e può anche essere compatibile con un aumento delle prestazioni sociali o lavorative.
I Disturbi Bipolari sono costituiti dalle combinazioni di Episodi Maniacali, Ipomaniacali e Depressivi Maggiori.
Il Disturbo Bipolare I consiste in uno o più Episodi Maniacali o Misti e (eventualmente) in uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
Il termine bipolare è usato anche per soggetti che hanno avuto episodi maniacali monopolari (senza episodi depressivi) poiché la grande maggioranza di questi soggetti andrà alla fine incontro ad un Episodio Depressivo Maggiore.
Il Disturbo Bipolare II consiste in uno o più Episodi Depressivi Maggiori con Episodi Ipomaniacali intercorrenti.

Il Disturbo Bipolare II è stato introdotto nella clinica per le implicazioni del suo trattamento (cioè, la necessità di cautela nell'uso di antidepressivi in assenza di un equilibratore dell'umore.

Il Disturbo Ciclotimico è un disturbo dello spettro bipolare relativamente raro caratterizzato dall'alternanza tra periodi di ipomania e di depressione che sono meno gravi di un Episodio Maniacale o Depressivo Maggiore .

Il Disturbo Borderline di Personalità è anch'esso da considerare ai fini della diagnosi differenziale dell'umore disforico perché i soggetti con questo disturbo di personalità si presentano sicuramente con un quadro persistente di umore labile e irritabile.
La diagnosi di Borderline richiede che vi siano un esordio precoce e un quadro persistente che non è limitato ad episodi dell'umore definiti.

Su 'FREUD E IL 'NARCISISMO PRIMARIO' - Pubblicazione scientifica

Sat, 13 Oct 2018 08:31:12 GMT

Accademia delle Scienze dell'Università di Siena detta 'dei Fisiocritici' Atti dell'Adunanza Scientifica del 6.12.1994  Serie XV, Tomo XIII, 1994

La psicoanalisi freudiana, oltreché essere strumento terapeutico, ha tentato di costruire un modello di psicologia generale. L'idea, espressa da Freud, di un 'narcisismo primario alla base dello sviluppo umano, non ha tuttavia trovato conferma nel successivo sviluppo scientifico della psicoanalisi.

E' curioso osservare come, nell'intraprendere una ricerca sulla nascita in psicoanalisi, ci si imbatta, pressoché immediatamente, in un bambino che non ha la possibilità di nascere: ci riferiamo alla gravidanza isterica di Anna O., la paziente di Breuer che Jones (1960) ci descrive, al termine del trattamento psicoterapico, in preda alle doglie di quella gravidanza che aveva fantasticato conseguenza del suo rapporto con Breuer. Nell'esperienza di Breuer con Anna O. si può riconoscere l'inizio della psicoanalisi.

Nella biografia di Freud, ad opera di Emst Jones, viene rivelato il vero nome della paziente: Bertha Pappenheim (1859-1936). Ellenberger (1976) nota come probabilme te nessuno sarebbe riuscito a svelare l'identità della paziente isterica di Breuer se questa non fosse stata rivelata da Jones e che esistono, della storia di Anna O., due versioni; la prima quella di Breuer stesso (1895), scritta a malincuore e su sollecitazione di Freud, la seconda appunto quella di Jones del 1953. Nel resoconto di Breuer Anna appare, al termine della terapia, in via di guarigione. Nella versione di Jones, al contrario, tale presunta guarigione si svolge in modo del tutto diverso: Breuer lascia la paziente mentre questa è in preda alle doglie di una gravidanza isterica, durante la quale allucina di partorire il bambino di Breuer. Ellenberger dice: "E' davvero paradossale che il trattamento non riuscito di Anna O. sia divenuto per i posteri il prototipo di una guarigione catartica." (1976). Abbandonata precipitosamente la gravidanza di Anna O., ed il suo parto impossibile, la psicoanalisi di Freud si rivolge al complesso edipico. Tuttavia Freud ne 'L'interpretazione dei sogni' riferisce anche che alla base di numerosi sogni, caratterizzati da intensa angoscia ed il cui contenuto comprende il passaggio attraverso ambienti angusti così come la permanenza in acqua, vi siano fantasie sulla vita intrauterina e sull'atto della nascita. In una nota, aggiunta nel 1909, riconosce di aver imparato in ritardo a valutare l'importanza delle fantasie inconscie relative alla vita intrauterina: "...esse racchiudono sia la spiegazione della strana angoscia che molti uomini hanno di venir sepolti vivi, sia anche la più profonda motivazione inconscia della credenza nella sopravvivenza dopo la morte, che rappresenta soltanto la proiezione nel futuro di questa misteriosa vita prima della nascita. L'atto della nascita è del resto la prima esperienza angosciosa e perciò fonte e modello del sentimento d'angoscia." (1899). Riportando poi un sogno tratto da Jones, in una nota aggiunta nel 1914, Freud precisa in seguito èome nei sogni, così come anche nella mitologia, la nascita venga rappresentata in maniera invertita (ovvero come entrata nell'acqua anziché come uscita dal liquido amniotico): ne sono esempio la nascita di Adone, di Osiride, Mosé e Bacco. Si nota come Freud, a questo punto della sua elaborazione teorica, consideri l'esperienza della nascita come prototipo delle angosce future: ciò verrà successivamente modificató'in modo radicale, in particolare negli scritti del 1925 e nei successivi, sino al saggio 'Analisi Terminabile ed interminabile' che è del 1937. Per comprendere l'idea freudiana della nascita è importante riferirsi alla teoria dello sviluppo sessuale espressa da Freud sin dal 1905, ed ai concetti di 'autoerotismo' e 'narcisismo primario'. Nel 1905 Freud pubblica i 'Tre saggi sulla teoria sessuale': nel secondo di questi affronta il problema della sessualità infantile. Freud afferma che bocca e stadio orale sono il primo sviluppo della sessualità infantile la quale si sviluppa sulla fisiologia, è autoerotica e non conosce oggetti. Le fasi dello sviluppo della sessualità infantile vengono espresse come segue: vi sarebbe dapprima una fase di auto-erotismo, durante il quale ogni parte del corpo può essere considerata erogena ma la cui sede abituale è la bocca, la cui mucosa esprime la sessualità e la soddisfazione di questa nell'attività della suzione (fase orale). A questa segue la fase anale, durante la quale il trattenere le feci rappresenta la massima fonte di soddisfazione. Segue infine la fase genitale che può essere evidenziata dalla masturbazione. Il bambino per Freud durante queste fasi è un 'polimorfo perverso', ovvero in lui sono presenti tutte le perversioni, almeno potenzialmente, ed in particolari condizioni potranno poi svilupparsi, in età adulta, vere e proprie perversioni. Sarà solo alla pubertà che il bambino potrà passare dalla condizione di autoerotismo a quella di amore oggettuale, dalle pulsioni parziali alla loro integrazione; il proprio corpo ed il seno della madre sono il primo oggetto d'amore: dopo lo svezzamento la sessualità regredisce allo stato autoerotico, solo successivamente la sessualità sarà, di nuovo, rivolta ad oggetti esterni. Il primo oggetto d'amore è dunque la madre, ed è questo che condurrà poi alla situazione edipica. Nei 'Tre saggi' viene espressa la teoria della 'libido', termine che era già in uso, così come quelli di autoerotismo e zona erogena. Il modello della libido, o 'pulsione sessuale', e che la pulsione sessuale fosse, originariamente, rivolta verso il proprio corpo anziché 'su oggetti esterni era un'idea già espressa da Ellis (1897), che aveva già parlato sia dell'autoerotismo che del narcisismo. E' comunque Freud che pone la costruzione teorica in una sistematizzazione coerente e ad affermare la centralità del complesso edipico. Nel 1914 Freud pubblica 'Introduzione al narcisismo': ferma restando la prima fase, autoerotica, nel progressivo costituirsi dell'io la libido investe l'io alla stregua di un oggetto esterno, e questa è la fase che Freud definisce di 'narcisismo primario'. Nel 'narcisismo secondario' la libido, precedentemente investita sugli oggetti esterni, si ritira da questi ripiegandosi nuovamente sull'io. Il concetto di narcisismo primario è particolarmente importante ai fini della comprensione sia di tutta la costruzione teorica psicoanalitica sia, nello specifico, della concezione di Freud sulla nascita. Il termine narcisismo appare per la prima volta, in Freud, nel 1909, per spiegare la scelta oggettuale degli omosessuali. Il termine è ripreso da Ellis che lo aveva usato (Narcissus-like) per indicare un atteggiamento psicologico, l'amore verso l'immagine di sé stessi, con un preciso riferimento al mito di Narciso. Nel 1914 Freud introduce il termine in uno scritto apposito. Freud infatti aveva presupposto l'esistenza di una fase dell'evoluzione sessuale, quella appunto del narcisismo, intermedia tra quella dell'autoerotismo e quella dell'amore oggettuale. Quello che Freud definisce 'narcisismo primario' è uno stadio evolutivo precoce durante il quale il bambino investe tutta la sua libido su sé stesso: l'io, in questo caso, è posto alla stregua di un oggetto esterno. Credo si possa esprimere nella maniera migliore ciò che Freud con precisione intende per narcisismo primario citando le parole stesse di Freud: "... Ci formiamo ... il concetto di un investimento libidico originario dell'io di cui una parte è ceduta in seguito agli oggetti, ma che in sostanza persiste ed ha con gli investimenti d'oggetto la stessa relazione che il corpo di un organismo ameboidale ha con gli pseudopodi che emette."(1914) Il narcisismo secondario designerebbe invece un ripiegamento sull'io della libido, sottratta ai suoi investimenti oggettuali. Anche il termine autoerotismo è ripreso da Ellis: Freud nei 'Tre saggi sulla teoria sessuale' utilizza il termine per descrivere la sessualità infantile, in uno stadio talmente precoce da essere addirittura antecedente alla fase del narcisismo primario: le pulsioni sessuali, in questa fase, si soddisfano ciascuna per proprio conto, ciascuna attraverso componenti parziali. In seguito Freud abbandonerà, in pratica; la distinzione tra autoerotismo e narcisismo, facendo coincidere tali fasi nell'evoluzione della sessualità. Comunque, in genere, Freud designa come narcisismo primario quella fase nella quale il bambino assume sé stesso come oggetto d'amore, prima di scegliere oggetti esterni. Il periodo durante il quale questa fase si sviluppa sarebbe il primo stadio della vita, antecedente alla costituzione dell'io, ed il cui archetipo è quello della vita intrauterina. In una successiva pubblicazione, 'Pulsioni e loro destini' (1915), Freud introduce il problema relativo alla genesi dell'amore e dell'odio i quali, pur rappresentando una coppia di opposti, trovano ambedue posto nella vita psichica, l'odio affondando le radici in uno stadio più antico; preludio, questo, alla successiva teoria degli istinti, espressa nel 1920 in 'Al di la del principio di piacere', in cui Freud propone una nuova definizione delle pulsioni: queste non hanno carattere evolutivo, tendono non ad agevolare lo sviluppo individuale ma a conservare, ristabilire condizioni precedenti. Introduce quindi una nuova classificazione delle pulsioni: quelle libidiche (eros) e quelle di morte (thanatos); Freud sembrò ritenere che la pulsione fondamentale fosse quella di morte. Il concetto freudiano di Eros prescinde la pulsione sessuale in senso stretto, è la spinta all'aggregazione della materia vivente, Thanatos è invece la tendenza alla disgregazione ed al dissolvimento, al ritorno verso la realtà inanimata. Pulsioni e narcisismo sono concetti intimamente correlati: l'oggetto (l'altro) per Freud esiste solo come mezzo di soddisfacimento delle pulsioni. In 'Inibizione, sintomo, angoscia' (1925) Freud affronterà di nuovo il tema della nascita, ed è indubbio che, almeno per quanto riguarda lo specifico argomento 'nascita', l'intento di Freud sia quello di confutare le tesi che un anno prima Rank aveva espresso nel suo libro 'I1 trauma della nascita'. Freud rivolge in questo scritto una critica radicale all'opera di Rank, il quale aveva cercato di dimostrare le relazioni esistenti tra disturbi psicopatologici e l'impressione prodotta dall'evento 'nascita': ciò, secondo Freud, appare altamente inverosimile, é manca completamente di prove, poiché si dovrebbe ritenere che il bambino abbia ricevuto impressioni sensoriali durature, specialmente di natura visiva, in grado di organizzarsi come tracce mnesiche successivamente riattivabili. Dopo aver ipotizzato che l'angoscia di morte sia un equivalente dell'angoscia di evirazione, Freud teorizza che l'angoscia sia la conseguenza, oltre che segnale affettivo di pericolo, di una perdita, una separazione, ed afferma che la prima esperienza d'angoscia, per l'uomo, è appunto la nascita nei termini in cui questa ha il significato di separazione dalla madre. Tuttavia, afferma Freud, la nascita non è soggettivamente vissuta come separazione, poiché l'oggetto - madre è totalmente sconosciuto al feto, il quale vive in una condizione totalmente narcisistica. Com'è evidente, Freud parte dalle medesime considerazioni di Rank, per giungere però a conclusioni totalmente diverse, con la curiosa contraddizione, nello specifico esempio, secondo la quale la nascita sarebbe contemporaneamente fonte di angoscia pur mancando, nel feto, la consapevolezza che di una separazione effettivamente si tratti. Fr eud continua quindi sostenendo che durante l'atto della nascita viene corso un pericolo di vita, anche se, aggiunge, per il feto questo non può avere alcun significato né alcun contenuto psichico, poiché ciò che il feto è in grado di percepire è solamente un disturbo della propria economia narcisistica. Freud ribadisce quindi che la sensazione di angoscia nasce dall'evento separazione; tuttavia, tra "...la vita intrauterina e la prima infanzia vi è molta più continuità di quel che non ci lasci credere la impressionante cesura dell'atto della nascita. L'oggetto materno psichico sostituisce per il bambino la situazione fetale biologica. Non per questo possiamo però dimenticare che nella vita intrauterina la madre non era un oggetto e che allora di 'oggetti' non ve ne erano". (1925) La conclusione è quindi che l'angoscia come perdita dell'oggetto deve essere posticipata ad una fase successiva, nella quale si può riconoscere un'angoscia di evirazione. Freud afferma di riconoscere l'importanza delle concettualizzazioni di Rank, il cui merito è quello di aver sottolineato le connessioni esistenti tra la prima situazione d'angoscia e tutte le successive. Tuttavia, afferma Freud, limite di tale dottrina è quello di aver totalmente trascurato fattori costituzionali e genetici: se si pone come discriminante le capacità di ogni individuo di reagire alla mutevole intensità del trauma della nascita, ecco che la nascita, in sé, non può che essere ritenuta fattore accessorio e di importanza sussidiaria. Inoltre Freud critica in modo deciso l'ipotesi secondo cui le concettualizzazioni di Rank possano in qualche modo contrapporsi, o limitare l'importanza, delle pulsioni sessuali nell'etiologia delle nevrosi. In sintesi quindi Freud si oppone, sostanzialmente, alla teoria che vede il trauma della nascita come significativo nella successiva evoluzione nevrotica di un individuo e pur riconoscendo la potenziale importanza di eventi traumatici così precoci ritiene che questi possano difficilmente configurarsi, in tal senso, come fattori etiologici. La medesima idea sarà riformulata nel 1937 in 'Analisi terminabile e interminabile', in cui Freud definirà il tentativo dì Rank di affrontare la nevrosi con la sua teoria analogo a quello di un pompiere il quale volesse, al fine di spengere un incendio che si sia sviluppato in una stanza dal rovesciamento di un lume a petrolio, semplicemente allontanare la lampada senza curarsi del resto. Freud ha quindi negato, pregiudizialmente, l'esperienza psicologica della nascita e, oltre a questa, anche quella della esistenza prenatale. L'angoscia della nascita, per Freud, è un'angoscia tossica, ovvero fisica, biologica, non potendo avere alcun contenuto psichico; la negazione dell'esperienza psichica prenatale è intimamente correlata (in un rapporto di circolarità) con la teorizzazione che vede il bambino narcisista, polimorfo perverso, privo di rapporti oggettuali sia prima che dopo la nascita. E, ancora, privo di un originario io interiore. , In 'Inibizione, sintomo, angoscia' si coglie uno specifico e totale annullamento dell'esperienza della nascita: questa altro non è se non un fatto puramente meccanico che nulla può cambiare della realtà psichica del bambino che appunto continua a non avere rapporti oggettuali. E' in questo .senso che per Freud l'atto del nascere non è discriminante, ed è curioso osservare come lo studio della psiche si possa fermare, paradossalmente, alla considerazione della realtà materiale come fine a sé stessa. Parallelamente inoltre Freud e stato costretto a ricorrere, per spiegare l'inequivocabile materiale con cui veniva in contatto, ad un sapere filogenetico il cui scopo era quello di rendere superflua, appunto, l'esperienza della nascita e della vita fetale ai fini della comprensione del successivo sviluppo individuale. Sarà proprio questa una delle critiche più intense rivolte a Rank: quella cioé di prescindere da fattori costituzionali, genetici, i quali, essendo in grado di determinare una maggiore o minore capacità individuale di far fronte al trauma della nascita, rendono esso trauma, di per sé, insignificante. E' significativo che Freud, di fronte a sogni e fantasie di nascita, le abbia considerate nient'altro che costrutti retrodatati, riferentisi, in realtà, a problemi successivi legati in particolar modo a problematiche edipiche. Ciò che sosteniamo è illustrato in maniera paradigmatica dal caso clinico dell'uomo dei lupi (1914), il caso indubbiamente più. citato in tutta la storia della psicoanalisi. L'uomo dei lupi è,, come ebbe a dire lo stesso Freud, 'un pezzo di psicoanalisi', e deve il suo nome ad un sogno che fu interpretato da Freud come riferibile alla'scena primaria'. Il sogno dell'uomo dei lupi: "Sognai che era notte e mi trovavo nel mio letto (il letto era orientato con i piedi verso la finestra e davanti ad essa c'era un filare di vecchi noci; sapevo ch'era inverno mentre sognavo, e ch'era notte). Improvvisamente la finestra si aprì da sola,.e io, con grande spavento vidi che sul grosso noce proprio di fronte alla finestra stavano seduti alcuni lupi bianchi. Erano sei o sette. I lupi erano tutti bianchi e sembravano piuttosto volpi o cani da pastore, perché avevano una lunga coda come le volpi, e le orecchie ritte come quelle dei cani quando stanno attenti a qualcosa. In preda al terrore - evidentemente di essere divorato dai lupi - mi misi a urlare e mi svegliai". Rimandiamo alla originale,pubblicazione di Freud per una compiuta interpretazione sia di questo sogno sia di tutta la storia clinica. Ci preme qui sottolineare soltanto, con le parole dello stesso Freud, le implicazioni teoriche che l'analisi del caso dell'uomo dei lupi comportarono. Freud: "... affermava che il mondo era per lui come avvolto da un velo, e la dottrina psicoanalitica ci vieta di supporre che quelle parole fossero prive di significato e come scelte a -caso. ... Scoprire il significato si questo velo fu ... difficile. Solo poco prima di prender congedo dalla cura il paziente rammentò di aver udito dire che era venuto al mondo in un amnio... L'amnio è dunque il velo che separa lui dal mondo e il mondo da lui. ...quando il velo della nascita si squarcia, allora egli vede il mondo ed è come rinato ... in realtà ... il malato non faceva altro che rinnovare la situazione della cosiddetta scena primaria... Il paziente desidera rientrare nel ventre materno non semplicemente per rinascere, ma per essere trovato la, durante il coito, dal padre." ( corsivi nostri). La fantasia di nascita è dunque, per Freud, propaggine della'scena primaria'. Il materiale del sogno dell'uomo dei lupi, inerente la nascita, ovvero l'immagine del velo, viene considerato da Freud di importanza secondaria, materiale retrodatato che si riferisce, in realtà, alla scena primaria e, attraverso questa, alla tematica edipica. Obiettivamente, si potrebbe considerare vero esattamente il contrario: nel mito di Edipo esistono contenuti infatti, nemmeno tanto latenti, che non possono essere compresi in termini esclusivamente "edipici" secondo l'accezione freudiana. La lettura freudiana del mito, e della tragedia di Sofocle, risulta insufficiente e spinge ad una ricerca causale maggiormente profonda. Dietro all'aspetto manifesto del parricidio e dell'incesto, secondo Rascovsky (1973), si coglie l'elemento latente rappresentato dallo sviluppo pregenitale dello psichismo. E la vicenda di Edipo è, prima di tutto, legata alla ricerca delle proprie origini, ovvero a svelare il mistero della propria nascita. L'auriga che colpisce Edipo al piede, scatenando la sua reazione omicida, altro non fa che riaprire la ferita inflitta ad Edipo al tempo della sua nascita. Svelare l'enigma della sfinge, che a sua volta riconduce al problema dell'esistere e del divenire umano, non serve affinché Edipo possa evitare il suo destino: e ciò è perché, prima ancora che animale a quattro zampe, l'uomo è a testa in giù, nel ventre della madre, e a questo mistero la sfinge non accenna. Edipo non può, cosi, evitare questo drammatico ritorno, rappresentato, come dira poi Rank, dall'accecamento che lo riporterà nella condizione di oscurità intrauterina. Vorremmo adesso cercare di riallacciare i fili delle considerazioni sin qui espresse. Il tentativo operato dalla psicoanalisi di costruire modelli di psicologia generale, ovvero le teorie dello sviluppo, sono nate dalla osservazione dell'adulto e si è, generalmente, ricorsi alla osservazione diretta del bambino e del neonato per trovare conferme alle ipotesi formulate. Nelle ricerche di fisiologia neonatale, oltreché nell'osservazione diretta della vita del neonato, nelle ricerche della psicologia sperimentale si possono trovare conferme o confutazioni delle ipotesi psicoanalitiche relative allo sviluppo umano. La teoria pulsionale di Freud affermava che il principio primario che orienta lo sviluppo del bambino è quello istintuale e che il mondo degli oggetti esiste solo come conseguenza della necessita di soddisfare le pulsioni stesse.

Per Freud il bambino è rinchiuso nel guscio del narcisismo primario entro il quale rimane a lungo in uno stato di relativa indifferenziazione, uno stato in cui cioé gli oggetti esistono solo indirettamente, in virtù della capacità di influenzare lo stato interno del bambino stesso. Le ricerche svolte in ambito neonatologico sembrano sconfessare totalmente queste ipotesi: il neonato è considerabile, sin dalla nascita, pre-adattato alla interazione diretta con la madre. I neonati infatti ricercano stimolazioni sensoriali, mostrano preferenze senso-percettive, hanno capacita relative alla discriminazione delle qualità affettive degli oggetti (instaurano cioé, in altri termini, relazioni oggettuali vere e proprie). Il grande assente, nelle teorie psicoanalitiche classiche dello sviluppo umano, è proprio il bambino, ed i concetti di narcisismo primario, allucinazione neonatale ed onnipotenza del pensiero espressi da Freud sono assolutamente inaccettabili; Fossi (1987) ha affermato che le teorie psicoanalitiche dello sviluppo sono piene di contraddizioni interne, oltreché smentite dall'osservazione diretta del bambino. Secondo questo Autore, tali teorie sono solo pseudo-scientifiche, poiché non possono, di per sé, essere né confutate né confermate. Il nucleo centrale di tali teorizzazioni ed il loro procedere scientifico sarebbe il seguente: 1) osservazione della patologia adulta (ad esempio; forme depressive e schizofreniche, patologie narcisistiche) 2) ipotesi di analoghe fasi evolutive e collocazione di queste in epoche precoci dello sviluppo infantile (ad esempio, posizioni schizo-paranoide e depressiva, fase di narcisismo primario) 3) utilizzazione del concetto di regressione per spiegare la eziologia del riscontro psicopatologico dell'adulto. In pratica cioé una sorta di circolo ermeneutico che pone le teorizzazioni psicoanalitiche al di fuori dei criteri di scientificita.

BIBLIOGRAFIA 

Ellenberger H.F., La scoperta dell'inconscio, Universale Scientifica Boringhieri, Torino, 1976 

Ellis H. (1897), Psicoanalisi del sesso, Newton - Compton, Roma, 1969

 Fossi G., Fu vera gloria?, in: La psicoanalisi come modalità di ricerca in psichiatria, Athena, Roma, 1987

 Freud S., Studi sull'isteria, 1895 

Freud S., L'interpretazione dei sogni, 1899

Freud S., Tre saggi sulla teoria sessuale, 1905

Freud S., Introduzione al narcisismo, 1914

Freud S., L'uomo dei lupi (Dalla storia di una nevrosi infantile), 1914

Freud S., Pulsioni e loro destini, 1915 

Freud S., Al di la del principio di piacere, 1920

Freud S., Inibizione sintomo angoscia, 1925

Jones E., Vita ed opere di Sigmund Freud, II Saggiatore, Milano, 1962 

Rank O., (1924), Il trauma della nascita (Sua importanza per la psicoanalisi), SugarCo, Milano, 1993

 Rascovsky A., Il figlicidio, (1973), Astrolabio, Roma, 1974

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Disturbo Dipendente di Personalità

Fri, 12 Oct 2018 08:07:41 GMT

La personalità passivo - dipendente

Le persone con disturbo dipendente di personalità subordinano le loro necessità a quelle degli altri, fanno assumere agli altri la responsabilità per le aree principali della loro vita, mancano di fiducia in se stessi e possono provare intenso disagio quando rimangono da soli per periodi anche brevi. In passato la condizione era definita personalità passivo-dipendente . (per una panoramica sui Disturbi di Personalità segui il link)

Il disturbo dipendente di personalità è più comune fra le donne che fra gli uomini. Uno studio ha rilevato che il 2,58 di tutti i disturbi di personalità rientra in questa categoria. Le persone con malattie fisiche croniche nell'infanzia possono essere predisposte a questo disturbo.

Il disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da una modalità pervasiva di comportamento dipendente e sottomesso . I soggetti affetti non sono in grado di prendere decisioni senza un'eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni da parte degli altri. Evitano posizioni di responsabilità e diventano ansiosi se si chiede loro di assumere un ruolo di comando. Preferiscono essere sottomessi. Quando sono da soli, trovano difficile perseverare con un compito, ma possono trovare più facile eseguire questi stessi compiti per altri.
Poiché ai soggetti con questo disturbo non piace stare da soli, tendono a cercare altre persone dalle quali possono dipendere; pertanto le loro relazioni sono distorte dalla necessità di attaccarsi a un'altra persona.

Nella folie à deux ( disturbo psicotico condiviso)(vedi) , un membro della coppia è di solito affetto da disturbo dipendente di personalità e il partner sottomesso assume il sistema delirante di quello più aggressivo e assertivo, dal quale è dipendente.

II comportamento del paziente con disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da pessimismo, dubbiosità, passività e paura di esprimere i sentimenti aggressivi e sessuali. Un coniuge violento, infedele o alcoolista può essere tollerato per un lungo periodo di tempo per non disturbare il senso di attaccamento.

I tratti della dipendenza sono presenti in molti disturbi psichiatrici ed anche in molti assetti personologici e ciò rende difficile la diagnosi differenziale. La dipendenza è un fattore importante dei pazienti con disturbi istrionico e borderline di personalità; tuttavia, i soggetti con disturbo dipendente di personalità di solito hanno una relazione duratura con la persona da cui dipendono , piuttosto che con una serie di persone, e non tendono a essere eccessivamente manipolativi. Gli individui con disturbo schizoide e schizotipo di personalità possono essere indistinguibili da quelli con disturbo evitante di personalità.

Il decorso del disturbo dipendente di personalità è poco conosciuto. Tende a esservi una compromissione del funzionamento lavorativo, poiché i pazienti non sono in grado di agire in modo indipendente e senza stretta supervisione. Le relazioni sociali sono limitate a coloro da cui la persona può dipendere e molti sono oggetto di abuso mentale o fisico perché non riescono a imporsi. Rischiano di sviluppare un disturbo depressivo maggiore se subiscono la perdita della persona da cui dipendono. Tuttavia, con il trattamento la prognosi è buona.

Psicoterapia

Il trattamento del disturbo dipendente di personalità spesso ha successo. Le psicoterapie a orientamento psicodinamico permettono ai pazienti di comprendere gli antecedenti del loro comportamento e, con il sostegno transitorio di un terapista il quale abbia chiaro l'obiettivo terapeutico, possono diventare più indipendenti, assertivi e fiduciosi in se stessi. Sono stati usati, in molti casi con successo, la terapia familiare e la terapia di gruppo.

Un problema del trattamento può diventare evidente quando il terapista incoraggia il paziente a modificare le dinamiche di una relazione patologica. A questo punto il soggetto può diventare ansioso, essere incapace di cooperare nella terapia e sentirsi lacerato tra la collaborazione alla terapia e la perdita di una relazione esterna patologica. Il terapista deve mostrare grande rispetto per i sentimenti di attaccamento di un soggetto con disturbo dipendente di personalità, indipendentemente da quanto possano sembrare patologici tali sentimenti.

La farmacoterapia è stata usata dal punto di vista sintomatico per trattare sintomi specifici come l'ansia e la depressione, che sono comuni nel disturbo dipendente di personalità.

vedi anche la relativa pagina del sito sui disturbi di personalità

Ragione ed affetto in Neurobiologia (pubblicazione)

Fri, 12 Oct 2018 05:34:46 GMT

Luoghi comuni della ragione e degli affetti in neurobiologia

'LUOGHI COMUNI' DELLA RAGIONE E DELL'AFFETTO IN  NEUROBIOLOGIA' (pubblicazione scientifica)

Atti della giornata di facoltà, Università di Siena, 11 gennaio 1997 (Abstract)

Il sentimento è parte integrante della ragione ; questa non è 'purà come si ritiene, ma certi aspetti del processo emotivo sono indispensabili per la razionalità . La ragione umana dipende da diversi livelli di organizzazione neuronica, alcuni dei quali sono i medesìmi che regolano l'elaborazione di emozioni e sentimenti ; le reti su cui si fondano i sentimenti comprendono infatti, oltre al sistema limbico, anche le cortecce cerebrali prefrontali ed i settori dell'encefalo che integrano i segnali provenienti dal corpo. 1 sentimenti sono altrettanto cognitivi quanto gli altri percetti.

Franz Joseph Gall, alla fine del 700, considerò il cervello un aggregato di organi, ognuno dotato di specificità e specializzazione, anche se senza rendersi conto che tali diverse parti non funzionano indipendentemente le une dalle altre, ma in una sintonia di 'sistemà, il cui ' risultato è ciò che si definisce di solito 'mente'.

É noto che lesioni della regione prefrontale ventromediana producono alterazioni del comportamento sociale e delle capacità decisionali che si accompagnano a deficit della risonanza emotiva ma che non sono in alcun modo caratterizzate da alterazioni del ragionamento, dell'attenzione, della memoria operativa né dell'elaborazione della conoscenza fattuale. Lesioni delle cortecce cerebrali somatosensitive dell'emisfero destro producono, oltre ad anosognosia (Babinski, 1914) analoghe alterazioni emotive e decisionali. Lo stesso dicasi per lesioni circoscritte dell'amigdala.

Come l'emozione è in grado di distruggere la ragione, così una emotività ridotta può rappresentare una fonte di comportamento irrazionale. La leucotomia prefrontale (Moniz, 1936) alterava emozione e sentimento, mentre non alterava percezione, memoria, linguaggio e movimento accompagnandosi peri a riduzione delle capacità decisionali e creative.

Taluni sistemi cerebrali dunque, deputati al processo di pensiero che viene definito ragionamento ed alla selezione di risposte che conduce alla decisione sono implicati, contemporaneamente, nell'elaborazione delle emozioni e dei sentimenti, così come, pure, nella elaborazione dei segnali corporei; l'attività dei circuiti cerebrali orientati dall'esperienza (neocorteccia) ( Edelman, 1992 ) produce rappresentazioni neurali (immagini) che sono la base della mente: la neocorteccia è tuttavia incapace di tale produzione e della articolazione delle immagini nel processo del pensiero se non sono integri il sistema limbico ed ipotalamico (basi delle emozioni e dei sentimenti) e le relative connessioni corticali.

Follia a due (folie à deux) di Lasegue e Falret

Thu, 11 Oct 2018 20:28:50 GMT

Disturbo Psicotico Condiviso

l disturbo psicotico condiviso , forse meglio conosciuto come folie à deux , è raro.

Un paziente viene diagnosticato come affetto da disturbo psicotico condiviso quando i suoi sintomi psicotici si sviluppano durante una relazione prolungata con un'altra persona, a sua volta già precedentemente affetta da una sindrome simile prima dell'esordio dei sintomi nel paziente con un disturbo psicotico condiviso.

Il disturbo più comunemente coinvolge due individui - una persona dominante (il paziente induttore, principale o primario) e una sottomessa , che è il soggetto affetto da disturbo psicotico condiviso. Occasionalmente sono stati riportati casi che coinvolgevano più di due persone ; essi sono stati definiti folie à trois,folie à quatre, folie à cinq e così via. Un caso ha coinvolto un'intera famiglia (folie à famille) di 12 persone (folie à douze).

Nel 1860, Jules G.F. Baillarger descrisse per la prima volta questa sindrome e la definì folie à communiquée , anche se la prima descrizione viene comunemente attribuita a Ernest Charlès Lasègue e Jules Falret , che descrissero l'affezione nel 1877 e la definirono folie à deux.

La sindrome è stata anche definita follia comunicata, follia contagiosa, follia infettiva, psicosi da associazione e doppia follia.

Marandon de Montyel divise la folie à deux in tre gruppi (folie imposée, folie simultanée e folie communiquée - folie imposta, simultanea e comunicata) e Heinz Lehmann aggiunse un quarto gruppo, folie induite (folie indotta).

La folie imposée è la forma più comune e più classica della malattia; si sviluppa un sistema delirante nella persona dominante che quindi progressivamente impone tale sistema alla persona solitamente più giovane e passiva . Nella folie simultanée un simile sistema delirante si sviluppa indipendentemente in due individui che sono strettamente associati. A differenza dalla folie imposée, in cui la separazione di solito causa un miglioramento dei sintomi nella persona sottomessa, la separazione delle due persone nella folie simultanée non comporta alcun miglioramento in entrambe. Nella folie communiquée la persona dominante è coinvolta nell'induzione di un sistema delirante simile nel soggetto sottomesso, ma quest'ultimo sviluppa il suo proprio sistema delirante, che non recede dopo la separazione delle due parti. Nella folie induite la persona delirante aumenta i propri deliri assumendo quelli di una seconda persona. I vari tipi di folie sono difficili da differenziare in pratica e hanno valore storico più che clinico.

Epidemiologia

In più del 95% di tutti i casi di disturbo psicotico condiviso sono coinvolti due membri della stessa famiglia . In un terzo circa dei casi sono coinvolte due sorelle; in un altro terzo sono coinvolti marito e moglie oppure madre e figlio/a. Più rare sono le descrizioni di due fratelli, fratello e sorella e padre e figlio/a. La persona dominante è solitamente affetta da schizofrenia oppure da un disturbo psicotico delirante .

Nel 25% circa di tutti i casi, l'individuo sottomesso ha un'invalidità fisica, come sordità, malattie cerebro-vascolari o altre invalidità che aumentano la dipendenza della persona sottomessa da quella dominante. Il disturbo psicotico condiviso può essere più comune nei gruppi di basso livello socioeconomico rispetto a quelli di alto livello, ed è più comune nelle donne che negli uomini.

Eziologia

Anche se la teoria principale sulla malattia è tipo psicosociale, poiché in oltre il 95% dei casi la persona affetta appartiene alla stessa famiglia, è stata ipotizzata significativa componente genetica nella malattia.

Il membro dominante della coppia ha un disturbo psicotico preesistente, quasi sempre schizofrenia , oppure un disturbo psicotico correlato e raramente una psicosi affettiva, o secondaria a demenza. La persona dominante è solitamente più anziana, più intelligente e meglio istruita e possiede una personalità con tratti più forti rispetto alla persona sottomessa, che è solitamente dipendente dalla persona dominante. Le due (o più) persone inevitabilmente vivono insieme oppure hanno una relazione personale estremamente stretta , associata a una condivisione di esperienze di vita, bisogni e speranze in comune e, spesso, un profondo rapporto emozionale reciproco. La relazione tra le persone coinvolte è di solito in parte o completamente isolata dagli stimoli sociali e culturali esterni.

La persona sottomessa può essere predisposta a una malattia mentale e avere un'anamnesi di disturbo di personalità con caratteristiche di dipendenza oppure di suggestionabilità, e anche una storia di depressione, sospettosità, isolamento sociale. La relazione tra due soggetti, anche se di dipendenza, può inoltre essere caratterizzata da ambivalenza, con sentimenti profondamente congiunti di amore e odio. La persona dominante può essere spinta a indurre il sistema delirante in quella sottomessa con un meccanismo diretto a mantenere il contatto con l'altra persona superando la propria psicosi. I sintomi psicotici dell'individuo dominante possono svilupparsi nella persona sottomessa attraverso un processo di identificazione. Adottando i sintomi psicotici della persona dominante, il soggetto sottomesso ne ottiene l'accettazione. Tuttavia, l'ammirazione della persona sottomessa verso quella dominante può trasformarsi in odio, che la persona sottomessa considera inaccettabile, cosicché l'odio viene rivolto internamente, spesso esitando in depressione o talvolta in suicidio.

Diagnosi

I criteri del DSM per il disturbo psicotico condiviso comprendono lo sviluppo di deliri in una persona che ha stretta relazione con un soggetto che è già affetto da un simile sistema delirante. La persona con disturbo psicotico condiviso non ha un disturbo psicotico preesistente.

Manifestazioni cliniche

Il sintomo chiave è l'accettazione acritica dei deliri di un'altra persona . I deliri stessi sono spesso nel campo del possibile e solitamente non sono così bizzarri come quelli osservati in molti pazienti con schizofrenia. Il contenuto dei deliri è spesso di tipo persecutorio o ipocondriaco. Possono anche essere presenti sintomi di un coesistente disturbo di personalità, ma sono assenti segni e sintomi che soddisfino i criteri diagnostici della schizofrenia, dei disturbi dell'umore e del disturbo delirante. Il paziente può avere idee di suicidio e di omicidio; i medici devono raccogliere queste informazioni durante il colloquio clinico.

Decorso e prognosi

La natura della malattia suggerisce che la separazione della persona sottomessa, cioè di quella che condivide il disturbo psicotico, da quella dominante possa portare alla risoluzione e alla scomparsa dei sintomi psicotici nella prima. Tuttavia questo decorso caratterizza meno del 40% dei casi e forse è vero solo nel 10%. Spesso è necessario trattare la persona sottomessa con farmaci antipsicotici proprio come quella dominante . Poiché quasi sempre le persone provengono dalla medesima famiglia, essi tornano solitamente a vivere insieme dopo la dimissione dall'ospedale.

Terapia

Il passo iniziale del trattamento, quando possibile, è la separazione della persona affetta dalla fonte dei deliri, cioè dal partner dominante. Il paziente può avere bisogno di un importante supporto per compensare la perdita di questa persona e deve essere tenuto in osservazione fino alla remissione dei sintomi deliranti. Se tali sintomi non regrediscono in una o due settimane, possono essere usati farmaci antipsicotici.

La psicoterapia deve essere intrapresa con i membri non deliranti della famiglia del paziente e successivamente nel corso del trattamento può essere iniziata una psicoterapia in comune con la persona affetta da disturbo psicotico condiviso e il partner dominante. Va inoltre curato il disturbo mentale della persona dominante. Per prevenire le ricadute della malattia, il medico deve ricorrere alla terapia familiare e al supporto sociale per modificare le dinamiche familiari e per prevenire un nuovo sviluppo della sindrome. È spesso utile accertarsi che la famiglia sia esposta a stimoli esterni per diminuirne l'isolamento.

DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

La paziente `principale' oggetto di questa comunicazione ha 45 anni, è insegnante di matematica in un liceo; laureata in Scienze matematiche, è sposata da 25 anni. Il marito è operaio ed hanno due figlie, di 18 e 22 anni. Da sempre vivono una esistenza `appartata', con poche relazioni sociali (escluse quelle relative al lavoro) e scarse amicizie. Originari del sud dell'Italia, si sono trasferiti in toscana dove non hanno parenti. Le due figlie, sebbene nate a Siena, ambedue studentesse (una nella stessa scuola della madre), non sembrano intrattenere rapporti di amicizia con alcuno. Figura dominante, in ambito familiare, è senza dubbio la madre, vuoi per carattere che per `prestigio sociale': donna fortemente impegnata nel lavoro, le mansioni domestiche sembrano essere espletate pressoché totalmente dal padre, in aggiunta ai propri impegni di lavoro.

La visita psichiatrica richiesta dalla paziente è motivata non da consapevolezza di malattia ma dalla necessità di dimostrare, attraverso una certificazione, la propria sanità mentale. Vicende recenti, svoltesi in ambito lavorativo, sembrano aver slatentizzato un delirio il quale, seppure sopito, dura da anni, e che coinvolge in prima persona la madre, quindi il padre, infine almeno una delle due figlie (quella che studia nella scuola ove la madre insegna). L'altra figlia sembra (un approfondimento non è stato possibile) non coinvolta. In sintesi estrema, la vicenda è la seguente: una protesta inoltrata da genitori di un alunno della paziente al preside della scuola ha dato inizio ad un coro di proteste da parte degli altri insegnanti, i quali lamentano stranezze di comportamento, l'esplodere di litigi immotivati, atteggiamenti allusivi ed incomprensibili. Si rende progressivamente evidente, nel corso del colloquio, la complessità di un delirio strutturatosi nel corso di anni, a partire presumibilmente da dati di realtà ( o quantomeno verosimili) legati in modo specifico all'ambiente di lavoro ed ai rapporti con i colleghi, ad invidie, rivalità e dìsconferme che appaiono, appunto, oltreché verosimili anche probabili. Tuttavia, l'intensità dell'ideazione è un continuo crescendo e giunge al vero e proprio delirio quando la paziente riferisce di controlli telefonici, sguardi allusivi, approcci sessuali, denunce all'autorità giudiziaria (mai avvenute), ed addirittura tentativi di omicidio perpetrati a danno dell'intera sua famiglia attraverso la complicità di quei pochi estranei con i quali la famiglia intrattiene flebili relazioni sociali (la collaboratrice domestica, il barbiere del marito, il negoziante della strada). Non è possibile riferire in dettaglio la complessità del sistema delirante e delle tematiche interpretative; ci preme sottolineare come ciò che completa il quadro clinico (la paziente, considerata di per sé, evidentemente soffre di un disturbo delirante di tipo paranoideo) sia la condivisione acritica delle tematiche deliranti da parte del marito e di una delle due figlie, anche di quella parte di delirio che pare più francamente inverosimile.

Per tre dei quattro componenti il gruppo familiare è stata posta diagnosi di `follia a due'.

La sindrome `Folie à deux' fu descritta per la prima volta da LASEGUE e FALRET nel 1873: con questo termine si indicano varie sindromi in cui deliri paranoidei vengono trasmessi dall'uno all' altro tra i componenti di una coppia. A seconda delle modalità di trasmissione del delirio se ne distinguono tre tipi: follia imposta: in cui un malato domina l'altro; -follia simultanea: ambedue collaborano indipendentemente e attivamente alla costruzione del delirio; -follia comunicata: il secondo soggetto dopo un periodo di induzione da parte del primo struttura un delirio maggiore ed indipendente.

Si tratta di un disturbo psicotico indotto, la cui manifestazione essenziale è un sistema delirante che si sviluppa in una seconda persona conseguentemente ad una relazione molto stretta con un altro soggetto (il caso primario) che abbia già un disturbo psicotico con rilevanti deliri.

Ai fini della diagnosi è anche necessario che i temi e i motivi della psicosi siano simili. Il caso più comune (il nostro) è quello della follia imposta in cui il soggetto psicotico primario domina la relazione patologica ed impone gradualmente il suo sistema delirante all' altro, più passivo ed inizialmente sano: il secondo partner ha in genere una psicosi più sfumata e mostra, inoltre, tratti di personalità suggestionabile e dipendente (Disturbo Dipendente Di Personalità). Altre caratteristiche di comune riscontro: si tratta di coppie di persone in stretto contatto spesso isolate dal mondo o comunque socialmente `ritirate'. Sono stati peraltro riferiti casi in cui erano coinvolte fino a dodici persone della stessa famiglia. Generalmente il contenuto del delirio resta entro i confini del possibile ed è talora basato su passate esperienze comuni ad entrambi; solo raramente vengono indotti deliri bizzarri.

I deliri hanno di solito contenuto persecutorio.

I criteri diagnostici fondamentali che devono essere soddisfatti sono tre:
1) sviluppo di un delirio in una seconda persona in un contesto di relazione stretta con un' altra persona (il caso primario) già affetta da un delirio stabilizzato.
2) il delirio della seconda persona ha un contenuto simile a quello del caso primario.
3) la seconda persona non aveva un disturbo psicotico o sintomi prodromici di schizofrenia immediatamente prima dell' insorgenza del delirio indotto.

Nel caso specifico in esame si può fare diagnosi di "Folie à deux" del tipo "follia imposta". Viene infatti riscontrato nel marito anche un disturbo di personalità di tipo dipendente-passivo. Questo fa parte della categoria dei Disturbi Di Personalità, dove vengono inclusi i cosiddetti "tratti di personalità patologici", cioè quelle modalità costanti ed intrinseche al soggetto di percezione, interpretazione e modo di rapportarsi nei confronti dell' ambiente e di se stesso che, per la loro rigidità e non adattabilità patologiche, portano ad una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o ad una sofferenza soggettiva. In questa categoria non abbiamo un sintomo ma un tratto patologico di personalità che assume modalità di stabilità e pervasività dello stile di vita del soggetto, esulando dalle normali attitudini e provocando disagio. Come criterio diagnostico è necessario che il disturbo di personalità si riferisca a comportamenti o a tratti caratteristici del comportamento, sia recente (nell' ultimo anno) che a lungo termine (a partire dalla prima età adulta) dell' individuo.

Nel Disturbo Di Personalità Dipendente il soggetto presenta in vari contesti un comportamento sottomesso, teme la disapprovazione, è desideroso di compiacere. La personalità di questi pazienti porta ad una mancanza di autonomia che nell'età adulta li condurrà ad assumere un ruolo passivo sia in ambito familiare che lavorativo.

Il paziente con Disturbo Delirante Paranoide ha una personalità di base caratterizzata da insicurezza, sfiducia nel prossimo, tendenza alla riservatezza ed alla ostilità, elevato livello d'ansia, immaturità con difese di tipo infantile (negazione e proiezione). Questo rigido tratto di personalità viene rafforzato ed "organizzato" dal vissuto della fase premorbosa, l'estrema povertà di rapporti umani che coinvolge il paranoico favorirà infine la comparsa di un fattore precipitante che renderà manifesto il delirio. Solitamente l'inizio della sintomatologia è lento e insidioso, il paziente manifesta un senso di stranezza e perplessità ed inizia a cristallizzare un qualche tipo di delirio quando diviene intollerante allo stato di incertezza e di isolamento che egli stesso ha creato. Nella maggioranza dei casi l'età di insorgenza è tra i 40 e i 55 anni, il decorso è variabile, da alternante (fasi crescenti e decrescenti di coinvolgimento delirante) a cronico. Rara è la compromissione del funzionamento intellettivo e professionale; seriamente compromesse, invece, risultano tutte le relazioni interpersonali. Il comportamento del paziente è apparentemente normale, almeno finchè non vengano discusse o non si intervenga sulle idee deliranti. La cristallizzazione finale del delirio è rappresentata dalla comparsa della cosiddetta "pseudocomunità paranoide", una immmaginaria organizzazione che il paziente ritiene all' origine delle manovre contro la sua persona, e che ritroviamo nel caso in oggetto.

Il delirio presenta tre caratteristiche fondamentali: l' incomparabile certezza soggettiva; "l'impermeabilità" all' evidenza del contrario ed alla critica e l'assurdità di contenuto. Il tema delirante prevalente è quello di Persecuzione: è il tipo più comune; può essere semplice od elaborato. La persecuzione supposta può essere rappresentata da un inganno, come una cospirazione, una calunnia o un qualche torto subito.

I criteri diagnostici sono i seguenti:
1) presenza di un (o più) delirio non bizzarro della durata di almeno un mese.
2) se presenti, le allucinazioni visive o uditive non sono predominanti.
3) a parte il delirio o le sue ramificazioni il comportamento non è francamente strano o bizzarro.
4) può essere presente una Sindrome Depressiva Maggiore o Maniacale purché di durata inferiore rispetto alla durata totale del Disturbo Delirante.
5) assenza dei caratteristici sintomi psicotici della fase attiva della Schizofrenia (deliri, allucinazioni rilevanti, incoerenza, comportamento catatonico, inadeguatezza, appiattimento dell' affettività) e di un fattore organico che causi o mantenga il delirio.

A proposito della follia a due, vedi anche il post sul Disturbo di personalità dipendente

Sindrome di Asperger (lo spettro autistico o psicopatia autistica)

Thu, 11 Oct 2018 20:09:25 GMT

Un quadro clinico dello "spettro Autistico"

Secondo il DSM i pazienti con disturbo di Asperger mostrano grave compromissione delle interazioni sociali e modalità ristrette e ripetitive di comportamento, interessi ed attivita'.
A differenza del disturbo autistico , nel disturbo di Asperger non ci sono significativi ritardi del linguaggio, dello sviluppo cognitivo o delle capacità di autosufficienza adeguate all'età.

Nel 1944 H ans Asperger , un medico austriaco, descrisse una sindrome che chiamò psicopatia autistica . La descrizione originale della sindrome si riferiva a soggetti con intelligenza normale che mostravano compromissione qualitativa dell'interazione sociale reciproca e stranezze comportamentali senza ritardo nello sviluppo del linguaggio.

Da allora, i soggetti con ritardo mentale ma senza ritardo del linguaggio sono diagnosticati come disturbo di Asperger, e la stessa diagnosi è stata attribuita a soggetti con ritardo del linguaggio ma senza ritardo mentale.

Nella decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10), il disturbo è definito sindrome di Asperger . È difficile valutare la prevalenza del disturbo a causa della mancanza di stabilità nei criteri diagnostici.

La causa del disturbo di Asperger è ignota, ma studi familiari suggeriscono una possibile relazione con il disturbo autistico. La somiglianza tra il disturbo di Asperger e il disturbo autistico porta a ipotesi genetiche, metaboliche, infettive e perinatali.

Diagnosi e caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche comprendono almeno due delle seguenti indicazioni di compromissione sociale qualitativa:

gesti comunicativi non verbali marcatamente abnormi ,
 incapacità a instaurare rapporti con i coetanei,
 mancanza di reciprocità sociale o emozionale e
 ridotta capacità a esprimere piacere per la felicità altrui.

È sempre presente una limitazione degli interessi e dei modelli comportamentali.

La diagnosi differenziale comprende il disturbo autistico, il disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato e, in pazienti che si avvicinano all'età adulta, il disturbo schizoide di personalità .

Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder)

Wed, 10 Oct 2018 19:30:34 GMT

BED - Disturbo da Alimentazione Incontrollata

Disturbo Da Alimentazione Incontrollata (BED)

E' un disturbo alimentare di tipo simil bulimico (Vedi anche: Bulimia Nervosa ) che si manifesta con episodi ricorrenti di assunzioni protratte di cibo, associate alla sensazione di perdere il controllo dell'atto del mangiare , e non seguite da manovre di eliminazione o altri comportamenti compensatori.

Sono pazienti che quando finalmente si rivolgono ad uno specialista si presentano autenticamente preoccupati per l'aumento di peso, vivono nell'afflizione di non poter controllare l'impulso a mangiare e solitamente sono motivati a recuperare la propria condizione di salute.

L'assunzione di cibo avviene più volte nell'arco della giornata, rapidamente e con frequenza diversa, soprattutto durante le ore durante le quali si resta in casa o in ambienti di lavoro dove è presente il cibo; in generale, i pazienti seguono un regime dietetico regolare "ai pasti", ma negli intervalli tra i pasti si manifestano le assunzioni di cibo incontrollabili e ripetute.

In molti pazienti la quantità di alimenti ingeriti è di solito sottostimata; il senso di ripienezza frena l'ulteriore assunzione di cibo e nelle forme più tipiche non si presentano manovre di eliminazione o altre modalità compensatorie. Questo determina, naturalmente, un apporto calorico continuativo ed eccessivo e non controllabile, con ovvie ripercussioni sul piano metabolico: ad esempio l'aumento ponderale, talora anche consistente (dai 20 ai 30 kg. in alcuni mesi), alterazioni gastroenteriche ed i numerosi problemi abitualmente connessi all'obesità.

I pazienti spesso presentano un quadro clinico di tipo depressivo ed appaiono al colloquio come persone molto sofferenti e piene di vergogna. Presentano quindi un'insoddisfazione di fondo di natura depressiva, con tendenza al rimuginio di un senso di avvilimento, di privazione e di vuoto che solo il cibo sembra in grado di alleviare.

Con il progredire del disturbo si manifesta spesso un quadro di generale rallentamento psicomotorio, abulia e vari disturbi del sonno come l'ipersonnia e l'insonnia.

Sul piano psicodinamico si evidenziano conflitti relativi all'autostima, ed aspetti di personalità dipendente .

Criteri di diagnosi per il Disturbo da Alinzentazione Incontrollata:

a) episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata.

(Un episodio di alimentazione incontrollata è caratterizzato dalla presenza di entrambi i seguenti elementi:
1) assunzione in un periodo definito di tempo (p.es.,in un periodo di 2 ore), di un quantitativo di cibo significativamente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un simile periodo di tempo e in simili circostanze
2) sensazione di perdita del controllo sull'assunzione del cibo durante l'episodio (p.es., sensazioni di non riuscire a srnettere di mangiare)

b) gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a tre (o più) dei seguenti sintomi :

1) mangiare molto più rapidamente del normale

2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni

3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati

4) mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando

5) sentirsi disgustato da se stesso , depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate

c) è presente marcato disagio per la propria alimentazione incontrollata

d) la condotta alimentare incontrollata si manifesta, in media, almeno per due giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi

e) l'alimentazione incontrollata non risulta associata all' uso regolare di condotte compensatorie inappropriate (p.es. uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico) e non si manifesta esclusivamente in corso di anoressia nervosa o di bulimia nervosa .

Disturbi psicopatologi frequentemente associati a tale condizione sono i Disturbi dell'Umore , i disturbi d'ansia e i disturbi di personalità .

Dal punto di vista terapeutico il Disturbo da Alimentazione Incontrollata richiede, analogamente a ciò che accade per gli altri disturbi del comportamento alimentare, un approccio multidisciplinare di tipo integrato che preveda la presenza di una rete terapeutica e lavoro di equipe tra internista, dietologo e psichiatra.

La terapia risulta efficace in un alta percentuale di casi trattati integralmente e la prognosi è migliore che per la Bulimia Nervosa .

Dal punto di vista strettamente psichiatrico, i pazienti affetti da tale Disturbo possono essere anche favorevolmente trattati con un trattamento psicoterapico diversificato, adatto alla tipologia della paziente, di tipo supportivo o di gruppo.

Attualmente il Disturbo viene considerato far parte dei Disturbi da Discontrollo degli Impulsi.

Night Eating Disorder (Abbuffate Notturne)

Wed, 10 Oct 2018 19:15:31 GMT

Gli episodi di abbuffate alimentari notturne

Night Eating Disorder

A differenza del Binge Eating Disorder (Disturbo da Alimentazione incontrollata , vedi ) si tratta di un disturbo del comportamento alimentare che non ha una propria autonomia nosografica universalmente riconosciuta.

È stato descritto da autori svedesi sin dal 1980 ed il suo riscontro clinico attuale, pur in assenza di dati ufficiali, è di osservazione sempre più frequente.

 Il disturbo è caratterizzato essenzialmente da episodi di abbuffate notturne o dal mangiare per ore ed ore durante la notte; nella forma usuale non sono presenti le manovre di eliminazione presenti in altri disturbi del comportamento alimentare ed i soggetti sono spesso in sovrappeso oppure anche obesi in torma grave.

 Il comportamento compensatorio più tipico e più di frequente riscontro è quello di mangiare poco o nulla durante il giorno.

Il disturbo può manifestarsi in maniera soltanto episodica oppure presentare una strutturazione maggiore ed essere continuativo.

Si tratta di pazienti che presentano frequentemente un disturbo depressivo spesso in comorbilità con un disturbo di personalità .

La malattia insorge spesso a seguito di eventi traumatici e/o di perdita.

I pazienti rispondono favorevolmente a terapie di appoggio psicoterapico .

Le Nevrosi (sintomi nevrotici correlati ad ansia)

Wed, 10 Oct 2018 07:07:57 GMT

La scomparsa delle "Nevrosi" nella attuale classificazione psichiatrica

Considerazioni generali sulle Nevrosi

 Una nevrosi è un disturbo non psicotico, cronico o ricorrente, caratterizzato soprattutto da ansia .

Il disturbo viene avvertito o espresso direttamente oppure modificato attraverso meccanismi di difesa; appare come un sintomo, ad esempio, un'ossessione, una compulsione, una fobia o una disfunzione sessuale.

Anche se non viene usato nel DSM, il termine nevrosi è ancora presente nella letteratura e nell'ICD-10.

Nella terza edizione del DSM si definiva disturbo nevrotico:
 Un disturbo mentale in cui il disordine principale è un sintomo o un gruppo di sintomi che angustiano il soggetto e che vengono riconosciuti dal soggetto stesso come inaccettabili ed estranei ( egodistonici) ; il giudizio di realtà è nel complesso intatto.

Il disturbo, se non trattato, è relativamente persistente o ricorrente e non è limitato a una reazione transitoria nei confronti di eventi stressanti. Non sono dimostrabili fattori o eziologie organiche.

 Nel DSM nessuna classe diagnostica globale è definita nevrosi; tuttavia, molti medici considerano nevrosi le seguenti categorie:

disturbi d'ansia,
disturbi somatoformi,
disturbi dissociativi,
disturbi sessuali

e disturbi distimici.

Il termine nevrosi comprende un ampio gruppo di disturbi con vari segni e sintomi. Pertanto, ha perso qualsiasi specificità, tranne che per indicare che il giudizio di realtà della persona e l'organizzazione della personalità sono intatti.

Tuttavia, una nevrosi può essere sufficiente, e di solito lo è, ad alterare il funzionamento di una persona in numerose aree. Molti autori ritengono che il termine sia utile nella psichiatria contemporanea e dovrebbe essere mantenuto.

 Nell'ICD-10 una classe definita "Disturbi nevrotici, correlati allo stress e somatoformi" comprende le seguenti patologie:
disturbi d'ansia fobica,
altri disturbi d'ansia (compresi il disturbo di panico, il disturbo d'ansia generalizzato e il disturbo ansioso-depressivo misto),
il disturbo ossessivo-compulsivo,
i disturbi dell'adattamento,
i disturbi dissociativi (conversivi)

e i disturbi somatoformi.

Inoltre, l'ICD-10 comprende la nevrastenia come disturbo nevrotico caratterizzato da faticabilità mentale e fisica, senso di instabilità generale, irritabilità, anedonia e alterazioni del sonno.

 Al DSM è stata aggiunta un'appendice che riflette l'influenza della cultura e dell'etnia sulla valutazione e la diagnosi psichiatrica. Questa appendice descrive modalità sintomatologiche culturalmente specifiche, termini preferiti per descrivere il disagio e la prevalenza quando tale informazione è disponibile. Fornisce anche ai medici una guida su come i quadri clinici possono essere influenzati dall'ambiente culturale del paziente.

Alessitimia (o Alexitimia, le emozioni senza parole)

Wed, 10 Oct 2018 06:57:40 GMT

Alessitimia come corto circuito tra sentimento e corpo e significa "non aver parole per le emozioni"

Alessitima (le parole delle emozioni)

Con il termine 'alessitima' , che letteralmente significa " non avere le parole per le emozioni ", si indica un insieme di deficit della sensibilità emotiva ed emozionale, palesato dall'incapacità riconoscere e descrivere verbalmente i propri o gli altrui stati emotivi.

Il termine fu coniato da Peter Sifneos all'inizio degli anni '70 per definire un insieme di caratteristiche di personalità evidenziate nei pazienti psicosomatici .

Si afferma che i sintomi fisici dei pazienti 'psicosomatici' ed alessitimici sono dovuti al fatto che le emozioni vengono incanalate direttamente negli organi corporei attraverso le vie neuroendocrine e autonome anzichè essere collegate al neocortex (il "cervello verbale") e trovare espressione nell'uso simbolico delle parole.

Naturalmente vi sono livelli differenti di alexitimia; infatti il più delle volte l’incapacità a riconoscere ed esprimere le proprie emozioni non è assoluta, ma limitata ad alcuni particolari contenuti, situazioni, emozioni. Attualmente l'alessitimia non è considerata la sola ma certamente una delle molteplici possibili situazioni generali di insorgenza o uno dei fattori di rischio che sembrano accrescere la suscettibilità individuale alle malattie psicosomatiche.

Un caso clinico nel quale la caratteristica di 'alessitimia' (o alexitimia) è particolarmente evidente.

A. è un giovane di 23 anni. Figlio unico, diplomato, lavora come operaio. Da un anno circa sono insorti sintomi fisici inizialmente vaghi che hanno spinto il paziente ed effettuare accertamenti diagnostici, clinici e specialistici, miranti ad individuare una ipotetica malattia osteo-articolare diffusa, responsabile di quella che il paziente ritiene essere una progressiva ed ingravescente deformità corporea: il paziente ha effettuato numerose visite ortopediche ed accertamenti radiologici, risultati tutti nella norma.

Il paziente vive tuttavia intense sensazioni e dispercezioni corporee che gli fanno ritenere che il suo corpo stia progressivamente, impercettibilmente, deformandosi; gli accertamenti effettuati, e la negatività di questi, non sono stati sufficienti a tranquillizzarlo.

Riferisce inoltre di essersi convinto della necessità di un intervento psichiatrico per l'intensità dell'ansia che, a suo dire comprensibilmente, accompagna i disturbi fisici; la presenza di un disturbo d'ansia è evidente.

Si è da sempre incerti 'nel classificare ed individuare sintomi fisici soggettivi privi di una base organica. L'idea di un disturbo "funzionale" indica l'assenza di lesioni anatomiche riconoscibili ed il termine "somatizzazione" è stato coniato per indicare sintomi fisici i quali compaiono in una condizione di assenza di una sottostante base patologica organica.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali descrive i " disturbi somatoformi " come caratterizzati da "sintomi fisici che suggeriscono malattie fisiche" ma delle quali non risulta alcuna base anatomica e che sono invece correlatili a fattori di natura psicologica: nella dismorfofobia (o dismorfismo corporeo) il paziente concentra i suoi pensieri su presunte deformità di parti del corpo oppure esagera in maniera esasperata lievi anomalie. Talora il corpo nella sua totalità viene esperito come deforme.

Nel caso in oggetto l'approfondimento psicopatologico ha consentito di formulare una diagnosi di disturbo depressivo, diagnosi che non sarebbe stata possibile sulla base del semplice riscontro sintomatologico.

Il caso è caratterizzato infatti da una pressoché totale assenza di depressione come stato affettivo di cui il paziente sia consapevole; questa forma clinica ricorda quella che da numerosi autori viene definita come " depressione mascherata ", intendendosi con questo termine una depressione nella quale manifestazioni apparetemente fisiche nascondono riscontri psicopatologici di tipo francamente depressivo.

Nel caso specifico abbiamo dunque le seguenti caratteristiche:

1) Assenza di evidente sintomatologia depressiva.

2) Riscontro di numerose e significative stigmate personologiche di tipo depressivo.

3) Presenza di disturbi fisici soggettivi, persistenti ed organizzati.

4) Assenza di patologia organica in grado di rendere conto della sintomatologia lamentata.

Si tratta quindi di una variazione sintomatologica della depressione; lo stato sindromico, che è solo apparentemente fisico, maschera lo stato depressivo. II quadro clinico e psicopatologico può essere definito come " depressio sine depressione ".

Uno dei concetti che ci appare di particolare importanza ai fini di tale comprensione è quello di "alexitimia", introdotto da Sifneos nel 1972: etimologicamente a-lexis-thimos , ovvero mancanza di parole per le emozioni , il termine si riferisce ad un particolare stile cognitivo-affettivo caratterizzato da una difficoltà del tutto peculiare di riconoscimento e comunicazione delle emozioni.

Inizialmente riferito a pazienti portatori di patologia psicosomatica il concetto di "alexitimia" è stato successivamente ampliato a comprendere altri tipi di patologie: i soggetti alexitimici presentano riduzione (o assenza) di pensiero simbolico, scarse capacità introspettive, povertà estrema della vita di fantasia (diurna e notturna), difficoltà a discriminare componenti fisiche e psicologiche, difficoltà nell'espressione verbale delle emozioni, una complessiva coartazione della vita emozionale; inoltre, frequentemente tendono ad accentuazioni percettive ed a lamentare sintomi fisici . Caratteristiche, tutte, presenti nel caso riferito.

Caratteristiche "alexitimiche" possono verosimilmente strutturarsi in virtù di numerosi fattori e condurre ad "equivalenti espressivi" oltreché di disturbi d'ansia anche di disturbi affettivi. La depressione, intesa come sentimento di tristezza patologica, è infatti caratteristica della cultura occidentale; in alcune culture' non si possiedono termini adeguati ad esprimere stati emotivi interiori né, in particolare, concetti che possano coincidere con l'idea di condizioni emozionali o malattie di tipo depressivo. In taluni gruppi familiari inoltre sperimentare ed esprimere verbalmente emozioni è più facile rispetto ad altre nelle quali ciò non avviene; nelle famiglie nelle quali un linguaggio adatto ad esprimere emozioni non si è sufficientemente sviluppato più facilmente si pongono le premesse per manifestazioni depressive che si esprimono attraverso sintomi somatici. Inoltre, può accadere che una sofferenza fisica venga ammessa e compresa, mentre con maggiore facilità una sofferenza psicologica può essere negata. Tale dinamica può continuare inoltre ad esprimersi ad opera sia della famiglia che dell'ambiente sociale circostante e può ulteriormente contribuire ad indirizzare verso la prevalente espressività "somatoforme" di un disturbo psichico.

Psicodinamica della depressione (Anaclitica e Introiettiva)

Wed, 10 Oct 2018 06:50:54 GMT

Analisi dinamica: depressione Anaclitica, introiettiva, fattori biologici

Psicodinamica dei disturbi depressivi

Freud analizzò le differenze tra lutto e depressione per raffigurare due modelli, il primo esemplificativo della modalità "normale" di risposta alla perdita reale di una persona significativa, il secondo della risposta ad una perdita interna, cui si associano perdita di autostima e sentimenti di colpa, come risultato della rabbia e dell'aggressività rivolta dal soggetto contro se stesso.

Una situazione nella quale il Sé del soggetto si è identificato con l'oggetto perduto e sul sé viene rivolta l'aggressività che faceva parte della relazione ambivalente rivolta all'oggetto.

 In seguito ancora Freud sostenne anche che poteva essere ipotizzata l'esistenza nel depresso di un Super-Io particolarmente severo per spiegare i sentimenti di colpa conseguenti all'aggressività verso l'oggetto perduto.

 Klein collegò la depressione al mancato superamento della posizione depressiva a suo avviso propria dell'infanzia ed al fallimento del tentativo di stabilire buoni "oggetti interni". Nel lutto la posizione depressiva viene riproposta come conseguenza della perdita ma poi superata e conclusa con il recupero della persona perduta sotto forma di "oggetto buono" interno. Nella Depressione invece non viene superata l'angoscia di aver compromesso gli oggetti buoni interni a causa della propria distruttività, ed il soggetto si sente in preda degli oggetti cattivi i quali vengono percepiti come persecutori.

 Bibring ha sottolineato il significato della depressione come risultato del confronto tra l'ideale narcisistico e la realtà. Dallo scarto tra tali ideali e la consapevolezza dell'Io delle sue limitazioni consegue un crollo dell'autostima rispetto alle aspirazioni dell'ideale dell'Io e del Super-Io. In tal modo si generano i sentimenti depressivi.

 È stata proposta una suddivisione della depressione in:

anaclitica , caratterizzata da sentimenti di impotenza, solitudine, fragilità, paura di essere abbandonati, vulnerabilità di fronte alla possibile rottura delle relazioni interpersonali; forma depressiva nella quale prevalgono i sentimenti di perdita, di abbandono e di solitudine;

 introiettiva , caratterizzata invece soprattutto da sentimenti di inutilità, fallimento, colpa, inferiorità, da intensa paura della critica e della disapprovazione, infine da una forte spinta alla competizione; in tale forma depressiva prevalgono i sentimenti di colpa, di inutilità e fallimento.

Si ipotizza che gli aspetti biologici interagiscano con quelli psicodinamici nelle varie forme di depressione:

1) si ritiene che i fattori genetici abbiano un ruolo importante ma non decisivo nel determinismo della depressione e che il fattore più importante sia rappresentato da eventi stressanti recenti;
 2) la sensibilità agli effetti depressogeni degli eventi stressanti sembra essere sotto controllo genricamente definibile come genetico, o ancora più genericamente, "costituzionale":
 3) i soggetti predisposti alla depressione possono d'altro canto per alcune caratteristiche di base della loro personalità preordinare le occasioni di frustrazione e stress (ad es. allontanando anche inconsapevolmente gli altri e divenendo in ultima analisi essi stessi la causa delle rotture traumatiche delle relazioni);

 4) una particolare sensibilità neurobiologica può essere anche determinata da esperienze precoci di abuso, di abbandono e di separazione, a causa delle quali il soggetto, portato ad avere una bassa stima di se, potrà rispondere in età adulta ai diversi fattori stressanti con lo sviluppo della condizione depressiva.

 Ne consegue che l'esplorazione psicodinamica del significato dei fattori stressanti riveste una particolare importanza e - di conseguenza - che i trattamenti farmacologici e la psicoterapia possono essere entrambi necessari nel trattamento dei vari quadri dei Disturbi dell'Umore.

 L' approccio psicoterapico di tipo dinamico è certamente importante in relazione al suo potenziale terapeutico nei confronti di determinate caratteristiche di personalità. La presenza inoltre di un concomitante Disturbo di Personalità complica il trattamento del Disturbo Depressivo ostacolando la collaborazione terapeutica econtribuendo a mantenere la condizione di depressione.

Particolarmente significativi a tale proposito sono il Disturbo di Personalità di tipo depressivo (caratterizzato da infelicità, tristezza, tendenza all'autosvalutazione, alla bassa autostima, all'autocritica e all'autocolpevolizzazione) e il disturbo di personalità di tipo Borderline (caratterizzato da sentimenti cronici di depressione, di vuoto, di solitudine, di rabbia e di frustrazione).

Puoi leggere la pagina del sito sui DISTURBI DEPRESSIVI

Le Psicosi (Sindromi di tipo psicotico, le patologie con compromissione del giudizio di realtà)

Tue, 09 Oct 2018 11:05:41 GMT

Generalità sui Disturbi Psicotici

Considerazioni generali sulle Psicosi

 Anche se tradizionalmente il termine psicotico indica la compromissione del giudizio di realtà e un'alterazione del funzionamento mentale che si manifesta con deliri, allucinazioni, confusione e disturbi della memoria negli ultimi 50 anni si sono sviluppati altri due significati.

Nell'accezione psichiatrica più comune, il termine psicotico è diventato sinonimo di grave compromissione del funzionamento sociale e personale , caratterizzata da ritiro sociale e incapacità di svolgere gli abituali ruoli familiari e lavorativi.

L'altro uso del termine specifica il grado di regressione dell'ego come criterio per le malattie psicotiche. In conseguenza di questi significati multipli, il termine ha perso la sua precisione nell'attuale pratica clinica e di ricerca.

 Secondo il glossario dell'American Psychiatric Association, il termine psicotico indica una grave compromissione del giudizio di realtà.

Il termine può essere usato per descrivere il comportamento di una persona in un dato momento oppure un disturbo mentale, nel quale, in un determinato periodo del suo decorso, tutti i soggetti affetti dal disturbo hanno una grave compromissione del giudizio di realtà.

Un soggetto con una grave compromissione del giudizio di realtà valuta in modo errato l'accuratezza delle proprie percezioni e dei propri pensieri e trae errate conclusioni sulla realtà esterna, anche di fronte a prove contrarie.

Il termine psicotico non si applica a distorsioni minori della realtà che coinvolgono argomenti di giudizio relativo. Per esempio, le persone depresse che sottostimano i propri successi non vengono descritte come psicotiche, mentre coloro che credono di avere causato catastrofi naturali sono considerati psicotici.

 Una prova diretta del comportamento psicotico è la presenza di deliri o allucinazioni, in assenza della percezione della loro natura patologica.

Il termine psicotico è talora appropriato quando il comportamento è così gravemente disorganizzato che si può ragionevolmente supporre che il Giudizio di realtà sia disturbato.

Esempi possono essere un linguaggio marcatamente incoerente senza apparente consapevolezza da parte del soggetto del fatto che il linguaggio è incomprensibile e un comportamento agitato, distratto e disorientato che si osserva nel delirium da intossicazione alcolica.

Benché raramente, un soggetto con un disturbo mentale non psicotico può presentare un comportamento psicotico.

Per esempio, un paziente con un disturbo ossessivo-compulsivo può, talora, credere che il pericolo di venire contaminato quando stringe le mani a persone estraee sia reale.

 Nel DSM i disturbi psicotici comprendono i disturbi Generalizzati dello sviluppo, la schizofrenia, il disturbo schizofreniforme, il disturbo schizoaffettivo, il disturbo delirante, il disturbo psicotico breve, il disturbo psicotico condiviso, il disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale, il disturbo psicotico indotto da sostanze e il disturbo psicotico non altrimenti specificato .

Infine, alcuni gravi disturbi dell'umore hanno caratteri psicotici.

Psicoanalisi e psicoterapie di derivazione psicoanalitica

Tue, 09 Oct 2018 10:57:36 GMT

La psicoterapia di derivazione psicoanalitica

Generalità su psicoterapia psicoanalitica e psicoanalisi

 La psicoanalisi e la psicoterapia psicoanalitica sono trattamenti derivati dalla teoria psicoanalitica. La psicoterapia psicoanalitica viene talvolta indicata come psicoterapia psicodinamica, psicoterapia ad orientamento introspettivo, psicoterapia intensiva, psicoterapia esplorativa o psicoterapia di scoperta.

Sebbene una forma di psicoterapia breve, basata su principi psicoanalitici o psicodinamici, abbia avuto un notevole sviluppo sia nella pratica clinica sia in diversi studi di ricerca, la nostra discussione si limita alla psicoterapia psicoanalitica di lungo termine, o estesa, la cui durata si considera in genere superiore ai 6 mesi.

 La psicoterapia psicoanalitica viene spesso suddivisa nel sottotipo espressivo e in quello di sostegno .

Il tipo espressivo, che sottolinea l'interpretazione dei conflitti interni e il conseguimento dell'introspezione, è molto più vicino alla vera e propria psicoanalisi.

La psicoterapia di sostegno , ispirata a principi psicodinamici, è orientata alla ricostruzione e al rinforzo delle difese del paziente e al loro orientamento verso modalità sane e adattative di soluzione dei problemi. In pratica, la psicoterapia psicoanalitica si sposta spesso, in modo flessibile, lungo un continuum espressivo-di sostegno , ma per motivi di chiarezza i due tipi sono discussi separatamente.

 La scelta della psicoanalisi, della psicoterapia espressiva o di quella di sostegno, si basa soprattutto sull'attenta valutazione psicodinamica del singolo paziente. Sebbene la diagnosi descrittiva del DSM possa essere utile nel prendere una decisione, l'informazione da essa fornita è limitata. La motivazione del paziente a comprendere, i caratteristici punti di forza e le debolezze dell'ego, la qualità delle relazioni oggettuali del paziente e la coesione dell'Ego sono tutte caratteristiche psicodinamiche di cui si deve tenere conto.

 PSICOANALISI

 Quando Sigmund Freud sviluppò inizialmente la psicoanalisi, alla fine del XIX secolo, stava trattando pazienti isterici sulla base dell'ipotesi che la liberazione dei ricordi infantili (prima repressi), attraverso un approccio catartico, avrebbe alleviato i sintomi. Quando egli si accorse che i sintomi non scomparivano con l'abreazione, elaborò la teoria delle associazioni libere, nella quale i pazienti venivano invitati a dire tutto quello che veniva loro in mente, senza censure di sorta. Pertanto il punto focale dell'analisi si spostò dai ricordi profondi alle difese e ai conflitti tra ego, id, superego e realtà esterna.

 Dal tempo di Freud, la teoria delle relazioni oggettuali ha guadagnato terreno, sotto l'influenza di Melanie Klein, Donald W. Winnicott, Ronald Fairbairn, Michael Balint e altri.

Di conseguenza, è aumentata l'importanza dell'analisi delle manifestazioni delle relazioni oggettuali interne del paziente nel transfert e controtransfert del rapporto analitico.

La psicologia del sé di Heinz Kohut ha inoltre ispirato maggiore attenzione alle esigenze delle personalità dei pazienti e alle frammentazioni del sé che si verificano quando l'analisi non riesce a soddisfare le esigenze dei pazienti riguardo un transfert speculare, gemellare o idealizzante.

L cura farmacologica della Depressione (farmacoterapia antidepressiva)

Mon, 08 Oct 2018 19:57:30 GMT

La cura della Depressione con i farmaci antidepressivi

Sebbene specifiche psicoterapie (ad esempio la terapia interpersonale) abbiano influenzato l'approccio terapeutico al disturbo depressivo maggiore, l' approccio farmacoterapeutico ai disturbi dell'umore ha ulteriormente modificato il loro trattamento.

I medici dovrebbero sempre, comunque, integrare la farmacoterapia con gli interventi psicoterapeutici.
Se un medico ritiene che i disturbi dell'umore evolvano fondamentalmente da aspetti psicodinamici, la sua ambivalenza nei confronti dell'uso dei farmaci può causare una scarsa risposta, una mancata aderenza e probabilmente dosaggi inadeguati per un periodo troppo breve di trattamento. In alternativa, se il medico ignora le necessità psicosociali del paziente, l'esito della terapia farmacologica può essere compromesso.

Da 40 anni sono disponibili trattamenti efficaci e specifici (ad esempio i triciclici) per la cura dei disturbi depressivi.

Rimangono significativi problemi nel trattamento del disturbo depressivo maggiore.

Alcuni pazienti infatti non rispondono al primo trattamento; tutti gli antidepressivi attualmente disponibili richiedono da tre a quattro settimane per indurre effetti terapeutici significativi, anche se possono già prima cominciare a mostrare i loro effetti; fino a poco tempo fa, inoltre, tutti gli antidepressivi disponibili erano tossici in caso di sovradosaggio e avevano effetti collaterali.

Ora tuttavia, l'introduzione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (vedi il post)( ANTIDEPRESSIVI SSRI ) , come fluoxetina, paroxetina e sertralina, del bupropione, della venlafaxina, del nefazodone e della mirtazapina, fornisce ai medici una serie di farmaci altrettanto efficaci, ma più sicuri e meglio tollerati dei precedenti. Recenti indicazioni (ad esempio, disturbi della condotta alimentare e disturbi d'ansia) per gli antidepressivi rendono in qualche modo confuso il raggruppamento di questi farmaci sotto l'etichetta di antidepressivi.

La principale indicazione all'uso degli antidepressivi è la depressione Maggiore (grave) . I primi sintomi a migliorare sono spesso i disturbi del sonno e dell'appetito, anche se ciò può essere meno vero con gli SSRI rispetto ai triciclici. Agitazione, ansia, episodi di depressione e di disperazione sono i successivi sintomi a migliorare. Altri sintomi bersaglio includono la ridotta energia, la scarsa concentrazione, la mancanza di iniziativa e la ridotta libido.

FARMACI DISPONIBILI

Gli SSRI sono i farmaci antidepressivi più largamente usati. Essi sono i farmaci di scelta per l'efficacia, la facilità d'uso e la relativa mancanza di effetti collaterali, anche ai dosaggi più elevati. Poiché vengono ben tollerati, sono stati prescritti dai medici appartenenti a un ampio raggio di specialità. Alcuni farmaci più nuovi, bupropione, venlafaxina e nefazodone hanno raggiunto un uso diffuso tra gli psichiatri. Ciascuno di questi agenti è più sicuro di triciclici, tetraciclici e IMAO, ed è stato dimostrato che ciascuno di essi è altrettanto efficace negli studi clinici. I triciclici e i tetraciclici, il trazodone, la mirtazapina possono causare sedazione. Gli IMAO richiedono restrizioni dietetiche. Questi farmaci sono meno diffusamente utilizzati a causa degli effetti collaterali.

SCELTA DEL FARMACO

Poiché sono ora disponibili sul mercato molti farmaci antidepressivi, il medico deve affrontare una serie di considerazioni cliniche nella scelta iniziale di un farmaco.

Nel trattamento di tutti i disturbi mentali, la ragione migliore per scegliere un certo farmaco è una storia di buona risposta a quel farmaco dal paziente. Se tali informazioni non sono disponibili, la scelta si deve basare soprattutto sugli effetti collaterali del farmaco.

La maggior parte dei medici sceglie uno degli SSRI come farmaco di prima scelta nel trattamento di un disturbo depressivo maggiore grazie alla loro efficacia e al profilo di effetti collaterali favorevole. La fluoxetina è stata il primo SSRI disponibile per l'uso clinico e molti esperti continuano a considerarlo il più efficace. Può causare transitoriamente agitazione, insonnia e anoressia, ma è quello che meno verosimilmente causa sedazione tra tutti gli antidepressivi attualmente disponibili. La sertralina è maggiormente associata a transitorio dolore di stomaco e diarrea, la paroxetina può causare facilmente sedazione e la fluvoxamina più verosimilmente causa nausea passeggera. I pazienti più facilmente tollerano questi effetti collaterali se il medico sottolinea la loro breve durata e li distingue dagli effetti benefici persistenti. Tra i farmaci più attuali e maggiormente usati, il Citalopram e l'Escitalopram .

Un effetto collaterale degli SSRI che può perdurare è la disfunzione sessuale, più spesso un ritardo dell'orgasmo in uomini e donne. Nonostante una attenta informazione del paziente, dal 10 al 15% dei pazienti sospende un SSRI per gli effetti collaterali. Per questi pazienti i farmaci triciclici rappresentano una ragionevole alternativa poiché sono privi di effetti collaterali serotoninergici che rendono intollerabili gli SSRI.

Il bupropione viene usato poiché in generale è privo di effetti collaterali come insonnia, nausea e ansia. Le preoccupazioni sulla possibilità di crisi possono essere minimizzate limitando il dosaggio. La venlafaxina è un utile farmaco per pazienti gravemente depressi o pazienti in cui si desidera una rapida risposta. La venlafaxina è meno ben tollerata dai pazienti con depressione media e lieve, a causa dell'elevata incidenza di nausea e sonnolenza.

Gli IMAO vengono scelti con minor frequenza poiché possono causare crisi ipertensive se il paziente ingerisce cibo con elevato contenuto in tiramina, ciò richiede una stretta osservanza a una semplice serie di linee-guida dietetiche. L'alprazolam, una benzodiazepina, è approvata dalla FDA per il trattamento della depressione, ma è usato raramente per i problemi di sedazione e poiché può dare assuefazione e la sospensione può diventare molto difficile.

EFFETTI COLLATERALI

Uno dei maggiori motivi di preoccupazione in relazione agli antidepressivi è la loro letalità se assunti in dosi eccessive. I tri- e i tetraciclici sono in assoluto gli antidepressivi più letali; SSRI, bupropione, trazodone, nefazodone, mirtazapina, venlafaxina sono più sicuri , benché anch'essi possano essere letali se assunti in dose eccessiva insieme ad alcool o ad altri farmaci. Un altro motivo di preoccupazione è rappresentato dalla sicurezza cardiaca degli antidepressivi. Di nuovo, tri- e tetracielici sono in genere meno sicuri. L'ipotensione è un effetto potenzialmente grave di molti antidepressivi, soprattutto nell'anziano. Un tipo di effetto collaterale che i molti medici erroneamente ignorano è l'effetto sessuale degli antidepressivi. Praticamente tutti gli antidepressivi, tranne il nefazodone e la mirtazapina, sono stati associati a riduzione della libido, disturbi dell'erezione o anorgasmia. I farmaci serotoninergici sono probabilmente più spesso associati a effetti collaterali sessuali dei composti noradrenergici.

Vedi anche la pagina del sito su: Effetti collaterali degli SSRI

LINEE-GUIDA CLINICHE GENERALI

II più comune errore clinico che porta all'uso infruttuoso di un farmaco antidepressivo è l'uso di un dosaggio troppo basso per un periodo troppo breve . A meno che gli effetti collaterali lo impediscano, la dose di un antidepressivo dovrebbe essere innalzata fino al massimo raccomandato e mantenuta a tale livello per almeno 4-5 settimane prima che il tentativo possa essere considerato infruttuoso.

In alternativa, se un paziente migliora clinicamente a un basso dosaggio del farmaco , tale dose non dovrebbe essere aumentata, a meno che il miglioramento clinico cessi prima di aver ottenuto il massimo beneficio.

Se un soggetto non inizia a rispondere a dosi appropriate del farmaco dopo due-tre settimane, il medico può decidere di valutare il dosaggio plasmatico della sostanza, se è possibile eseguirlo per quella particolare sostanza. II test può indicare una mancata compliance o una farmacocinetica particolarmente insolita, suggerendo in tal modo una posologia alternativa.

DURATA E PROFILASSI

II trattamento con antidepressivi dovrebbe essere mantenuto per almeno sei mesi o per la durata del più lungo tra gli episodi precedenti. Vari studi mostrano che il trattamento profilattico con antidepressivi è efficace nel ridurre il numero e la gravità delle recidive.
Un fattore a favore del trattamento profilattico è la gravità dei precedenti episodi depressivi. Episodi caratterizzati da significativa ideazione suicida o disturbo delle funzioni psicosociali possono indicare al medico l'utilità di un trattamento profilattico.

Quando si decide di sospendere gli antidepressivi, essi dovrebbero essere ridotti gradualmente entro una-due settimane, a seconda dell'emivita del particolare farmaco.possa essere considerato infruttuoso.

In alternativa, se un paziente migliora clinicamente a un basso dosaggio del farmaco, tale dose non dovrebbe essere aumentata, a meno che il miglioramento clinico cessi prima di aver ottenuto il massimo beneficio.

Francesco Giubbolini Psichiatra - Siena

Psicofarmaci: per un uso razionale

Mon, 08 Oct 2018 10:20:09 GMT

Note sulla corretta farmacoterapia delle affezioni di natura mentale

Uso razionale degli psicofarmaci

La farmacoterapia dei disturbi mentali è una delle aree in più rapida evoluzione della medicina clinica.

Le basi biologiche del comportamento stanno diventando sempre più chiare, in gran parte grazie all'uso di agenti farmacologici che modificano il comportamento e l'umore.

La psichiatria clinica continua a presentare enormi cambiamenti a seguito dell'introduzione di nuovi farmaci e delle nuove indicazioni per sostanze già esistenti. I

medici devono conoscere a fondo gli usi dell'ampio spettro di sostanze disponibili.

Le capacità che stanno alla base del successo di una terapia psicofarmacologica sono l'arte dell'intelligente osservazione clinica per giungere a un'appropriata diagnosi, la formulazione di un piano terapeutico basato sulle conoscenze e le preferenze del medico, la capacità di presentare in modo sincero e franco i rischi e i benefici di una particolare terapia e lo stretto monitoraggio degli esiti.

Gli psicofarmaci sono considerati abitualmente i trattamenti di prima scelta per disturbi come i disturbi del pensiero e la grave mania; in altri disturbi, come la depressione o l'ansia, i farmaci costituiscono talora un utile complemento alle terapie psicologiche.

Per molti pazienti, gli psicofarmaci offrono un livello di stabilità che permette loro di rimanere in relazione, di partecipare all'attività lavorativa o di sostenere la psicoterapia a orientamento introspettivo.

 Dopo diversi decenni, dal 1960 alla fine degli anni Ottanta, in cui la farmacopea psichiatrica aveva presentato pochi cambiamenti, abbiamo recentemente assistito all'espansione del numero di farmaci disponibili.

Molti di questi farmaci presentano nuovi meccanismi attraverso i quali vengono trattati gli stati psicologici.

A causa dell'incompleta conoscenza della relazione tra cervello e comportamento, il trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici è empirico .

 I medici non dovrebbero semplificare eccessivamente la pratica della farmacoterapia in campo psichiatrico - utilizzando ad esempio, un approccio del tipo una diagnosi - una terapia.

Molte variabili interferiscono con la pratica della farmacoterapia, come la scelta, la prescrizione, la somministrazione, il significato psicodinamico per il.paziente e le influenze familiari e ambientali del farmaco.

Alcuni soggetti possono considerare il farmaco una panacea, altri una forma di aggressione.

Il paziente deve essere istruito sulle giustificazioni, i benefici e i rischi potenziali della terapia farmacologica proposta.

Inoltre, spesso il medico ritiene utile spiegare le basi teoriche della farmacoterapia all'interessato, a coloro che lo assistono e ai membri del personale.

Inoltre, i pregiudizi teorici dello psichiatra curante sono fondamentali per il successo del trattamento farmacologico, poiché gli psichiatri prescrivono psicofarmaci in funzione delle proprie opinioni teoriche sul trattamento.

 I farmaci, se usati, devono essere usati alla dose efficace per periodi di tempo sufficienti, determinati da precedenti studi clinici e dall'esperienza personale. Lo psichiatria non dovrebbe somministrare dosi subterapeutiche e cicli incompleti solo perché teme eccessivamente l'insorgenza di effetti collaterali.

La prescrizione di farmaci per il trattamento dei disturbi mentali dovrebbe essere fatta da un medico esperto e richiede un'osservazione clinica continua.

Si devono monitorare strettamente la risposta al trattamento e l'insorgenza di effetti collaterali.

La dose del farmaco deve essere adattata di conseguenza e si dovrebbero istituire il più presto possibile appropriati trattamenti per gli effetti collaterali che eventualmente si manifestino.

Personalità Istrionica (Istrionismo)

Sat, 06 Oct 2018 20:17:39 GMT

Disturbo Istrionico di Personalità

Il disturbo istrionico di personalità è caratterizzato da comportamento colorito, drammatizzante ed estroverso in soggetti generalmente eccitabili ed emotivi. Associata a questo quadro appariscente, tuttavia, vi è spesso un'incapacità di mantenere legami profondi e duraturi. (Per una panoramica sui Disturbi della Personalità segui il link)

Nel colloquio, i soggetti con disturbo istrionico di personalità sono generalmente cooperativi e desiderosi di fornire una storia dettagliata. Nelle loro conversazioni sono comuni gesti e puntualizzazioni drammatiche, fanno frequenti lapsus e il loro eloquio è colorito. È comune un' ostentazione affettiva , ma se spinti a riconoscere certi sentimenti (come rabbia, tristezza e desideri sessuali) possono rispondere con sorpresa, indignazione o rifiuto. I pazienti con disturbo istrionico di personalità mostrano in alto grado un comportamento di ricerca dell'attenzione; tendono a esagerare i propri pensieri e sentimenti , facendo sembrare ogni cosa più importante di quando non sia in realtà. Mostrano crisi di collera, lacrime e accuse se non sono al centro dell'attenzione o non ricevono apprezzamento o approvazione.

In entrambi i sessi è comune un comportamento seduttivo . Hanno comunemente fantasie sessuali su persone con cui sono in rapporto, ma sono incostanti nell'espressione verbale di queste fantasie e tendono a essere timidi o civettuoli più che sessualmente aggressivi. In realtà, i pazienti istrionici possono soffrire di disfunzioni sessuali. Hanno un bisogno senza fine di rassicurazione: possono mettere in atto i loro impulsi sessuali per confermare a se stessi di essere attraenti nei confronti dell'altro sesso. Tuttavia le loro relazioni tendono a essere superficiali e possono essere vanitosi, narcisisti e volubili.

Le principali difese degli individui con disturbo istrionico di personalità sono la repressione e la dissociazione . Di conseguenza, non sono consapevoli dei loro veri sentimenti e non sono in grado di spiegare le loro motivazioni. Sotto stress, presentano facilmente una compromissione del giudizio di realtà.

Per quanto attiene alla distinzione fra il disturbo istrionico di personalità e il disturbo borderline di personalità , questa è difficile: nel secondo sono più probabili i tentativi di suicidio, la diffusione dell'identità e gli episodi psicotici brevi. Benché nello stesso paziente possano essere diagnosticate entrambe le condizioni, il medico dovrebbe cercare di separarle. II disturbo di somatizzazione (sindrome di Briquet) può manifestarsi in associazione al disturbo istrionico di personalità.

Con l'età, i pazienti con disturbo istrionico di personalità tendono a mostrare meno sintomi, ma poiché mancano dell'energia che avevano da giovani, la differenza potrebbe essere più apparente che reale. I pazienti cercano sensazioni forti e possono mettersi nei guai con la legge, fare abuso di sostanze e agire in condizioni di promiscuità.

Psicoterapia : spesso i pazienti con disturbo istrionico di personalità non sono consapevoli dei loro veri sentimenti; pertanto, il chiarimento dei loro sentimenti interiori è un processo terapeutico importante. La psicoterapia individuale e di gruppo è probabilmente il trattamento di scelta nel disturbo istrionico di personalità .

Il Lutto (come normale reazione e diagnosi di lutto patologico)

Sat, 06 Oct 2018 15:51:23 GMT

Il Lutto patologico come patologia psichiatrica

Immediatamente dopo o entro pochi mesi dalla perdita di una persona cara, inizia un normale periodo di lutto .

Alcuni segni e sintomi che caratterizzano il lutto sono sentimenti di tristezza, preoccupazioni con pensieri sullo scomparso, afflizione, irritabilità, insonnia e difficoltà di concentrazione e di eseguire le attività della vita quotidiana.

Il lutto è limitato a un periodo variabile di tempo, a seconda del gruppo culturale del soggetto (di solito non dura più di sei mesi).

Il lutto normale, tuttavia, può condurre a un disturbo depressivo completo , che richiede un trattamento.

 Nel DSM appare la seguente descrizione del lutto:

 Questa categoria può essere usata quando l'oggetto dell'attenzione clinica è una reazione alla perdita di una persona cara. Come parte della loro reazione alla perdita, alcuni soggetti in lutto presentano i sintomi caratteristici di un episodio depressivo maggiore (ad es., sentimenti di tristezza e sintomi associati come insonnia, scarso appetito e perdita di peso).

Il soggetto in lutto tipicamente considera "normale" l'umore depresso; anche se cerca un aiuto professionale per alleviare i sintomi associati, come insonnia o anoressia.

La durata e l'espressione del lutto "normale" variano in modo considerevole fra i diversi gruppi culturali. Non viene generalmente posta la diagnosi di disturbo depressivo maggiore a meno che i sintomi siano ancora presenti 2 mesi dopo la perdita. Tuttavia, la presenza di certi sintomi che non sono caratteristici della reazione "normale" di lutto può essere utile nel differenziare il lutto da un episodio depressivo maggiore .

Essi includono:

1) senso di colpa riguardante cose diverse dalle azioni fatte o non fatte dal soggetto sopravvissuto al momento della morte;
2) pensieri di morte diversi dal sentimento del soggetto sopravvissuto che sarebbe meglio che fosse morto o che avrebbe dovuto morire con la persona deceduta;
3) pensieri eccessivi e morbosi di inutilità ;
4) grave rallentamento psicomotorio;
5) prolungata e intensa compromissione del funzionamento ;

6) esperienze allucinatorie diverse dal pensare di udire la voce o di vedere fuggevolmente l'immagine della persona deceduta.

Altri approfondimenti sulla clinica del lutto patologico e sulla diagnosi differenziale tra lutto e depressione a questo link

Insonnia e Disturbi del sonno

Thu, 04 Oct 2018 10:23:37 GMT

I Disturbi del sonno, insonnia ed ipersonnia

Un numero considerevole di adulti presenta un disturbo del sonno durante la propria vita, e la metà delle persone con problemi di sonno non cerca mai l'aiuto medico.

L' insonnia è quello più comune, ma vi sono molti altri tipi di disturbi del sonno (ad esempio l'ipersonnia, la parasonnia ed i disturbi del ritmo sonno-veglia).

Sono essenziali una diagnosi accurata (volta a stabilire come curare l'insonnia) e un trattamento specifico volto a intervenire sulla causa.

L’insonnia si presenta attraverso modalità diverse, ed è questo il motivo per cui clinicamente viene classificata tenendo conto di tre parametri: la durata, le possibili cause e la tipologia .

Durata : può essere occasionale, transitoria o cronica.
In alcune persone, l'insonnia transitoria può essere correlata a lutto, perdite o a quasi tutti i tipi di modificazioni della vita. Di solito la condizione non è seria, sebbene talvolta un episodio psicotico o una depressione grave inizino con un'insonnia acuta. Usualmente non è necessario alcun trattamento specifico per tale condizione.

Un disturbo del sonno persistente è invece piuttosto comune. Si tratta usualmente di un gruppo di condizioni in cui il più comune problema è difficoltà dell'addormentamento; il paziente spesso non ha chiari disturbi oltre l'insonnia. Può lamentare soprattutto sentimenti di apprensione o pensieri assillanti che sembrano impedirgli di addormentarsi.

Il rischio di un disturbo del sonno cronico è quello della correlazione con altre patologie di natura psichiatrica; tipo di insonnia che si manifesta per almeno un mese e che è chiaramente correlata ai sintomi psicologici e comportamentali di disturbi mentali clinicamente ben definiti.
La categoria è costituita da un gruppo eterogeneo di condizioni. Il problema del sonno è rappresentato di solito, ma non sempre, da difficoltà dell'addormentamento ed è secondario all'ansia che fa parte di uno dei vari disturbi mentali.

Cause: si distingue l' insonnia primaria (quando il paziente è sano e non si conoscono le cause) e secondaria (quando invece l’insonnia è dovuta a malattie fisiche o altri problemi psicologici, come ad esempio la depressione). La definizione di "Primaria" sottolinea il significato di una diagnosi di esclusione, che può essere utilizzata solo dopo che tutte le altre cause possibili di insonnia siano state escluse.

Tipi: iniziale (quando si fa fatica ad addormentarsi), centrale (frequenti risvegli durante la notte) e tardiva (risveglio mattutino precoce) .

Sindromi cliniche con insonnia associata:

Depressione maggiore : difficoltà del sonno caratterizzata da un inizio del sonno relativamente normale, ma da ripetuti risvegli durante la seconda metà della notte e risveglio mattutino precoce, di solito con umore depresso al mattino.

DAP Disturbo di panico: può essere associato a risvegli parossistici. Sono presenti i sintomi cognitivi ed emozionali dell'attacco di panico, come anche la tachicardia e la tachipnea.

Episodi ipomaniacali e maniacali e disturbi bipolare I e II: i casi estremi di brevità del sonno. Talvolta i pazienti sembrano avere difficoltà ad addormentarsi, ma più spesso non lamentano alcun problema di sonno. Si svegliano riposati dopo 2 o 3 ore di sonno e sembrano avere una reale riduzione del loro bisogno di sonno durante il decorso dell'episodio maniacale o ipomaniacale.

Altre condizioni sovente associate al sintomo sono lo stress post traumatico ed il disturbo ossessivo .

Ipersonnia

L'ipersonnia si manifesta come un'eccessiva quantità di sonno e un'eccessiva sonnolenza diurna; in alcune situazioni sono presenti entrambi i sintomi. Il termine sonnolenza dovrebbe essere riservato ai pazienti che hanno una tendenza chiaramente dimostrabile ad addormentarsi mentre sono nello stato di veglia, che hanno attacchi di sonno e che non riescono a rimanere svegli; non dovrebbe essere usato per coloro che sono semplicemente stanchi o affaticati. La distinzione, tuttavia, non è sempre chiara. Le lamentele di ipersonnia sono molto meno frequenti di quelle di insonnia, ma non sono affatto rare se il medico vi presta attenzione. La narcolessia è una condizione ben conosciuta che chiaramente causa ipersonnia. Se si considerano anche le malattie correlate a sostanze, 1'ipersonnia è un sintomo abbastanza comune.

Come nel caso dell'insonnia, l'ipersonnia è associata a condizioni borderline, situazioni difficili da classificare e casi idiopatici.

L'ipersonnia transizionale e situazionale consiste di un'interruzione del normale ciclo sonno-veglia caratterizzata da difficoltà nel rimanere svegli e da una tendenza a rimanere a letto per periodi insolitamente lunghi o di ritornare a letto frequentemente durante il giorno per fare un sonnellino. Questa modalità si manifesta improvvisamente in risposta a una recente modificazione identificabile della vita, un conflitto o una perdita. È molto meno comune dell'insonnia. È raramente caratterizzata da attacchi definiti di sonno o da sonno impossibile da evitare, ma, piuttosto, da grave stanchezza o dall'addormentarsi più presto del solito e dalla difficoltà di alzarsi al mattino.

Una situazione nella quale frequentemente si presentano sintomi di ipersonnia è quella della depressione atipica .

CAUSE DELL'INSONNIA

Qualche difficoltà ad addormentarsi (o a mantenere il sonno) può verificarsi nella vita di ognuno, specialmente in collegamento con fattori di stress o con l'avanzare dell'età.

 Difficoltà di addormentamento oppure risvegli precoci dovranno essere presi in considerazione come sintomi di un disturbo mentale solo quando risulteranno gravi, prolungati nel tempo, e causeranno disagio o menomazione clinicamente significativi.

Dopo aver escluso una condizione medica generale o l'uso di qualche sostanza (specialmente caffeina, alcol, o farmaci) come cause del disturbo del sonno, si dovrà valutare se l'insonnia rappresenta un sintomo di un altro disturbo mentale.

Molti disturbi mentali possono avere l'insonnia tra i loro sintomi, in particolar modo la depressione, i disturbi bipolari, i disturbi da stress ed i disturbi d'ansia in generale .

 La medesima difficoltà nell'addormentamento può anche rappresentare una manifestazione di un disturbo più specifico del sonno (per es., Parasonnie e Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno ).

La definizione di "Insonnia Primaria" sottolinea il significato di una diagnosi di esclusione, che può essere utilizzata solo dopo che tutte le altre cause possibili di insonnia siano state escluse.

Spesso i soggetti ritenuti affetti da Insonnia Primaria presentano in realtà una cattiva igiene del sonno, oppure hanno sviluppato una paura condizionata di non riuscire a dormire quando vanno a letto.

Depressione Reattiva (Depressione Psicogena)

Wed, 03 Oct 2018 08:24:21 GMT

tra le forme depressive 'minori'

La depressione psicogena (o reattiva) è uno stato depressivo strettamente legato ad un avvenimento doloroso ma con un'intensità e durata sproporzionate rispetto alla "normale" reazione di fronte a simili eventi.

Elemento principale che caratterizza questo disturbo è un sentimento di tristezza vissuto a livello cosciente e con estrema partecipazione. Generalmente non si presentano invece perdita di autostima, sensi di colpa o di inadeguatezza (se non realistici).  

Non è sempre facile distinguere questo tipo di depressione dalla 'depressione nevrotica', poiché chi soffre di quest'ultima forma tende a reagire in senso depressivo di fronte a situazioni ed eventi stressanti. La differenziazione si basa principalmente sulla diretta ed inequivocabile connessione tra l'inizio della sintomatologia e l'evento scatenante .  

Tanto la sintomatologia quanto il decorso e la prognosi hanno caratteristiche variabili, da quadri clinici di lieve entità e breve durata, a forme la cui gravità e profondità raggiungono i limiti di un episodio di depressione endogena, e sino a forme che tendono a cronicizzarsi.  

L'andamento della patologia sembra dipendere più dalla struttura di base della personalità e dal significato emotivo soggettivo del trauma, che dalla sua oggettiva entità e durata.  

In questo tipo di disturbo il trattamento è prevalentemente, se non esclusivamente, psicoterapeutico e lo scopo principale è quello di favorire una normale reazione all'evento doloroso scatenante.  

Per questo tipo di disturbo, la maggior parte degli autori ritiene superfluo l'uso di farmaci antidepressivi, a meno che il quadro clinico non assuma le caratteristiche di un grave disturbo depressivo.  

Breuler :"... a ttenuatasi la dolorosa disperazione sulla propria disgrazia, riasciugate le lacrime, quando il peggio sembra superato, lo sventurato si ritrova come impietrito, non ha più gli interessi di prima, niente più lo può rallegrare e avvincere, i familiari gli sono indifferenti, la vita ha perduto ogni attrazione, le percezioni hanno perso rilievo e plasticità. " 

Altri approfondimenti

La depressione reattiva, o psicogena, trova dunque la sua spiegazione in motivi psicologici riconoscibili.

Il caso tipico è quello della depressione reattiva ad un' esperienza vissuta come perdita . Tale è, ad esempio, il lutto, la delusione, l'insuccesso, la frustrazione . In questi casi il criterio di diagnosi è basato su un concetto di normalità statistica relativo all'esistenza di un rapporto tra causa ed effetto che è ritenuto eccessivo, oppure inadeguato.

Sulla base di fattori di personalità e di meccanismi psicodinamici si ritiene di poter distinguere tra la suddetta reazione depressiva (o depressione reattiva) e la c.d. depressione nevrotica (distimia) , dove la motivazione non è chiaramente individuabile e si confonde con la biografia del paziente ed il suo assetto di personalità.

Tali distinzioni non sono condivise da tutti gli orientamenti psichiatrici, ma sono tuttavia mantenute e continueranno ad esserlo finché non si perverrà ad una definizione più soddisfacente del concetto di endogeno, alla base della depressione grave (o endogena) .

Depressione in gravidanza e nel post parto (puerperale)

Tue, 02 Oct 2018 19:21:17 GMT

I Disturbi dell'umore in gravidanza e nel periodo del puerperio

La depressione in gravidanza e nel puerperio

Secondo i dati delle diverse casistiche il 10%-40% delle donne in corso di gravidanza soffre di Disturbi Depressivi e solo 1 su 4 riceve un adeguato trattamento terapeutico.

In uno studio di 9028 donne si è evidenziato che la depressione durante la gravidanza (dalla 14° alla 32° sett. di gravidanza) è più comune della depressione postpartum .

E' di osservazione comune il fatto che durante la gravidanza alcune donne presentano una sintomatologia genericamente definibile come ansiosa o ansioso-depressiva, più frequentemente durante le fasi iniziali della gravidanza stessa; inoltre, il fatto che in donne già sofferenti di disturbi psichici, la gravidanza può aggravare complessivamente la sintomatologia depressiva.

E' anche noto il fatto che la presenza di disturbi ansioso-depressivi in gravidanza si collega con la depressione del periodo puerperale costituendone un fattore di rischio.

E' frequente che dopo il parto compaia una certa malinconia , a volte una tristezza senza motivo ( post-partum blue ). Una parte delle donne in puerperio può presentare una vera e propria depressione, che supera le due settimane, e che può essere caratterizzata da sintomi debilitanti; la percentuale può giungere ad oltre il 30% nelle giovani madri adolescenti o poco più che adolescenti.

Il 20-40% circa delle donne riferisce qualche disturbo emotivo nel periodo successivo al parto. Molte vanno incontro ad uno stato di tristezza , a disforia , a facilità al pianto . Questi disturbi, che possono durare alcuni giorni, sono stati ascritti al rapido cambiamento dei livelli ormonali femminili, alla fatica del parto e alla presa di coscienza dell'aumento di responsabilità che la maternità comporta.

In casi rari (1-2 su 1000 parti), tale situazione evolve in depressione puerperale , caratterizzata da sentimenti depressivi e persino da tentativi di suicidio; in casi particolarmente gravi può assumere i connotati di una psicosi, con allucinazioni, deliri e pensieri d'infanticidio.

Sebbene i problemi psichiatrici pregressi pongano le donne a rischio di disturbi nel periodo del puerperio, alcune prove indicano che il disturbo dell'umore post-partum è un concetto specifico, distinto da altre diagnosi psichiatriche. La maggior parte delle donne con gravi forme depressive post parto non avrà altri episodi non puerperali se la storia psichiatrica pregressa era negativa.

Il problema principale che si pone in una condizione di tal genere è quello relativo alla cura della depressione post-partum ed alla eventualità di un intervento farmacologico antidepressivo, specie a proposito del periodo di allattamento al seno.

E' noto che la regola base è quella di evitare la somministrazione di qualsiasi farmaco a una donna in gravidanza (soprattutto durante il primo trimestre) o in allattamento. Tale regola, tuttavia, può essere violata in qualche caso quando il disturbo mentale della madre è grave.

I due psicofarmaci più teratogeni sono il litio e gli anticonvulsivanti.

Anche gli altri farmaci psicoattivi (antidepressivi, antipsicotici e ansiolitici), benché meno chiaramente associati a difetti congeniti, dovrebbero essere evitati, se possibile, durante la gravidanza. Inoltre, la somministrazione di psicofarmaci al momento del parto o vicino a esso può causare un'eccessiva sedazione al neonato, che pertanto potrebbe avere necessità di un respiratore meccanico, oppure essere fisicamente dipendente dal farmaco o avere necessità di disintossicazione o del trattamento di una sindrome da astinenza.

Infine, virtualmente tutti i farmaci psicotropi sono secreti dal latte materno; pertanto, le madri che assumono questi agenti non dovrebbero allattare i loro neonati. Considerata la grande importanza dell'allattamento al seno la eventualità di una terapia farmacologica antidepressiva nel periodo puerperale ed in quello dell'allattamento deve essere attentamente valutata dallo specialista psichiatra curante.

Sul sito della FarmacoVigilanza le conclusioni, comunque, rispetto all'uso dei farmaci antidepressivi in gravidanza sono comunque le seguenti:

"Il ricorso al trattamento antidepressivo in gravidanza è una evenienza piuttosto frequente. I dati a disposizione sembrano confermare una sicurezza relativa di molti trattamenti (gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina rimangono il trattamento di prima scelta, con l’esclusione di paroxetina) con i benefici che superano i rischi.

Per precauzione è opportuno escludere il trattamento con farmaci per i quali esistono maggiori prove di rischio (per esempio paroxetina e bupropione). E’ tuttavia importante continuare a monitorare la situazione dell’uso di antidepressivi in gravidanza, perché le conoscenze in merito ai rischi di impiego degli antidepressivi durante la gestazione sono in continua evoluzione." (Farmacovigilanza.eu)

Disturbo Algico (Dolore Psicogeno, il dolore come sintomo psichiatrico)

Sun, 30 Sep 2018 20:41:33 GMT

Il dolore come sintomo principale in psichiatria

Nel DSM il disturbo algico è definito dalla presenza di dolore che è "l'oggetto principale dell'attenzione clinica" .

I fattori psicologici svolgono un ruolo importante nel disturbo.

Il sintomo principale è il dolore, in uno o più distretti anatomici, che non viene completamente spiegato da un'affezione medica non psichiatrica o neurologica.

I sintomi di dolore sono associati a disagio emotivo e a limitazione del funzionamento del paziente e il disturbo ha una plausibile relazione causale con fattori psicologici.

Il disturbo è stato definito disturbo da dolore somatoforme, disturbo da dolore psicogeno, disturbo da dolore idiopatico e disturbo da dolore atipico .

Fattori comportamentali

I comportamenti del dolore sono rinforzati quando sono oggetto di attenzione e sono inibiti quando vengono ignorati o puniti. Ad esempio, i sintomi di un dolore moderato possono diventare intensi quando permettono di ottenere un comportamento sollecito e attento di altre persone, un vantaggio monetario, o servono per evitare attività indesiderate.

Fattori interpersonali

Il dolore intrattabile è stato interpretato come un modo di manipolare e ottenere vantaggio nelle relazioni interpersonali - ad esempio, per assicurare devozione da parte di un membro della famiglia o per stabilizzare un matrimonio precario. Tale vantaggio secondario è molto importante per i pazienti con disturbo algico.

Il dolore è forse il più frequente sintomo che si incontra nella pratica medica. Sono anche comuni le sindromi da dolore intrattabile. Il disturbo algico viene diagnosticato circa due volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini. L'età di esordio più frequente è tra la quarta e la quinta decade, forse perché la tolleranza al dolore diminuisce con l'età.

Il dolore può servire come mezzo per ottenere amore e punizione per un'azione sbagliata, oppure rappresentare un mezzo per espiare una colpa e per riparare a causa di un innato senso di cattiveria.

Fattori psicodinamici

I pazienti che avvertono nevralgie e dolori riferiti al proprio corpo senza un'adeguata causa fisica identificabile potrebbero simbolicamente esprimere un conflitto intrapsichico attraverso il corpo. Alcuni sono affetti da alexitimia , condizione in cui sono incapaci di articolare in parole il proprio stato emotivo, cosicché il corpo esprime i sentimenti in loro vece. Altri possono inconsciamente considerare il dolore come espressione di debolezza e qualcosa che manca di legittimità. Spostando il problema al corpo, essi possono ritenere di avere una legittima rivendicazione per il soddisfacimento dei loro bisogni di dipendenza.

Diagnosi
I criteri diagnostici per il disturbo algico richiedono la presenza di lamentele di dolore clinicamente significative. Tali lamentele devono essere ritenute significativamente influenzate da fattori psicologici e i sintomi devono causare al soggetto un notevole disagio emozionale e un'alterazione del funzionamento sociale o lavorativo. Il DSM richiede che il disturbo algico venga ulteriormente definito come associato principalmente a fattori psicologici oppure associato sia a fattori psicologici sia a una condizione medica generale. Il DSM inoltre permette al medico di definire se il disturbo algico è acuto o cronico, a seconda che i sintomi siano durati sei mesi o più.

Caratteristiche cliniche

I pazienti con disturbo algico non costituiscono un gruppo uniforme, ma piuttosto sono una serie di soggetti eterogenei con vari dolori, come dolore lombare, cefalea, dolore faciale atipico e dolore cronico pelvico. I dolori del soggetto possono essere posttraumatici, neuropatici, neurologici, iatrogeni o muscoloscheletrici; tuttavia, per soddisfare la diagnosi di disturbo algico occorre che vi sia un fattore psicologico che possa essere considerato significativamente correlato ai sintomi del dolore e alle loro ramificazioni.

I pazienti con disturbo algico hanno spesso una lunga storia di cure mediche e chirurgiche, con consulti presso molti medici e richiesta di numerose terapie. Possono essere particolarmente insistenti nella ricerca di interventi chirurgici e completamente coinvolti dalla preoccupazione per il dolore, riferendosi a esso come fonte di tutte le loro sofferenze; spesso negano la possibilità che la loro disforia emotiva possa essere dovuta ad altre cause e sostengono che la loro vita è felice, tranne che per il dolore. I pazienti con disturbo algico possono avere un quadro clinico complicato da un disturbo correlato a sostanze, poiché tentano di ridurre il dolore attraverso l'uso di alcool e di altre sostanze.

Il disturbo depressivo maggiore è presente nel 25-50% circa di tutti i pazienti con disturbo algico e sintomi di disturbo distimico o di disturbo depressivo vengono riportati nel 60% dei casi. Alcuni ricercatori ritengono che il dolore cronico sia quasi sempre una variante di un disturbo depressivo, suggerendo che si tratti di una forma mascherata o somatizzata di depressione .

In effetti i sintomi depressivi più evidenti nei pazienti con disturbo algico sono l'anergia, l'anedonia, la diminuzione della libido, l'insonnia e l'irritabilità; le variazioni diurne, la perdita di peso e il rallentamento psicomotorio sembrano essere meno comuni degli altri sintomi.

Linee guida per una buona pratica psicoterapica

Sun, 30 Sep 2018 18:41:54 GMT

Linee guida per la psicoterapia

Codici di etica e linee-guida per una buona pratica psicoterapeutica.

Gli anni Novanta hanno visto uno sforzo concentrato, volto alla professionalizzazione della psicoterapia.

Vi può essere un paradosso nel tentativo di istituzionalizzare un'attività, una pratica che richiede un certo distacco dai costumi correnti della società. Anche se questo non appare come un impedimento, cercare di regolamentare un'attività varia come la psicoterapia può apparire scoraggiante.

Non di meno, i principi etici della buona pratica sono comuni a tutte le forme di terapia.  

I codici di pratica contengono sezioni sulla responsabilità dei professionisti ad offrire al paziente la terapia che può essere più efficace, sulla necessità di mantenere il segreto professionale e di non sfruttare i pazienti dal punto di vista sessuale o finanziario e di avere qualcuno che supervisioni il loro lavoro, che deve essere accompagnato da un aggiornamento costante.   

La psicoterapia è probabilmente l'unica professione che ha sviluppato una posizione sfumata sulla pratica etica.

Si può sostenere che la psicoterapia sia una delle professioni meno tecniche, basata come è sulla conversazione tra due persone e su elementi "normali" che solitamente accadono all'interno delle relazioni: sensazioni sensuali, giochi di potere, varie forme di coercizione e così via.

La psicoterapia è speciale appunto perché basa la terapia proprio su questi aspetti che non sono, quindi, un prodotto secondario di un rapporto puramente professionale.  

La psicoterapia rappresenta un'eccezione anche dal punto di vista etico in quanto opera una distinzione tra proibizioni esterne (rappresentate dal "Super-Io"), e i valori che permettono di am morbidire la severità del Super-Io, incorporandolo in un funzionamento più maturo dell'Io.

Ponendo l'enfasi sullo sviluppo personale , sia per il terapeuta che per il paziente, essa persegue obiettivi propri della maturità: trattare gli altri come si desidererebbe essere trattati e "amare i propri pazienti", nel senso di avvicinarsi a loro con attenzione, tenerezza e rispetto (e, quando necessario, fermezza, in quanto tracciare dei limiti con mano ferma può essere un aspetto dell'amore).  

Queste sono pretese ambiziose: se vengano mai raggiunte e come lo si possa valutare è un compito che spetta alla ricerca.  

La psicoterapia come professione indipendente è nata da due discipline sorelle: la medicina e la psicologia clinica , ognuna delle quali è corredata da un insieme di principi etici.

L'etica psicoterapeutica è fortemente basata sull'etica medica , che si è evoluta nel corso di due millenni: le due professioni si trovano in una posizione che permette mutue influenze.

La pratica medica aspira ad essere "basata sulle prove" e questo ha chiare implicazioni di ordine etico.  

Offrire un trattamento che non è di comprovata efficacia contravviene al principio di beneficenza, sebbene la non-maleficenza rimanga una responsabilità primaria (è molto peggio fare del male che non fare alcun bene).

La necessità di una psicoterapia basata sulle prove viene sempre maggiormente riconosciuta come risultato diretto di questo principio.  

Al contrario, la rivalutazione dei fenomeni di transfert e di controtransfert può aiutare la medicina a raggiungere una considerazione più matura del rapporto medico-paziente e di comprendere in modo più approfondito le sue mancanze e i suoi rischi.  

Etica e psicoterapia sono inseparabili . Una terapia che sia buona dal punto di vista tecnico, sarà integra anche sul piano etico; e un corretto approccio etico ai pazienti apporterà sicuramente dei benefici terapeutici.

Va sottolineata infine la necessità della ricerca psicoterapeutica al fine anche di sostenere la pratica etica.

La Natura Umana di Donald W. Winnicott

Sun, 30 Sep 2018 16:22:33 GMT

Recensione del libro

Sulla natura umana, Winnicott

Le idee di Donald Winnicott si trovano disseminate in numerose pubblicazioni specialistiche e in brevi scritti divulgativi. L'autore ha fatto un solo tentativo di presentare una sintesi delle sue teorie, ed è nel libro : " Sulla natura umana", Raffaello Cortina Editore, 1989 ".  

Si tratta di un compito ambizioso.

Lo stesso Winnicott scrive infatti nell'introduzione:

"L'intento di questo lavoro è lo studio della natura umana. Al momento di cominciare a scrivere questo libro sono fin troppo consapevole della vastità di una simile impresa. La natura umana è quasi tutto ciò che abbiamo. Nonostante ne sia consapevole, intendo attenermi al titolo e intendo parlare della natura umana tenendo conto dei diversi tipi di esperienza che ioho fatto personalmente: di ciò che ho imparato dai miei maestri e dalla pratica clinica. In questo modo posso arrivare a elaborare una descrizione personale, e quindi comprensibilmente limitata, di un tema che è in sé senza limiti".

Nel corso del testo, che si può considerare il capolavoro di Winnicott, vengono affrontati, dal particolare punto di vista dell'autore, la maggior parte dei temi psicoanalitici, come il complesso di Edipo, la sessualità infantile, l'inconscio, la posizione depressiva, la difesa maniacale, gli oggetti transizionali, l'aggressività.

Donald W. Winnicott (1896-1971) , psicoanalista, è anche una delle maggiori figure della psichiatria e della psicologia dello sviluppo. Tra le opere pubblicate nelle Raffaello Cortina edizioni ricordiamo: Il bambino deprivato (1986), I bambini e le loro madri (1987) e Esplorazioni psicoanalitiche (1995).

Disturbo di personalità depressiva (tratti depressivi della melancolia)

Wed, 26 Sep 2018 15:08:41 GMT

Varianti nello spettro dei disturbi dell'umore

La 'personalità depressiva' (melancolica) è stata descritta all'inizio del XX secolo da Ernst Kretschmer .

Non sono disponibili dati epidemiologici, ma, sulla base della prevalenza dei disturbi depressivi nella popolazione generale, sembra che tale disturbo di personalità sia comune , che si manifesti con uguale frequenza nei due sessi e che compaia con maggiore frequenza nelle famiglie ove sono presenti altri disturbi di natura depressiva.

La causa è sconosciuta, ma i fattori coinvolti nel disturbo distimico e nel disturbo depressivo maggiore potrebbero essere presenti anche in questo caso. Le teorie psicologiche considerano una perdita precoce, un'inadeguata assistenza da parte dei genitori, un superego punitivo e sentimenti estremi di colpa .

Una classica descrizione della personalità depressiva venne fornita nel 1963 da Arthur Noyes e Laurence Kolb:

"... Avvertono solo in piccola parte la normale gioia di vivere e sono inclini a essere solitari e seri, malinconici, sottomessi, pessimisti e autodeprecatori. Tendono a esprimere rimpianto e sentimenti di inadeguatezza e di disperazione. Sono spesso meticolosi, perfezionistici, eccessivamente coscienziosi, preoccupati del lavoro, sentono fortemente la responsabilità e sono facilmente scoraggiati in nuove condizioni. Temono la disapprovazione, tendono a soffrire in silenzio e forse a piangere facilmente, benché di solito non in presenza di altri. Una tendenza all'esitazione, all'indecisione e alla cautela tradisce un sentimento inerente di insicurezza ."

Sono stati descritti in tempi più recenti diversi (sette) gruppi di tratti depressivi :
1) calmo, introverso, passivo e non assertivo;
2) malinconico, pessimistico, serio e incapace di divertirsi;
3) autocritico, autobiasimante e autosprezzante;
4) scettico, critico degli altri e poco simpatico agli altri;
5) coscienzioso, responsabile, disciplinato;
6) meditabondo e tormentato;
7) timoroso degli eventi negativi, con sentimenti di inadeguatezza e di insufficienza personale.

In generale, i pazienti con disturbo depressivo di personalità lamentano sentimenti cronici di inadeguatezza, ammettono di avvertire una scarsa autostima e trovano difficile trovare qualcosa nella loro vita che li possa rendere felici, speranzosi o ottimisti. È probabile che denigrino il loro lavoro, se stessi e le loro relazioni con gli altri; sono autocritici e sprezzanti.

La diagnosi differenziale va posta nei confronti del

Disturbo Distimico , che è un disturbo dell'umore caratterizzato generalmente da fluttuazioni dell'umore maggiori di quelle che si osservano nel disturbo depressivo di personalità.

La personalità depressiva può essere concettualizzata come parte di uno spettro di condizioni affettive in cui il disturbo distimico e il disturbo depressivo maggiore sono le varianti più gravi.

Leggi anche la pagina del sito sui Disturbi della Personalità

Isteria (Disturbo di Conversione o Sindrome di Briquet)

Wed, 26 Sep 2018 10:18:28 GMT

Sintomi sensitivi, motori e "Belle Indifference"

Disturbo di Conversione (Isteria)

Il disturbo di conversione (noto anche come 'isteria' o ' nevrosi isterica ') è caratterizzato dalla presenza di uno o più sintomi neurologici (ad es., paralisi, cecità e parestesie) che non possono essere spiegati da una malattia neurologica o internistica nota. Inoltre, la diagnosi richiede che all'esordio dei sintomi siano associati fattori psicologici.

La sindrome, attualmente definita disturbo di conversione , era in origine associata alla sindrome ora nota come disturbo di somatizzazione e generalmente definita isteria, reazione di conversione o reazione dissociativa.
Attualmente si limita la diagnosi di disturbo di conversione ai sintomi che coinvolgono una funzione volontaria motoria o sensitiva, cioè ai sintomi neurologici e laddove il medico non è in grado di spiegare i sintomi neurologici sulla base di qualche malattia neurologica nota.

La diagnosi di disturbo di conversione richiede dunque che il medico identifichi un'associazione necessaria e indispensabile tra la causa del sintomo neurologico ed i fattori psicologici.

Caratteristiche cliniche

Paralisi, cecità e mutismo sono i sintomi più comuni del disturbo di conversione.

Sintomi sensitivi : nel disturbo di conversione, sono comuni l'anestesia e le parestesie, localizzate soprattutto agli arti. Tutti i sistemi sensitivi possono essere coinvolti e la distribuzione delle alterazioni è solitamente incongrua con quella delle malattie neurologiche centrali o periferiche. Pertanto, si possono osservare le caratteristiche anestesie a calza e a guanto ai piedi e alle mani oppure un'emianestesia che inizia esattamente lungo la linea mediana. I sintomi del disturbo di conversione possono coinvolgere gli organi speciali di senso, producendo sordità, cecità e visione a cannocchiale, ed essere monolaterali o bilaterali. Tuttavia, l'esame neurologico rivela che le vie sensitive sono integre. Nella cecità da disturbo di conversione, ad esempio, i soggetti riescono a camminare senza riportare urti o danni, le pupille reagiscono alla luce e i potenziali evocati corticali sono normali.

Sintomi motori: i sintomi motori comprendono movimenti abnormi, disturbi della marcia, debolezza e paralisi. Possono essere presenti tremori grossolani e ritmici, movimenti coreiformi, tic e sobbalzi. I movimenti generalmente peggiorano quando l'attenzione è focalizzata su di essi. Un tipo di disturbo della marcia osservato nel disturbo di conversione è l'astasia-abasia, che è una deambulazione vistosamente atassica, vacillante, accompagnata da movimenti del tronco grossolani, irregolari e a scatti e da movimenti delle braccia a scatti e ondeggianti. I pazienti con questi sintomi raramente cadono; se succede, generalmente non si fanno male. Altri disturbi motori comuni sono paralisi o paresi interessanti uno, due o tutti e quattro gli arti, anche se la distribuzione dei muscoli coinvolti non è congrua con le vie neurologiche. I riflessi restano normali, il paziente non ha fascicolazioni né atrofie muscolari (con eccezione delle paralisi di conversione di vecchia data) e i reperti elettromiografici sono normali.

Sintomi epilettici (o meglio epilettiformi) : Le pseudocrisi sono un altro sintomo del disturbo di conversione. Il medico può avere difficoltà a differenziare solo sulla base clinica una pseudocrisi da una crisi comiziale vera. Inoltre, circa un terzo dei soggetti con pseudocrisi ha anche un concomitante disturbo epilettico.

Una particolare menzione merita il fenomeno conosciuto come ' LA BELLE INDIFFÉRENCE '. La belle indifférence è l'atteggiamento del paziente inappropriatamente indifferente nei confronti di un sintomo grave; cioè il soggetto sembra non essere preoccupato da quello che appare come un deficit importante. Tale indifferenza fatua può mancare in alcuni pazienti con disturbo di conversione. La presenza o l'assenza di belle indifferente è tuttavia un parametro inadeguato per valutare se un individuo ha un disturbo di conversione. 

Diagnosi differenziale

Uno dei principali problemi nella diagnosi del disturbo di conversione è la difficoltà a escludere definitivamente una malattia organica.

Disturbi medici non psichiatrici concomitanti sono comuni nei pazienti ospedalizzati per disturbo di conversione e l'evidenza di un disturbo neurologico intercorrente o precedente o di una malattia sistemica che interessa il cervello è stata riportata nel 18-64% di questi pazienti. Si stima che il 25-50% dei soggetti classificati come affetti da disturbo di conversione abbia ricevuto in passato una diagnosi di disturbi neurologici o medici non psichiatrici che avrebbero potuto essere la causa iniziale dei sintomi. Pertanto, in tutti i casi è necessario un attento approfondimento diagnostico medico e neurologico.

Nella diagnosi differenziale devono essere considerati i disturbi neurologici (come la demenza e altre malattie degenerative), i tumori cerebrali e le malattie dei gangli della base: ad esempio, la debolezza può essere confusa con la miastenia gravis, la polimiosite, le miopatie acquisite o la sclerosi multipla. La neurite ottica può erroneamente essere diagnosticata come cecità da disturbo di conversione. Altre malattie che possono generare sintomi incerti sono la sindrome di Guillain-Barre, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, la paralisi periodica e le iniziali manifestazioni dell'AIDS.

I sintomi sensorimotori si manifestano anche nel disturbo di somatizzazione , che tuttavia è un'affezione cronica che inizia in età precoce e comprende sintomi di molti altri sistemi d'organo.

Nell' ipocondria il paziente non ha una vera e propria perdita o alterazione del funzionamento; i disturbi somatici hanno andamento cronico e non sono limitati ai sintomi neurologici e sono presenti i caratteristici atteggiamenti e le convinzioni dell'ipocondria.

Se i disturbi del soggetto sono limitati al dolore, può essere posta diagnosi di disturbo algico .

Coloro che lamentano disturbi limitati alla sfera sessuale sono classificati come affetti da disfunzioni sessuali , più che da un disturbo di conversione. 

Trattamento

La risoluzione dei sintomi del disturbo di conversione è di solito spontanea, anche se probabilmente è facilitata da una terapia di supporto introspettiva; il più importante aspetto della terapia è l'instaurazione di una relazione terapeutica nella quale il terapista guidi con autorità e assista il paziente. Con gli individui resistenti all'idea di una psicoterapia, il medico può suggerire che la psicoterapia sarà focalizzata sullo stress e la capacità di affrontarlo.
Gli approcci psicodinamici comprendono la psicoterapia ad orientamento introspettivo, in cui il paziente esplora i conflitti intrapsichici legati al disturbo di conversione.
Nel trattamento del disturbo di conversione sono anche state usate forme brevi e dirette di psicoterapia a breve termine. Il trattamento sarà tanto più difficile quanto più a lungo i pazienti con disturbo di conversione sono stati nel ruolo di malati e quanto più sono in questo regrediti. 

Psicoterapia dinamica (l'approccio psicodinamico)

Tue, 25 Sep 2018 16:20:38 GMT

Psicoterapia e psichiatria psicodinamica

" ...Sarebbe molto più agevole se potessimo prescindere dal paziente quando esploriamo i meandri della psicopatologia; sarebbe molto più semplice se potessimo limitarci a esaminare la chimica e la fisiologia del cervello.. (Ma) per vedere nella mente di un altro, noi dobbiamo ripetutamente immergerci nel profluvio delle sue associazioni e dei suoi sentimenti; dobbiamo noi stessi essere lo strumento che lo scandaglia." John Nemiah 

Oggi la psichiatria psicodinamica non può più non tenere in adeguata considerazione i fattori biologici e le influenze socioculturali; la psichiatria psicodinamica deve invece essere collocata all'interno del costrutto generale della psichiatria biopsicosociale.

I recenti considerevoli progressi nel campo della genetica e delle neuroscienze hanno infatti, paradossalmente, rinforzato la posizione dello psichiatra psicodinamico. Rispetto al passato, sono ora molto più numerosi e convincenti i dati che indicano come gran parte della vita mentale sia inconscia, come i fattori sociali e ambientali siano in grado di influenzare l'espressione dei geni e come la mente rifletta le attività del cervello. Il nostro approccio alla psichiatria deve dunque inglobare tutte queste diverse componenti.

" La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di pensare sia rispetto al paziente sia rispetto al terapeuta che comprende il conflitto inconscio, le carenze e le distorsioni delle strutture intrapsichiche e le relazioni oggettuali interne, e che integra questi elementi con i dati attuali delle neuroscienze ". (Gabbard, 2004)

Nonostante la psicoterapia dinamica sia uno degli strumenti principali dell'armamentario terapeutico dello psichiatra adi formazione dinamica, psicoterapia dinamica non è sinonimo di psichiatria dinamica. Lo psichiatra psicodinamico utilizza un largo spettro di interventi terapeutici che dipendono da una diagnosi dinamica dei bisogni del paziente. La psichiatria dinamica offre semplicemente una coerente struttura concettuale entro la quale tutte le terapie possono essere prescritte. Indipendentemente dal fatto che la terapia sia una psicoterapia dinamica o una terapia farmacologica, essa sottintende dunque una adeguata conoscenza dinamica.

La psicoterapia psicodinamica comprende quattro ampie aree teoriche di derivazione psicoanalitica: 

1) la psicologia dell'Io , derivata dalla teoria psicoanalitica classica di Freud; 

2) la teoria delle relazioni oggettuali , derivata dal lavoro di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta "scuola britannica", che comprende Fairbairn, Winnicott e Balint; 

3) la psicologia del Sé , fondata da Heinz Kohut ed elaborata dai contributi dei numerosi successori; 

4) la teoria dell'attaccamento .

La psicoterapia dinamica si è modellata sui principi tecnici della psicoanalisi classica ed è stata definita in molte differenti maniere: espressiva, dinamica, a orientamento psicoanalitico, orientata all'insight, esplorativa o intensiva, per citarne solo alcune.

La formazione in psichiatria dinamica allarga in maniera significativa gli ambiti della professionalità del clinico psichiatra. Il maggiore vantaggio dell'approccio dinamico è la sua attenzione al ruolo dei fattori di personalità nella malattia.

Principi di psicoterapia psicodinamica delle più comuni affezioni di natura mentale; argomenti di psichiatria dinamica.

Ipomania e mania : Diverse tematiche di grande importanza psicodinamica spesso presenti nei pazienti bipolari devono essere affrontate. In linea con la generale negazione della malattia, questi pazienti in genere sostengono che i loro sintomi maniacali o ipomaniacali non fanno parte di un disturbo ma sono piuttosto un riflesso del loro modo di essere. I pazienti con malattia bipolare mancano notoriamente di ínsight.

La Depressione: Per l'approccio psicodinamico ai pazienti depressi è cruciale stabilire il contesto e il significato interpersonale della depressione. Il primo passo in una terapia psicodinamica della depressione deve essere la costruzione di un'alleanza terapeutica. Affinché si instauri il rapporto necessario, il clinico deve semplicemente ascoltare il paziente, empatizzando con il suo punto di vista.

I Disturbi bipolari : Con la crescente consapevolezza che i farmaci da soli non costituiscono un'efficace profilassi per molti pazienti con disturbi bipolari, è opportuno aggiungere una psicoterapia per migliorare il funzionamento lavorativo e sociale e combattere la negazione così comune in questo tipo di pazienti. I pazienti affetti da disturbo bipolare inoltre possono anche avere bisogno di aiuto per superare delle perdite che hanno subito, a causa del loro comportamento bizzarro durante gli episodi maniacali. Almeno uno studio controllato ha dimostrato che l'aggiunta della psicoterapia al trattamento col farmaci migliora l'osservanza del trattamento stesso e previene le ricadute. Molti pazienti hanno riconosciuto che la psicoterapia è stata un elemento importante del loro trattamento globale.

I Disturbi d'ansia : Mentre alcuni clinici potrebbero discutere il fatto che un agente ansiolitico potrebbe eliminare rapidamente ed economicamente la sintomatologia di taluni pazienti affetti da disturbi d'ansia, l'intento dello psichiatra orientato in senso psicodinamico è quello di raggiungere un obiettivo che sia qualcosa di più di un semplice sollievo sintomatologico.

Panico e disturbo di panico : Diversi resoconti clinici su pazienti trattati con successo mediante psicoterapia dinamica indicano che interventi psicodinamici possono giocare un ruolo importante nella terapia del disturbo da attacchi di panico. I promettenti risultati ottenuti con una psicoterapia psicodinamica focalizzata sul panico sollecitano ad una maggiore utilizzazione di questa modalità terapeutica.

  Psicofarmacologia e psicodinamica, approcci integrati : Alcuni decenni fa l'espressione "farmacoterapia psicodinamica" sarebbe stata considerata una contraddizione in termini; terapia farmacologica e psicoterapia sono state a lungo considerate pratiche inconciliabili, o quasi. Fortunatamente, nuove tendenze integrative hanno portato la psichiatria contemporanea al punto in cui l'uso combinato di farmaci e psicoterapia è ormai una pratica quasi universale per condizioni psicotiche e non psicotiche.

Francesco Giubbolini Studio di psicoterapia

Anoressia Nervosa (o Mentale) la patologia più importante tra i DCA

Tue, 25 Sep 2018 09:08:49 GMT

La più grave tra le patologie psichiatriche che comprendono disordini del comportamento alimentare

L' anoressia nervosa di solito esordisce fra i 10 e i 30 anni d'età. Un esordio al di fuori di quei limiti di età è relativamente raro e pertanto in questi casi la diagnosi dovrebbe essere posta in discussione. Dopo i 13 anni d'età, la frequenza di esordio aumenta rapidamente e raggiunge un picco a 17-18 anni. Nell'85% circa dei casi l'anoressia nervosa esordisce fra i 13 e i 20 anni. Alcune pazienti, prima dell'età di 10 anni, erano piuttosto schizzinose nel mangiare o avevano frequenti problemi digestivi.

 In tutte le pazienti affette da anoressia nervosa è presente un'intensa paura di aumentare di peso e di diventare obese, che indubbiamente contribuisce alla loro mancanza di interesse, e anche alla resistenza nei confronti della terapia. Il comportamento patologico volto alla diminuzione di peso si manifesta per lo più di nascosto. Le pazienti con anoressia nervosa di solito rifiutano di mangiare con le loro famiglie o in pubblico. Perdono peso attraverso una drastica riduzione dell'assunzione totale di cibo, con una sproporzionata diminuzione dei cibi contenenti elevate quantità di carboidrati e di grassi.

 Il termine anoressia , che significa perdita dell'appetito, è errato perché la perdita dell'appetito è di solito rara fino alla fase tardiva della malattia.

Una prova che le pazienti pensano continuamente al cibo è la loro passione per la raccolta di ricette e la preparazione di elaborati pasti per gli altri. Alcune non riescono a tenere continuamente sotto controllo la restrizione volontaria dell'assunzione di cibo e pertanto sono soggette ad abbuffate. Queste abbuffate di solito avvengono in segreto e spesso di notte e sono sovente seguite dall'autoinduzione di vomito. Le pazienti abusano di lassativi e persino di diuretici per perdere peso. Assai frequenti sono esercizi fisici ritualistici, lunghi giri in bicicletta, camminate, jogging e corse.

Le pazienti con questo disturbo presentano un peculiare comportamento relativo al cibo. Nascondono il cibo in tutta la casa e spesso portano grandi quantità di dolci nelle tasche e nella borsa. Mentre mangiano, tentano di mettere il cibo nei loro tovaglioli o di nasconderlo nelle tasche. Tagliano la carne in pezzi molto piccoli e passano una grande quantità di tempo a sistemare i pezzetti di cibo nel piatto. Se si fa loro notare il loro comportamento peculiare, spesso negano che si tratti di un comportamento insolito o rifiutano seccamente di discuterne.

Secondo la letteratura, gli altri sintomi psichiatrici più frequentemente associati all'anoressia nervosa sono il comportamento ossessivo-compulsivo, la depressione e l'ansia . Le pazienti tendono a essere rigide e perfezioniste e abitualmente presentano lamentele somatiche, soprattutto i disturbi epigastrici.

Nelle pazienti con questo disturbo viene spesso descritto uno scarso adattamento sessuale . Molte adolescenti con anoressia nervosa hanno un ritardo dello sviluppo sessuale psicosociale e quelle in età adulta hanno una netta riduzione dell'interesse per il sesso sin dall'inizio del disturbo. Un gruppo meno frequente e più insolito di persone con anoressia nervosa ha una storia premorbosa di promiscuità o abuso di sostanze oppure di entrambi e durante il disturbo non presenta alcuna riduzione dell'interesse per il sesso.

Le pazienti di solito giungono all'attenzione medica quando la perdita di peso diventa evidente; quando diventa molto grave, si manifestano segni come:

ipotermia (che può arrivare a 35°C),

edema declive,

bradicardia,

ipotensione e

lanugo (comparsa di peli di aspetto infantile)

e possono insorgere diverse alterazioni metaboliche.

Alcune ragazze con anoressia nervosa giungono all'attenzione del medico a causa dell' amenorrea , che spesso compare prima che la perdita di peso diventi evidente. Alcune pazienti con anoressia nervosa si inducono il vomito o abusano di purganti e diuretici, con il conseguente rischio di alcalosi ipokaliemica. Può inoltre essere presente un disturbo della diuresi.

Nello stadio cachettico dell'anoressia nervosa sono state notate modificazioni elettrocardiografiche (ECG) - come appiattimento o inversione delle onde T, sottoslivellamento del tratto ST e allungamento dell'intervallo QT. Le modificazioni dell'ECG sono anche la conseguenza della perdita di potassio, che può condurre a decesso. La dilatazione gastrica è una rara complicazione dell'anoressia nervosa. In alcuni casi l'aortografia ha dimostrato una sindrome dell'arteria mesenterica superiore.

Il DSM identifica due tipi di anoressia nervosa - il tipo con restrizioni e quello con abbuffate/condotte di eliminazione.

Il secondo tipo è comune fra le pazienti con anoressia nervosa e si sviluppa in quasi il 50% dei casi. I due tipi sembrano avere storie e caratteristiche cliniche diverse. Le persone anoressiche con abbuffate/condotte di eliminazione hanno molti caratteri simili alla bulimia nervosa senza anoressia nervosa. Inoltre, nelle loro famiglie vi sono persone obese e le pazienti stesse hanno storie di peso corporeo elevato rispetto a quelle con anoressia con restrizioni. È probabile che le persone con abbuffate/condotte di eliminazionè presentino abuso di sostanze, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi di personalità. I soggetti con anoressia nervosa del tipo con restrizioni limitano la loro scelta di cibo, assumono meno calorie possibili e spesso hanno tratti ossessivo-compulsivi nei confronti del cibo, ma anche di altri aspetti. Entrambi i tipi di persone sono preoccupati del peso e dell'immagine corporea ed entrambi eseguono attività fisica per ore ogni giorno e possono presentare comportamenti bizzarri in relazione al cibo. Entrambi i tipi possono essere socialmente isolati e hanno sintomi depressivi e riduzione dell'interesse sessuale. Alcune persone con anoressia nervosa manifestano condotte di eliminazione, ma non abbuffate.

L'anoressia nervosa è spesso associata a un disturbo depressivo maggiore . Il disturbo depressivo maggiore o il disturbo distimico sono stati riportati nel 50% delle pazienti con anoressia nervosa. Il tasso di suicidio è maggiore nel tipo con abbuffate/condotte di eliminazione che in quello con restrizioni.

Le pazienti con anoressia nervosa sono spesso molto riservate, negano i propri sintomi e resistono al trattamento. In quasi tutti i casi, è necessario che i parenti o le persone più intime confermino la storia della paziente. L'esame delle condizioni mentali di solito mostra un soggetto vigile, bene informato sul tema della nutrizione e preoccupato del cibo e del peso. La paziente deve essere sottoposta a un esame obiettivo generale e neurologico. Se vomita, può essere presente un'alcalosi ipokaliemica. Poiché molte sono disidratate, il medico deve richiedere il dosaggio degli elettroliti sierici all'inizio del trattamento e poi periodicamente durante il ricovero.

Generalità sui DCA (Disordini del comportamento Alimentare)

Tue, 25 Sep 2018 08:59:30 GMT

I Disturbi dell'alimentazione di natura mentale

Negli ultimi anni l'interesse per lo studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) è andato via via aumentando, sia in relazione ad un incremento dell'incidenza di tali disturbi, che ad una maggiore sensibilizzazione sociale nei loro confronti.

Dati recenti sostengono che nei Paesi occidentali industrializzati la prevalenza, nelle popolazioni a rischio (rappresentata essenzialmente da adolescenti e giovani adulti), va dallo 0,1 all'1,9% per l' Anoressia Nervosa e dall'1 al 3% per la Bulimia Nervosa .

La fascia d'età maggiormente colpita è quella compresa tra i 12 e i 18 anni per l'Anoressia e tra i 12 e i 35 anni per la Bulimia. Entrambe le patologie risultano più frequenti nel sesso femminile.

Un dato quanto mai significativo è quello rappresentato dalla mortalità delle pazienti anoressiche, che attualmente è pari al 15% e, nonostante tale patologia sia nota ai clinici ormai da almeno tre secoli, colpisce che il primo congresso multidisciplinare su questo disturbo si sia tenuto a Montecarlo solo nel 1993.

Oggi le necessità e le problematiche dello studio dei Disordini del Comportamento Alimentare sono inerenti la necessità di trovare una più vasta condivisione, tra gli studiosi, sulle caratteristiche psicopatologiche di questi disturbi.

Riconoscere e separare i disordini alimentari con autonomia diagnostica (i cosiddetti DCA puri) da quelli, più propriamente sintomatici, che si sviluppano nel contesto di un altro altro disturbo psichiatrico . Gli alti tassi di comorbilità tra i DCA e le altre patologie psichiatriche, fanno sorgere infatti l'interrogativo sul ruolo e sul rapporto eziopatogenetico svolto da questi disturbi.

Particolarmente importante è lo studio dei DCA come " patologia di segnale ", indicativa dell'esistenza di altri significativi disturbi psichici. Infine, è necessario approfondire la ricerca sulle tecniche terapeutiche più utili al trattamento dei DCA, come anche sviluppare studi di analisi sul decorso longitudinale.

Disturbo Dell'Adattamento con Ansia, Umore Depresso o Misto

Tue, 25 Sep 2018 07:34:19 GMT

Quadri clinici delle diverse forme dei Disturbi di Adattamento

Nel DSM i disturbi dell'adattamento sono definiti come " sintomi emozionali o comportamentali clinicamente significativi" che si sviluppano "in risposta a uno o più fattori stressanti psicosociali identificabili ".

I sintomi devono manifestarsi entro 3 mesi dall'inizio del fattore stressante.

La reazione deve essere sproporzionata rispetto alla natura dello stress oppure vi deve essere una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo.

Non si deve porre diagnosi di disturbo dell'adattamento se la reazione soddisfa i criteri per un altro specifico disturbo d'ansia o dell'umore .

I sintomi del disturbo di solito si risolvono entro 6 mesi, benché possano durare più a lungo se prodotti da un fattore stressante cronico o che abbia conseguenze persistenti. Pertanto, i disturbi dell'adattamento sono reazioni disadattative di breve durata a ciò che si può vivere come una calamità personale, ma che in termini psichiatrici si definisce fattore stressante.

L' organizzazione della personalità contribuisce a determinare le risposte sproporzionate ai fattori stressanti.

Difficoltà in una relazione intrafamiliare possono causare un disturbo dell'adattamento che coinvolge l'intero sistema familiare; specifici stadi dello sviluppo - come l'inizio della scuola, l'abbandono della casa, il matrimonio, la nascita di un figlio, l'insuccesso nel raggiungere mete lavorative, l'abbandono della casa da parte dell'ultimo figlio e il pensionamento - sono spesso associati a un disturbo dell'adattamento.

Cruciale per la comprensione del disturbo dell'adattamento è la conoscenza di tre fattori : la natura del fattore stressante, i significati consci e inconsci del fattore stressante e la vulnerabilità preesistente del paziente.

E' da tenere costantemente presente il fatto che un disturbo di personalità può rendere un soggetto vulnerabile al disturbo dell'adattamento.

Il medico deve eseguire una dettagliata esplorazione dell'esperienza del soggetto nei confronti del fattore stressante. Spesso alcuni individui attribuiscono tutta la colpa a un particolare evento, quando un fatto meno ovvio può essere più importante in termini di significato psicologico per il paziente.

DIAGNOSI

Sebbene per definizione i disturbi dell'adattamento siano conseguenti a un fattore stressante, non sempre i sintomi iniziano immediatamente. Secondo il DSM possono trascorrere fino a tre mesi tra il fattore stressante e l'insorgenza dei sintomi e non sempre questi ultimi recedono appena cessa il fattore stressante. Se il fattore stressante persiste, il disturbo può diventare cronico.

Può manifestarsi a qualsiasi età e i suoi sintomi variano considerevolmente; negli adulti sono più comuni gli aspetti depressivi, ansiosi o misti.

Il quadro clinico del disturbo dell'adattamento può variare notevolmente. Il DSM elenca diversi tipi di disturbo dell'adattamento :

1) Sviluppo di sintomi emozionali e comportamentali in risposta a uno o più fattori stressanti che si manifestano entro 3 mesi dall'inizio del fattore, o dei fattori stressanti.

2) Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno o l'altro dei seguenti:

(a) grave disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all'esposizione al fattore stressante

(b) compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo (o scolastico)

3) Una volta che il fattore stressante (o le sue conseguenze) son superati, ì sintomi non persistono per più di altrì 6 mesi.

Il Disturbo di Adattamento può essere:

Acuto: se l'alterazione dura per, meno di 6 mesi

Cronico: se l'alterazione dura per 6 mesi o più

I disturbi dell'adattamento sono codificati in base al sottotipo:

Con umore depresso

Con ansia

Con ansia e umore depresso misti

Con alterazione della condotta

Con alterazione mista dell'emotività e della condotta

La prognosi complessiva del disturbo dell'adattamento è generalmente favorevole con un trattamento appropriato. La maggior parte dei pazienti torna al livello di funzionamento precedente entro 3 mesi.

Diagnosi differenziale: I Disturbi dell'Adattamento infine devono essere differenziati da:

1) - Disturbo Post-traumatico o Acuto da Stress
Richiede la presenza di un fattore estremo di stress, e comporta sintomi caratteristici come pensieri intrusivi, evitamento, dissociazione e attivazione neurofisiologica ("arousal").

2) - Lutto
E' caratterizzato da una reazione alla perdita di una persona amata che corrisponde a quanto ci si può ragionevolmente aspettare. Si fa diagnosi di Disturbo dell'Adattamento se i sintomi risultano in eccesso rispetto a quanto ci si potrebbe ragionevolmente aspettare.

3) - Reazioni non patologiche allo stress
Sono reazioni caratterizzate da sintomi che rientrano nei limiti di quello che ci si può aspettare data la natura del fattore di stress, e che non portano a menomazioni o limitazioni clinicamente significative.

Bulimia Nervosa: sintomi, diagnosi, psicopatologia

Mon, 24 Sep 2018 07:29:32 GMT

Il quadro clinico della bulimia

Quadro clinico di recente acquisizione, ha assunto negli ultimi decenni sempre maggiore importanza.
La Bulimia Nervosa (B.N.) è un disordine del comportamento alimentare attualmente considerato entità clinica separata dall' Anoressia Mentale (A.M.) .
La definizione della B.N. come entità nosografica pone numerosi interrogativi, in particolar modo in merito alle relazioni esistenti tra questo e gli altri disordini alimentari, soprattutto nei confronti dell'A.M.: a lungo infatti il comportamento bulimico è stato considerato variante, o componente, dell'anoressia, in relazione alla quale, oggi, appare più utile focalizzare aree di specificità psicopatologica. In merito ai Disturbi di tipo bulimico, leggi anche, nel sito le pagine su: Abbuffate Notturne (Night Eating Disorder) e Disturbo da Alimentazione Incontrolalta (Binge Eating Disorder) 

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DELLA B.N.

Nel 1 1980 il DSM I Il identificava, tra i Disturbi dell'Alimentazione, la «Bulimia» come entità nosografica separata dall'Anoressia Mentale e caratterizzata, essenzialmente, da episodi ricorrenti di eccessi alimentari.
Nel 1987 il DSM III-R (1) ribattezzava la sindrome come «Bulimia Nervosa» specificandone meglio, al contempo, i criteri diagnostici:
1) Episodi ricorrenti di eccessi alimentari.
2) Frequente ricorso a purghe e sensibile restrizione alimentare tra gli episodi bulimici.
3) Persistente ed esagerata preoccupazione per il peso e la forma del corpo.
II DSM IV (1993) (2) riserva un apposito capitolo ai Disturbi dell'Alimentazione , precedentemente inseriti nei Disturbi dell'Infanzia Adolescenza e Fanciullezza, in sintonia con il progressivo aumento dei disordini alimentari verificatosi negli ultimi dieci anni; criteri diagnostici aggiuntivi, rispetto alla precedente definizione, la sensazione di mancanza di controllo sul comportamento alimentare, l'eventuale riscontro di una intensa attività fisica tendente ad evitare l'aumento di peso (come alternativa all'uso di purganti o al vomito autoindotto), infine il criterio «quantitativo», codificato in una media di due episodi di orgia alimentare alla settimana per un periodo di almeno tre mesi.

La storia della B. N. si collega strettamente a quella dell'A.M., disturbo generalmente sconosciuto prima degli anni '70 nonostante la prima descrizione dell'entità clinica possa esser fatta risalire, come noto, a Thomas Morton nel 1689. La bulimia veniva, occasionalmente, menzionata in vecchi studi sull'anoressia ma sino alla fine dell'800 costituiva una componente clinica molto meno importante e frequente di quanto non sia oggi. Sir Wiliam Cullin, psichiatra scozzese, nel 1772 forniva la prima descrizione sistematica della bulimia, che includeva tra gli «appetiti erronei»; P. Janet nel 1903 ne «Les Obsessions et la Psychastenie» descriveva quattro casi clinici che indubbiamente oggi definiremmo di Bulimia Nervosa.Sino a vent'anni or sono, comunque, la bulimia veniva considerata un sintoma ed è solo dagli anni '70 che assume progressivamente autonomia nosografìca e rilevanza clinica anche rispetto ai'ancressia.Hilde Bruch nel 1973 (3) identificava l'esistenza di una sindrome bulimica non anoressica, e riprendeva da un autore d'inizio secolo la definizione di «obese aimigri».Boskind-Lodalh nel 1976 (a) forniva la prima interpretazione in termini etno-culturali della sindrome, che definisce «bulimarexia».Russel nel 1979 (5) introduceva per primo il termine «bulimia nervosa».La Bulimia Nervosa diviene progressivamente più conosciuta e più frequente, tanto da superare rapidamente la diffusione dell'anoressia, e dal 1982, anno in cui viene fondato I'international Journal of Eating Disorders, aumenta notevomente anche il numero delle pubblicazioni che trattano dalla bulimia.II nuovo modello psicopatologico,quello attuale, è relativo alla sindrome bulimica di un individuo che mantiene il proprio peso corporeo ad un livello normale.

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI ETIOPATOGENETICI

AI momento attuale non si è ancora in grado di fornire dati epidemiologici definitivi rispetto alla B.N.: ciò sia perché il problema può con relativa facilità rimanere inapparente sia perché il disturbo è considerato solo dal 1980 come specifica entità nosografica. Si ritiene comunque che la Bulimia sia da 5 a 10 volte più diffusa dell'A.M., che l'età media dì esordio sia tra i 16 ed i 20 anni, quindi più tardiva rispetto a quella dell'A.M., che colpisca per I'85% circa dei casi soggetti di sesso femminile. Così come per l'A.M., anche per la B.N. vi è stato un aumento di prevalenza in tutto il mondo occidentale: studi relativamente recenti, condotti utilizzando i criteri diagnostici del DSM IIIR, indicherebbero che la prevalenza della B.N. in studenti liceali ed universitari possa variare tra il 3.8 ed il 9%. Per la B.N. si è parlato di epidemia di dimensioni sociali.In sintonia con le attuali linee di ricerca psichiatrica, le teorie patogenetiche della B.N. contemplano la possibiltà di:1) Una generica predisposizione all'abuso di sostanze, per il frequente riscontro anamnestico di tossicodipendenze e/o alcoolismo, e per le analogie sintomatologiche tra i due disturbi (aspetti compulsivì della ricerca, senso di perdita del controllo in merito all'assunzione, senso di vergogna che impone la segretezza dei comportamento ed il conseguente ritiro sociale).2)Una stretta parentela con i Disturbi dell'Umore, per il frequente riscontro nei pazienti bulimicì o nei loro familiari di sintomi della sfera affettiva oltreché per le analogie esistenti sia nei riscontri neuroendocrini che nella risposta clinicaai farmaci antidepressivi.3) Una ipotetica disfunzione del sistema serotoninergico centrale, strettamente implicato nella genesi dei segnali di fame e sazietà, il cui tono sarebbe ridotto nei portatori di patologia bulimica nei quali appunto il comportamento bulimico potrebbe rappresentare un tentativo di compenso di tale ipofunzione.AI di là della indubbia validità di tali riscontri, nessuna di queste ipotesi è però in grado di fornire soddisfacenti indicazioni in merito ad un problema che appare fondamentale per la comprensione del fenomeno, e cioè il considerevole aumento di incidenza e prevalenza del disturbo bulimico nella società moderna.Una interessante chiave di lettura, in questo senso, può essere fornita dagli studi antropo-analitici di George Devereux (6), che ha introdotto e sviluppato il concetto di «Disturbo Etnico», sottolineando le complesse relazioni esistenti tra cultura, individuo e psicopatologia; l'analisi di tali relazioni può chiarire il perché della relativa scomparsa di talune forme psicopatologiche e la comparsa di altre e ci appare particolarmente utile per la comprensione dei disturbi dell'alimentazione ed in particolare dei fenomeno bulimico.

LA BULIMIA COME DISTURBO ETNICO
Parlare di disturbi etnici presuppone la necessità di considerare una forma psicopatologica, qualunque essa sia, non solo nell'aspetto clinico ma soprattutto in quanto problema culturale.La Grande Isteria rappresentava un quadro clinico tipico dell'800 ed esprimeva, in una forma compatibile con il contesto culturale del tempo, la crisi dell'identità femminile; i disturbi dell'alimentazione, oggi, assurgono ad espressione critica dei dilemmi di quella stessa identità, utilizzando una espressione «formale» diversa in sin105tonia con il contesto culturale attuale. È ciò che potremmo definire un fattore pato-plastico, culturalmente indotto, ed è ovvio che le analogie tra isteria e disturbi alimentari devono fermarsi qui trattandosi di forme di disagio psichico, dal punto di vista psicopatologico, radicalmente diverse.I criteri essenziali che consentono ad un disturbo psicopatologico di essere definito «etnico» sono i seguenti:
1) Frequente nella cultura in questione 1 rispetto ad altre forme di disagio psichico.
2) Presenza di una continuità formale tra elementi normali dell'ambiente socio-culturale e sintomi, considerati come espressione estrema e patologica dei suddetti elementi.
3) II disturbo mostra conflitti normalmente diffusi nella popolazione.
4) Il disturbo può rappresentare la tappa finale, comune, di espressione di disagi psichici i più diversi.
5) Il disturbo mostra la strutturazione di un profilo di devianza, ovvero consente un comportamento deviante pur rimanendo nell'ambìto di ciò che è socialmente accettato.

Disturbi alimentari ed isterici, in questo senso, esprimono analoghe contraddizioni: ciò che cambia è la forma di tale espressione, poiché è cambiato il contesto culturale in cui tali disagi, peraltro sensibilmente diversificabili, si manifetano; inoltre, il disturbo etnico consente in entrambi i casi la strutturazione di un'identità personale attraverso una devianza socialmente tollerata.

PSICOPATOLOGIA - (leggi anche la pagina del sito sulla PSICOTERAPIA DELLA BULIMIA )

Vi è una sottile e singolare corrispondenza tra i fattori che definiamo etnici e le specificità psicopatologiche individuali che possono spiegare la rilevante diffusione attuale dei disturbi alimentari: negli ultimi decenni, nel mondo occidentale, in una società benestante e talora opulenta, siè diffuso un ideale di bellezza incentrato sull'immagine della magrezza. L'ideale della magrezza vive il grasso come difetto morale è la snellezza come ideale da perseguire; esiste altresì un rapporto stretto tra grassezza, fertilità e riproduzione di cui i disturbi alimentari esprimono simbolicamente il rifiuto. È questo l'humus culturale che innesca ed amplifica l'espressione di un disagio, dalle remote radici, che coinvolge l'immagine corporea, il ruolo sociale femminile così come quello sessuale.II cibo e l'atto del cibarsi si colorano di connotazioni simboliche complesse ed articolate. Hilde Bruch, (Cit.) nel descrivere le caratteristiche psicopatologiche distintive dell'anoressia mentale, ha sottolineato la pervasiva sensazìone di «ineffettualità» di cui le pazienti anoressiche soffrono, facendola risalire, in modo quanto mai penetrante, ad una lacuna di «nulla» posta al centro del sé anoressico. Area di non-essere in grado di determinare un lo debole e deforme.L'esperienza psicologica universale legata all'alimentazione è quella del rapporto díadico: il bambino, sin dalle primissime fasi della vita, instaura con la madre-nutrice transazioni affettivo-emotive mediate dal cibo. M. selvini Palazzoli (7) sottolinea come, attraverso un adeguato soddisfacimento dei bisogni, il bambino giunga alla consapevolezza della propria identità corporea; la progressiva maturazione biologica, nel bambino, del sistema sensoriale diacritico è strettamente connessa alla adeguatezza del rapporto empatico-transazionale con la madre-nutrice ed è all'inadeguato sviluppo di questo sistema che si può far risalire lo strutturarsi dell'alterazione dell'immagine corporea caratteristica peculiare dell'Anoressia Mentale.II «nulla» che tanta importanza riveste nella psicopatologia anoressica si struttura nel Sé come conseguenza della scissione esistente tra aspetto materiale della nutrizione e componenti affettive legate a questa. Non si tratta semplicemente di carenza, quanto piuttosto di un'incongruità insita nell'atto del nutrire che limita e deforma la strutturazione dell'lo del bambino. Com'è noto, tale strutturazione comprende la coscienza di sé come distinzione dagli altri: l'Anoressia rappresenta così la contraddizione di una presenza fisica che può esistere solo nella misura in cui riesce, come tale, a negarsi: l'ideale dell'lo è proiettato al di fuori della dimensione corporea: l'lo anoressico esclude il proprio corpo e, dì conseguenza, si ritrae dal mondo (s). Nella Bulimia Nervosa le componenti affettive legate alla nutrizione sono state, più che incongrue, insufficienti. La psicopatologia della Bulimia Nervosa è incentrata sul sentimento di «vuoto», di vacuo, nel senso di carente, insufficiente.È la psicopatologia dei vuoto che denota l'essere bulimico e che esprime la significativa privazione emotiva sofferta dà questi pazienti nelle prime relazioni parentali; è intorno a questa penosa sensazione di vuoto che si struttura, in tutta la sua complessità, l'assetto psicopatologico bulimico. Questo è sovente nascosto da una particolare struttura di personalità, definita «falso-Sé pseudoindipendente» (9) struttura rigida e tendenzialmente ossessiva, che cela sentimenti di bisogno, iperdipendenza e scarsa autostima.Se l'Anoressia comporta una negazione, che è stata definita delirante, della dimensione corporea, è invece un vissuto di «estraneità» quello che si prova, nella Bulimia, rispetto al proprio corpo: il corpo fisico è vissuto come «altro», estraneo, marginale rispetto al Sé.In questo senso la crisi butimica, durante la quale si agiscono sentimenti di rabbia, tristezza ed abbandono, rappresenta la ricerca di una forma di compenso e di un mezzo di soddisfazione e, contemporaneamente, il tentativo di riappropriarsi di una dimensione corporea che si avverte essere in pericolo, ma che pure esiste; inoltre, tende ad assumere il significato di riempire (di cibo, appunto) un vuoto: tale tentativo è destinato al fallimento ed a riproporre il comportamento bulimico poiché esclude ancora una volta la componente affettiva, diadica, della nutrizione e ripropone la scissione tra corpo fisico e corpo vivente (s).Nella Bulimia, caratterizza clinicamente dall'alternarsi di periodi di ristrettezze alimentari ad altri di abbuffate, è evidente l'oscillare tra l'accettazione ed il rifiuto: del ruolo femminile e dell'identità sessuale, della dimensione corporea e del proprio essere al mondo. In questo senso la psicopatologia della Bulimia si discosta radicalmente da quella dell'Anoressia, paragonata dalla Bruch ad una psicosi schizofrenica, e ricorda piuttosto la ciclicità di un Disturbo Bipolare.

CONCLUSIONI

La Bulimia può essere considerata un nuovo modello psicopatologico, distinto da quello dell'Anoressia.
Nei confronti di questa vi è una parziale sovrapposizione formale, ma anche aree di peculiare specificità psicopatologica oltreché clinica.L ipotizzabile che fattori di costume e socio-culturali possano consentire oggi, la massima espressività di tale disturbo e possano anche, in qualche misura, innescare ed amplificare fattori psicopatologici individuali latenti.

Leggi nel sito la pagina sui
Sommario sui Disordini del Comportamento Alimentare (DCA)

Bibliografia
1. American Psuchiatric Association, DSM III-R, Masson, Parigi, 1987.
2. Rizzoli A.A., Smeraldi E.: Psichiatria e Psicologia Clinica (Orientamenti del DSM IV), Poletto, Milano, 1993.
3. Bruch H.: Patologia del comportamento alimentare, Feltrinelli, Milano, 1982.
4. Boskind-Lodahl M.: Cinderella's Stepsister: a feminist perspective on Anorexia Nervosa and Bulimia, Signs: A Journal of women in culture and society, 2, 1976.
5. Russel G.M.: Bulimia Nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa, Psychological Medicine, 9, 1979.
6. Devereux G.: Saggi di etnopsichiatria generale, Armando, Roma, 1978.
7. Selvini Palazzoli M.: L'anoressia Mentale, Feltrinelli, Milano, 1979.
8. Galimberti U.: Psichiatria e fenomenologia. Feltrinelfi, Milano, 1979.
9. Gordon R.A.: Anoressia e Bulimia, Cortina, Milano, 1991.126

Sabine Spielrein e note di bibliografia

Sun, 23 Sep 2018 18:35:59 GMT

L'istinto di morte nella storia della psicoanalisi

" Anche nel saggio di S a b i n a S p i e 1 r e i n (1912) sembrava esistere una dialettica, e non una contrapposizione, tra i concetti di vita e di morte: troviamo qui, infatti, una loro intima ed indissolubile reciprocità, che Freud però non colse; in "Al di là del principio di piacere" Freud, rirendosi all'ipotesi dell'istinto di morte, fa esplicito riferimento alla Spielrein e
dice: ... Una parte notevole di queste speculazioni è stata anticipata da Sabina Spielrein, in un lavoro ricco di contenuto e di idee che purtroppo non mi è del tutto chiaro." (1920).

Continua a leggere la mia pubblicazione scientifica in tema di teoria psicoanalitica a questo link di google drive sulla figura di Sabine Spielrein

Le notizie su Sabine Spielrein su wikipedia

Altra bibliografia:

Aldo Carotenuto, Diario di una segreta simmetria, Sabina Spielrein tra Jung e Freud , Roma, Astrolabio, 1980

Aldo Carotenuto, Lettere di Sigmund Freud a Sabina Spielrein. 1909-1923 , « Rivista di Psicologia Analitica », 25, 1982

Terapia breve - Psicoterapeuta a Siena

Sun, 23 Sep 2018 14:58:36 GMT

Terapia Focale di breve periodo per affrontare problemi e crisi specifiche

Una recente tendenza dell'intervento psicoterapico è quella relativa all'uso di metodi di terapia di breve periodo per aiutare le persone ad affrontare problemi e crisi specifiche. Derivate da teorie analitiche e di apprendimento, queste terapie hanno tecniche di trattamento proprie e specifici criteri di selezione dei pazienti. Le terapie di breve periodo hanno suscitato un grande interesse e ottenuto una diffusa popolarità.

La maggior parte delle caratteristiche di base della terapia breve venne identificata da Franz Alexander e Thomas French nel 1946. Essi descrissero un'esperienza terapeutica che mette il paziente a suo agio, manipola il transfert e usa tentativi di interpretazione in modo flessibile. L'interesse era posto sullo sviluppo di un'esperienza emozionale correttiva in grado di riparare eventi traumatici del passato e di convincere il paziente che sono possibili nuovi modi di pensare, sentire e comportarsi.

Il fattore predittivo più importante di un esito positivo è la motivazione dei pazienti per il trattamento. Inoltre, i pazienti devono essere in grado di trattare concetti psicologici, di rispondere all'interpretazione e di concentrarsi e risolvere il conflitto relativo all'elemento centrale o nucleo, che sottende al loro problema fondamentale. I pazienti devono anche essere in grado di sviluppare un'alleanza terapeutica e di lavorare con il terapeuta per conseguire uno stato di benessere emotivo.

Gli aspetti comuni di tutti i tipi di terapia breve (con la sola eccezione della terapia interpersonale) superano di gran lunga le loro differenze. Questi comprendono l'alleanza terapeutica o l'interazione dinamica tra il terapeuta e il paziente , l'uso del transfert , l'interpretazione attiva di un focus terapeutico o problema centrale , e il termine precoce della terapia.

Più che in ogni altra forma di psicoterapia, i risultati di tali trattamenti brevi sono stati studiati estensivamente. Contrariamente alle idee prevalenti secondo cui i fattori terapeutici nelle psicoterapie sono aspecifici, studi controllati e altri metodi di valutazione (per esempio, interviste con esaminatori non prevenuti, autovalutazione dei pazienti) indicano l'importanza delle tecniche specifiche usate.

Malan riassunse i risultati in cinque maggiori generalizzazioni:

La capacità di reale guarigione in certi pazienti è molto maggiore di quanto si pensasse.

Un certo tipo di paziente sottoposto a terapia breve può trarre un notevole beneficio da un esame pratico del suo conflitto nucleare nel transfert.

Tali pazienti possono essere individuati preventivamente attraverso un processo di interazione dinamica, poiché sono responsivi e motivati e in grado di affrontare sentimenti disturbanti, e per essi è possibile definire un focus circoscritto.

Quanto più la tecnica è radicale in termini di transfert, profondità di interpretazione ; tanto più radicali saranno gli effetti terapeutici.

Per alcuni pazienti disturbati, anche solo un focus parziale scelto accuratamente può essere efficace dal punto di vista terapeutico.

Il limite della terapia breve è nella sua stessa definizione: la brevità. Questa può consentire l'efficace risoluzione di un nucleo specifico, ma ovviamente incide solo parzialmente sull'essetto personologico globale del paziente stesso. Tuttavia, la terapia breve può, qualora si renda necessario, rappresentare la motivazione iniziale ad un trattamento più ampio ed a più lungo termine. Pertanto, l'occasione di un trattamento psicoterapico più esteso non deve mai essere esclusa, nè dal paziente nè dal terapeuta.

Pubblicazioni scientifiche Dr. Giubbolini

Fri, 21 Sep 2018 05:59:41 GMT

Un elenco, parziale, delle pubblicazioni scientifiche di cui sono primo autore o co-autore.

Disordini alimentari e disturbi etnici: psicopatologia della Bulimia Nervosa, NAM, Milano, 9,6,1994.

Il fenomeno suicidio: aspetti psicopatologici e sociali, Psichiatria e Medicina, Milano, VI, 1, 1992

L'epilessia tra superstizione e scienza: ricerca neurologica e cultura psichiatrica, "Rassegna di studi Psichiatrici" (Siena) 11, 1996

La ragione degli affetti (Controtransfert e amore in psicoterapia), Quaderni italiani di Psichiatria, Milano, XVI, 2, 1997

Arte medica ed alienazione dei suoi significati (l'alienazione del medico), Toscana Medica, Firenze, 5, 1995

Trasformazioni in psicoanalisi, Rassegna di Studi psichiatrici, Siena (4, 1995)

Neurobiologia prenatale del sé, VII' giornata di facoltà, Università di Siena, 1995 (Atti)

La materia del sé, VII' giornata di facoltà, Università di Siena, 1995 (Atti)

Luoghi comuni della ragione e dell'affetto in neurobiologia, VIII Giornata di facoltà, Università di Siena, Siena, Atti, 1997.

Espressività psicopatologica e creatività artistica, La Bussola, 2, 1995

Clinica, psicopatologia e terapia della bulimia nervosa, Toscana Medica, Firenze

Psichiatria intermedia, La Bussola, IV, 1, 1996

La psicoanalisi tra pulsioni e relazioni d'oggetto, Rassegna di Studi Psichiatrici, IV, 1994 Siena.

Sabina Spielrein e l'istinto di morte, Rassegna Studi Psichiatrici, II, 95, Siena

Casi clinici in psichiatria: nosografia e psicopatologia, Accademia dei fisiocritici di Siena, XV, XIV, 1995

Casi clinici in psichiatria: la follia a due , Accademia dei fisiocritici di Siena, XV, XIV, 1995

Casi clinici in psichiatria: la diagnosi come progetto terapeutico, Accademia dei fisiocritici di Siena. XV, XlV, 1995

Arte, scienza ed alienazione del medico, La Bussola, 111, 1, 1995.

Modelli di nascita in psicoanalisi: Freud e il 'narcisismo primario`, Accademia dei Fisiocritici, Siena

Modelli di nascita in psicoanalisi: il paradiso perduto di Rank, Accademia dei Fisiocritici, Siena

Modelli di nascita in psicoanalisi: Jung e la psicologia dell'individuazione, Accademia dei Fisiocritici, Siena

La bulimia nervosa, patologia in netto aumento, ESI Stampa Medica, 6, 1995, Milano.

Correlati psichici della malattia uremica, in: IV Corso di aggiornamento in tecniche nefrologiche e dialitiche, Atti del congresso nazionale, Wichtig editore, Milano.

Urgenze psichiatriche in Chirurgia, Giornata di facoltà, Università di Siena.

Evoluzione del concetto di Epilessia: da "Morbo Sacro" a malattia neurologica" , Giornata di facoltà, Università di Siena. (Atti)

Biofeedback, disturbi d'ansia e cefalea, Atti del convegno nazionale della Società italiana per lo studio delle cefalee

Approccio terapeutico non farmacologico al problema delle cefalee, Atti del convegno nazionale della Società italiana per lo studio delle cefalee

Arte medica ed alienazione dei suoi significati (l'alienazione del medico), Toscana Medica, Firenze, 5, 1995.

Fluoxetina nel trattamento della tricotillomania, VIII Giornata di facoltà, Università di Siena, Siena, Atti, 1997.

BUlimia nervosa e disturbi etnici, VIII Giornata di facoltà, Università di Siena, Siena, Atti, 1997.

Fattori di rischio ed aspetti clinici del suicidio, Esi Stampa medica, 12, 1995, Milano

La clinica: momento di verifica della conoscenza psicopatologica, Atti del VI' congresso nazinale della società di psicologia medica, Milano, 1996

Clozapina, efficacia terapeutica, VII' giornata di facoltà, Università di Siena, 1995 (Atti).

Clozapina, casistica personale, VII' giornata di facoltà. Università di Siena, 1995 (Atti).

Prospettive sul concetto del sé: psicoanalisi e neuroscienze, Rassegna di Studi Psichiatrici, Siena (3, 1995).

Medical art and alienation, XV World congress of Social Psychiatry, Roma 1-5 Settembre 1995. (Atti)

On the stage of body: an hìstoriographic and poetic elaboration, XV World congress of Social Psychiatry, Roma, 1-5 Settembre 1995 (Atti).

The use of graphic expression in understanding psychotic state, XV World congress of Social Psychiatry, Roma, 1-5 Settembre 1995 (Atti).

Specificità della diagnosi psichiatrica, Accademia dei Fisiocritici di Siena, XV, XIV, 1995

Bulimia Nervosa, aspetti psicopatologici ed etnici, (Atti del Convegno).

Funzione e disfunzioni sessuali nell'anziano sano e nel paziente affetto da Morbo di Parkinson", Milano, Gerontechnology, 15-17.10.1994. (Abstract, atti del convegno).

Ruolo terapeutico e rischio psicopatologico nei familiari di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer, Milano, Gerontechnology, 15-17.10.1994. (Abstract atti del convegno).

Fattori di rischio suicidarlo nella popolazione anziana, Milano, Gerontechnology, 15-17.10.1994. (Abstract atti del convegno)

Narcisismo patologico (Disturbo di personalità Narcisista)

Thu, 20 Sep 2018 10:27:22 GMT

Il narcisismo come patologia

I soggetti con disturbo narcisistico di personalità sono caratterizzati da un elevato senso della propria importanza e da sentimenti di grandiosità che li fanno sentire unici. Le stime della prevalenza del disturbo narcisistico di personalità variano dal 2 al 16% della popolazione generale. Ci potrebbe essere un rischio maggiore della norma nei figli di genitori con il disturbo che trasmettono ai figli un senso irrealistico di onnipotenza, grandiosità, bellezza e talento. Il numero dei casi descritti è in costante aumento.

Clinicamente, i soggetti affette da Narcisismo Patologico hanno un senso grandioso di autoimportanza, si considerano persone speciali e si aspettano un trattamento particolare. Hanno un notevole senso del proprio valore. Tollerano poco le critiche e possono adirarsi con chiunque osi criticarli, oppure possono apparire completamente indifferenti alle critiche. Seguono la propria strada e spesso sono ambiziosi, desiderosi di fama e fortuna. Hanno relazioni superficiali e possono far arrabiare gli altri perché essi rifiutano di obbedire alle regole convenzionali del comportamento. È comune una tendenza allo sfruttamento interpersonale. Non sono in grado di mostrare empatia e fingono simpatie solo per raggiungere i loro fini egoistici. A causa della fragilità della loro autostima sono predisposti alla depressione. Le difficoltà interpersonali, il rifiuto, la perdita e i problemi lavorativi sono tra gli stress comunemente indotti dal comportamento dei narcisisti patologici - stress che riescono poco a controllare.

La diagnosi differenziale va posta con i disturbi borderline, istrionico e antisociale di personalità che sono spesso presenti in associazione al disturbo narcisistico di personalità; ciò significa che la diagnosi differenziale è spesso difficile. I pazienti con disturbo narcisistico di personalità sono meno ansiosi di quelli con disturbo borderline di personalità e la loro vita tende a essere meno caotica. È anche più probabile che i tentativi di suicidio siano associati ai soggetti con disturbo borderline di personalità piuttosto che a quelli con disturbo narcisistico di personalità. Gli individui con disturbo antisociale di personalità hanno una storia di comportamento impulsivo, spesso associato ad abuso di alcool o di altre sostanze. I pazienti con disturbo istrionico di personalità mostrano segni di esibizionismo e tendenza alla manipolazione interpersonale simili a quelli dei soggetti con disturbo narcisistico di personalità.

Il disturbo narcisistico di personalità ha andamento cronico ed è difficile da trattare . Questi pazienti devono continuamente affrontare i colpi al loro narcisismo conseguenti al loro comportamento o alle esperienze della vita. La vecchiaia è affrontata con difficoltà, poiché danno il massimo valore agli attributi della bellezza, della forza e della giovinezza, ai quali si aggrappano in modo inappropriato. Pertanto possono essere più vulnerabili alle crisi della mezza età rispetto agli altri gruppi.

Leggi anche: I Disturbi di Personalità

Psicoterapia : Il trattamento del disturbo narcisistico di personalità è difficile, poiché i pazienti devono rinunciare al loro narcisismo se vogliono fare progressi. Alcuni psichiatri, come Kernberg e Kohut , sostengono l'uso degli approcci psicoanalitici per ottenere cambiamenti; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per validare la diagnosi e determinare quale sia il trattamento migliore.

Personalità Evitante

Thu, 20 Sep 2018 10:19:01 GMT

Il Disturbo Evitante di Personalità

I soggetti con disturbo evitante di personalità mostrano un'estrema sensibilità al rifiuto, che può indurli a una vita socialmente ritirata. Sebbene schivi, non sono asociali e mostrano un grande desiderio di compagnia; hanno bisogno di non comuni garanzie di accettazione acritica. Tali persone sono comunemente considerate affette da un complesso di inferiorità. (L'ICD-10 usa il termine disturbo di personalità ansioso.)

II disturbo evitante di personalità è comune, avendo una prevalenza dell'1-10%.

Nel colloquio clinico, l'aspetto più evidente è l'ansia del paziente relativa al colloquio stesso. Il nervosismo e la tensione del soggetto sembrano crescere e calare in parallelo alla sua percezione di piacere o meno all'intervistatore. L'individuo sembra vulnerabile ai commenti e ai consigli dell'intervistatore e può considerare un chiarimento o un'interpretazione come una critica.

L' ipersensibilità al rifiuto da parte degli altri è la caratteristiche clinica centrale del disturbo evitante di personalità . I soggetti affetti da tale disturbo della personalità desiderano il calore e la sicurezza della compagnia umana, ma giustificano la reticenza a formare relazioni con il timore del rifiuto . Quando conversano con qualcuno, esprimono incertezza e mancanza di fiducia in se stessi e possono parlare di sé con eccessiva modestia. Hanno paura di parlare in pubblico o di fare domande agli altri, perché sono particolarmente attenti al rifiuto. Tendono a interpretare erroneamente i commenti delle altre persone come denigratori o derisori. Il rifiuto di qualche richiesta li spinge a isolarsi dagli altri e a sentirsi feriti.

Nella sfera lavorativa, i pazienti con disturbo evitante di personalità spesso si impiegano in attività subordinate. Raramente conseguono un buon avanzamento personale o esercitano molta autorità: al contrario, al lavoro possono sembrare semplicemente schivi e desiderosi di piacere. Le persone con il disturbo in genere non desiderano entrare in relazione con gli altri, a meno che non ottengano una garanzia insolitamente forte di accettazione acritica. Di conseguenza, spesso non hanno amici stretti o confidenti.

Per quanto riguarda la diagnosi differenziale del disturbo evitante, i pazienti con disturbo evitante di personalità desiderano le interazioni sociali, a differenza di quelli con disturbo schizoide di personalità , che vogliono stare da soli. Gli individui con disturbo evitante di personalità non sono esigenti, irritabili o imprevedibili come quelli con disturbo borderline o istrionico di personalità. Si presume che il soggetto con disturbo dipendente di personalità abbia una maggior paura di essere abbandonato o non amato di quello con disturbo evitante di personalità; tuttavia, il quadro clinico può essere indistinguibile .

A proposito di decorso e prognosi della condizione di malattia, molti pazienti con disturbo evitante di personalità possono presentare un discreto funzionamento, a patto che siano in un ambiente protetto . Alcuni si sposano, hanno figli e vivono la loro vita circondati dai soli familiari. Se il loro sistema di sostegno fallisce, tuttavia, sono soggetti a depressione, ansia e collera.

L'evitamento fobico è frequente e i pazienti con disturbo evitante di personalità possono riferire storie di fobia sociale o avere episodi di fobia sociale durante il decorso della loro malattia.

Psicoterapia : il trattamento psicoterapeutico dipende dal costituirsi di un'alleanza con il paziente. Con lo svilupparsi della fiducia, il terapista trasmette un atteggiamento di accettazione nei confronti delle paure del paziente, soprattutto quella del rifiuto. Il terapista infine lo incoraggia a entrare nel mondo e assumere quelli che percepisce come i grandi di rischi dell'umiliazione, del rifiuto e del fallimento. Tuttavia, il terapista dovrebbe essere cauto nel consigliargli di mettere in atto nuove capacità sociali al di fuori della terapia, perché il fallimento può rinforzare la già scarsa autostima .

La terapia di gruppo può aiutare i soggetti a capire gli effetti che la loro sensibilità al rifiuto ha su di loro e sugli altri.

Leggi anche, nel sito, la pagina sui Disturbi Della Personalità

Disturbo di Personalità Borderline (la personalità come-se o schizofrenia pseudo-nevrotica)

Wed, 19 Sep 2018 17:01:07 GMT

La personalità border-line

I pazienti con tale disturbo di personalità sono al limite tra la nevrosi e la psicosi e sono caratterizzati da una straordinaria instabilità dell'affettività, dell'umore, del comportamento, delle relazioni con gli oggetti e dell'immagine del sé.

Il disturbo è stato anche definito schizofrenia deambulatoria, personalità come-se (termine coniato da Helene Deutsch), schizofrenia pseudonevrotica (descritta da Paul Hoch e Phillip Politan). Nell'ICD-10 è definito disturbo di personalità emotivamente instabile.

Caratteristiche cliniche : i pazienti appaiono quasi sempre in stato di crisi. Sono comuni rapide modificazioni dell'umore. I soggetti possono essere polemici in un momento e depressi subito dopo e lamentarsi di non avere sentimenti in un altro momento. Possono manifestare brevi episodi psicotici piuttosto che conclamate fratture psicotiche; i sintomi psicotici sono quasi sempre circoscritti, fugaci o dubbi. Il comportamento dei pazienti con disturbo borderline di personalità è assolutamente imprevedibile; di conseguenza, raramente essi realizzano in pieno le loro capacità. La natura tormentata della loro vita si riflette in ripetuti atti autodistruttivi. Possono procurarsi automutilazioni per sollecitare aiuto dagli altri, per esprimere rabbia o per cercare di attutire sentimenti soverchianti.

Poiché si sentono sia dipendenti sia ostili, i soggetti con disturbo borderline di personalità hanno relazioni interpersonali tumultuose. Possono essere dipendenti dalle persone cui sono legati ed esprimere un'enorme rabbia nei confronti dei loro amici quando vengono frustrati. Tuttavia, non riescono a tollerare la solitudine e preferiscono una frenetica ricerca di compagnia, indipendentemente da quanto possa essere insoddisfacente, al rimanere da soli. Per alleviare la solitudine, anche se solo per brevi periodi, accettano l'amicizia di persone estranee o hanno comportamenti promiscui. Spesso lamentano una cronica sensazione di vuoto e di noia e la mancanza di un senso coerente di identità (diffusione dell'identità); quando sono sottoposti a pressione, spesso si lamentano di quanto si sentono depressi per la maggior parte del tempo, malgrado il fermento degli altri affetti.

Funzionalmente, gli individui affetti dal disturbo borderline distorcono le loro relazioni classificando ogni persona in una categoria, completamente buono o completamente cattivo. Vedono gli altri come figure protettive, cui legarsi strettamente, oppure come persone odiose e sadiche, che li deprivano dei bisogni di sicurezza e minacciano di abbandonarli ogni volta che si sentono dipendenti. Come conseguenza di questa scissione, le persone buone vengono idealizzate e quelle cattive svalutate.

Alcuni medici usano i concetti di panfobia, panansia, panambivalenza per delineare le caratteristiche dei pazienti con disturbo borderline di personalità.

Diagnosi differenziale:

la differenziazione dalla schizofrenia viene fatta sulla base del fatto che i pazienti borderline non hanno episodi psicotici prolungati, disturbi del pensiero o altri classici segni schizofrenici.

I soggetti con disturbo schizotipico di personalità presentano evidenti peculiarità di pensiero, stranezze nell'ideazione e ricorrenti idee di riferimento.

I pazienti con disturbo paranoide di personalità sono caratterizzati da estrema sospettosità, quelli con disturbo istrionico e antisociale di personalità sono difficili da distinguere da quelli con disturbo borderline di personalità.

In generale, l'individuo affetto da patologia borderline presenta croniche sensazioni di vuoto ed episodi psicotici di breve durata; agisce impulsivamente ed è straordinariamente esigente nelle relazioni strette; può automutilarsi e tentare il suicidio a scopo manipolativo.

La condizione è piuttosto stabile, poiché i pazienti cambiano poco nel tempo. Gli studi longitudinali non mostrano una progressione verso la schizofrenia, ma i pazienti hanno un'elevata incidenza di episodi di disturbo depressivo maggiore. La diagnosi viene di solito fatta prima dell'età di 40 anni, quando i soggetti stanno tentando di fare scelte lavorative, coniugali e di altro tipo e non sono in grado di affrontare i normali stadi del ciclo della vita.

Vedi anche, nel sito: I Disturbi di Personalità

Psicoterapia

La psicoterapia della personalità borderline è oggetto di estesi studi e viene considerata il trattamento di scelta. Recentemente, per migliorare i risultati, al regime terapeutico è stata aggiunta la farmacoterapia.
La psicoterapia è difficile per i pazienti, ma anche per il terapista. Nei soggetti borderline si verifica facilmente una regressione; costoro mettono in atto i loro impulsi e dimostrano transfert positivi o negativi labili, che sono difficili da analizzare. L'identificazione proiettiva può anche causare problemi di controtransfert, se il terapista non è consapevole del fatto che il paziente sta tentando inconsciamente di costringerlo a manifestare un certo tipo di trattamento. Il meccanismo di difesa della scissione fa si che l'individuo alternativamente odi e ami il terapista e le altre persone del suo ambiente. Un approccio orientato alla realtà è più efficace di un'interpretazione in profondità dell'inconscio.

  Nota: Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.  

francesco giubbolini

Il cambiamento in psicoterapia (consapevolezza, transfert, interpretazione)

Wed, 19 Sep 2018 07:08:15 GMT

Il meccanismo che porta al cambiamento nella psicoterapia dipende in parte dagli obiettivi della terapia, e quindi le prospettive sui meccanismi di cambiamento spesso variano in accordo con questi obiettivi. Una relazione terapeutica probabilmente non risulterà efficace a meno che non vi sia insight su ciò che sta avvenendo nella relazione; nello stesso tempo, la relazione deve fornire una comprensione interpretativa delle dinamiche profonde del paziente.

Oggi viene riconosciuta l'esistenza di modalità plurime dell' azione terapeutica, che variano a seconda del paziente oltrechè del terapeuta.
Si possono genericamente identificare due diversi tipi di pazienti, che cambiano in modi diversi. I pazienti introiettivi sono ideativi e preoccupati di stabilire e mantenere un concetto di sé attuabile, piuttosto che di stabilire intimità nel campo interpersonale. Essi appaiono in grado di rispondere maggiormente all'insight attraverso interventi interpretativi. Nell' altro gruppo, i pazienti anaclitici sono più interessati agli aspetti relazionali che allo sviluppo di sé, e ottengono un beneficio maggiore dalla qualità dell' azione terapeutica piuttosto che dall'interpretazione.

I pazienti possono cambiare in molti modi diversi, utilizzando meccanismi terapeutici differenti. Il terapeuta può aiutare i pazienti a identifìcare le differenti modalità con cui riflettono su se stessi, gli atteggiamenti consci che hanno nei confronti della propria persona, come diventano consapevoli delle loro emozioni e come sono in grado di tollerarle.

Attraverso l'interpretazione , i terapeuti forniscono inoltre insight su un' ampia serie di eventi mentali fra loro correlati: paure, fantasie, desideri, aspettative, difese, conflitti, transfert, pattern relazionali. Oltre ad interpretazioni, i terapeuti forniscono osservazioni fatte da una prospettiva esterna, che possono sottolineare come certi pattern abituali del paziente riflettano conflitti e difficoltà emozionali. Questa funzione di osservatore del terapeuta ha effetti in qualche modo simili a quelli dell' esperienza di chi riuscisse ad osservarsi dall'esterno, l'equivalente di ciò che ci mostra come ci vedono gli altri. Indipendentemente da quanto i pazienti possano essere sensibili o intuitivi, il terapeuta rappresenta comunque sempre un punto di vista esterno, diverso dal loro. Secondo Fonagy (1999), un elemento cruciale per il cambiamento terapeutico può risiedere nella crescente capacità del paziente di "trovare se stesso" nella mente del terapeuta. Attraverso commenti su sentimenti e processi di comunicazione non verbale che vengono identificati solo dal terapeuta, il paziente può incominciare a costruire una nuova immagine di sé, che si basa sulle osservazioni del terapeuta; pattern impliciti possono diventare anche oggetto di riflessione conscia.

Un altro meccanismo importante dell' azione terapeutica deriva da aspetti della relazione fra terapeuta e paziente che non coinvolgono in maniera specifica insight e interpretazione. L'esperienza di questo nuovo tipo di relazione può portare i pazienti a interiorizzare atteggiamenti emotivi del terapeuta e a identificarsi con il suo modo di affrontare i problemi. Il terapeuta può inoltre essere interiorizzato come una presenza interna che fornisce al paziente sicurezza e conforto. Nel corso della terapia viene anche interiorizzata la funzione del terapeuta come figura che contiene ed elabora interazioni significative.

Infine, in aggiunta alle tecniche dirette ad alimentare l'insight e ai meccanismi legati alla relazione terapeutica, esistono occasioni che possono risultare utili per promuovere il cambiamento terapeutico. Questi approcci includono la confrontazione di credenze disfunzionali, l'esame delle strategie consce che il paziente utilizza per risolvere problemi, forme di self-disclosure che aiutano il paziente a capire l'impatto che ha sugli altri e interventi di conferma o validazione delle sue esperienze (Gabbard, Westen, 2003).

In tutte le terapie le interazioni fra terapeuta e paziente sono accompagnate da connessioni affettive inconsce, ma altre forme di conoscenza possono emergere in momenti di connessione interpersonale fra terapeuta e paziente che non sono simbolicamente rappresentati o dinamicamente inconsci nel senso tradizionale. In altre parole, alcuni dei cambiamenti che si verificano nel corso del trattamento si collocano nel campo della conoscenza e coinvolgono i modi di agire, sentire e pensare in determinati contesti relazionali.

Specifici momenti di intesa possono inoltre essere ricordati a lungo dopo che specifiche interpretazioni sono state dimenticate. La psicoterapia può essere considerata come una nuova relazione di attaccamento, che ristruttura elementi della memoria correlati all' attaccamento. Modelli immagazzinati nella memoria possono essere modificati attraverso nuove interazioni con un terapeuta affettivamente partecipe; nello stesso tempo la memoria che coinvolge processi narrativi consci viene modificata dalla comprensione interpretativa.

Infine, è da ricordare che il continuum espressivo-supportivo degli interventi non spiega tutti i cambiamenti terapeutici. Molti - e forse i fondamentali - momenti di incontro tra terapeuta e paziente si verificano al di fuori dell' ambito "tecnico" e risposte umane spontanee da parte del terapeuta possono avere un potente impatto terapeutico .

Precauzioni d'uso per gli Antidepressivi SSRI

Tue, 18 Sep 2018 11:00:33 GMT

Tutti i trattamenti farmacologici efficaci della depressione sono correlati a un'attività sinaptica serotoninergica e noradrenergica mediante inibizione della ricaptazione o della degradazione o stimolazione della secrezione. Per ragioni biologiche poco note, il potenziamento del solo sistema serotoninergico o noradrenergico determina un'efficiente attivazione dell'altro sistema; pertanto, non vi è un sito d'azione assolutamente preferibile all'altro. Nella pratica clinica, i farmaci che agiscono in uno dei due siti sono grossolanamente equivalenti come efficacia antidepressiva e la preferenza clinica è basata soprattutto sul profilo degli effetti indesiderati.

L'introduzione della fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) nel 1988, seguita da altri inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (SSRI) - definiti anche inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ha significativamente ampliato l'orizzonte dei trattamenti farmacologici dei disturbi dell'umore e dei disturbi d'ansia. Benché i disturbi depressivi costituissero l'indicazione iniziale di questi farmaci, essi risultano indicati in un'ampia gamma di disturbi, come i disturbi della condotta alimentare, il disturbo di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo borderline di personalità.

Questi farmaci sono definiti SSRI perché condividono la proprietà farmacologica di inibire specificatamente la ricaptazione della serotonina da parte dei neuroni presinaptici, con effetti relativamente modesti sulla ricaptazione della noradrenalina e quasi nessun effetto sulla ricaptazione della dopamina.

La fluoxetina, il primo SSRI introdotto per uso clinico negli Stati Uniti nel 1988, venne scoperta all'inizio degli anni Settanta. Leggi la pagina su: ANTIDEPRESSIVI SSRI

PRECAUZIONI E REAZIONI INDESIDERATE

Oltre metà dei pazienti non presenta effetti collaterali e la sospensione della terapia a causa delle reazioni indesiderate è molto meno frequente con gli SSRI che con i precedenti farmaci antidepressivi triciclici e tetraciclici.

Tre quarti dei pazienti non presentano effetti collaterali alle basse dosi d'inizio, e in questo gruppo di pazienti le dosi possono essere aumentate relativamente in fretta (ad es., una volta ogni 1-2 settimane). Nel rimanente quarto di pazienti, la maggior parte degli effetti indesiderati degli SSRI si manifesta entro le prime 1-2 settimane e generalmente recede spontaneamente se i farmaci sono proseguiti senza modificare la dose. Tuttavia, il 10-15% dei pazienti non riesce a tollerare una dose anche bassa di un particolare SSRI e può sospenderlo dopo solo pochi giorni di trattamento. Con questi pazienti un approccio è di somministrare per una settimana una dose ogni 2, 3 o 4 giorni. Alcuni di questi pazienti possono tollerare un diverso SSRI o un'altra classe di antidepressivi, come un farmaco triciclico o un altro agente di nuova generazione; alcuni pazienti non sembrano in grado di tollerare dosi anche minime di qualsiasi farmaco antidepressivo. Poiché in alcuni soggetti sfortunatamente gli effetti indesiderati si manifestano e recedono per poi ricomparire prima che si manifestino gli effetti terapeutici, alcuni medici iniziano a una dose molto bassa per 3-6 settimane, poi aumentano gradualmente la dose dopo che si è iniziato a osservare un beneficio terapeutico.

A causa della lunga emivita, soprattutto della fluoxetina, e del tempo ancora più lungo prima che inizino a manifestarsi gli effetti terapeutici completi di una particolare dose, si dovrebbero evitare aumenti progressivi della posologia.

Gli effetti indesiderati sono dose-dipendenti e un aumento troppo rapido della dose può favorire una reazione di rifiuto in un paziente sensibile.

Sindrome da sospensione degli SSRI

 La sospensione improvvisa di un SSRI, soprattutto di quello con breve emivita come la paroxetina, la sertralina o la fluvoxamina, è risultata associata a una sindrome che può comprendere sintomi somatici e psicologici.

I sintomi somatici possono comprendere disturbi dell'equilibrio (ad es., vertigini, capogiri e atassia), nausea e vomito, fatica, letargia, mialgie, parestesie, tremori, insonnia e aure simil-emicraniche.

I sintomi psicologici possono comprendere ansia, agitazione, crisi di pianto, irritabilità, iperattività, depersonalizzazione, scarsa concentrazione, abbassamento del tono dell'umore, confusione, problemi di memoria e sogni vividi. Questo raggruppamento di sintomi è più comune nei farmaci con breve emivita.

I due farmaci che hanno la maggior probabilità di essere associati a sindrome da sospensione sono la venlafaxina, che non è legata alle proteine ed è rapidamente metabolizzata, e la paroxetina, che ha un'emivita di 21 ore e possiede le più potenti attività anticolinergiche. La sindrome si può manifestare in un terzo dei pazienti che interrompono in modo improvviso la terapia ed è stata descritta anche in pazienti che non hanno assunto i farmaci per un solo weekend. Se un paziente che assume la venlafaxina o la paroxetina deve sospendere questi farmaci, dovrebbe ridurre lentamente la dose.

Nel caso della paroxetina, la dose dovrebbe essere ridotta di 10 mg alla settimana fino a raggiungere una dose di 10 mg, dopo la quale il paziente dovrebbe assumere 5 mg al giorno per una settimana prima di interrompere del tutto il farmaco. La sertralina ha un'emivita più lunga ed è molto meno probabile che causi sintomi da sospensione. La fluoxetina è il farmaco che ha minore probabilità di essere associato con questa sindrome, perché l'emivita del suo metabolita è molto più lunga. Pertanto la fluoxetina è stata usata in alcuni casi per trattare la sindrome da sospensione, anche se questa sindrome tende ad autolimitarsi e di solito si risolve dopo 2-3 settimane senza alcun trattamento.

( questa pagina è citata su wikipedia enciclopedia libera )

Francesco Giubbolini psichiatra Siena

Antidepressivi SSRI (farmaci Serotoninergici)

Mon, 17 Sep 2018 13:42:49 GMT

Generalità sulle diverse molecole SSRI

Le 6 molecole principali che costituiscono il gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono Fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina), Fluvoxamina (Maveral, Fevarin, Dumirox), Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox), Sertralina (Zoloft, Tatig), Citalopram (Elopram, Seropram) ed Escitalopram (Entact, Cipralex).

Sono tutti farmaci caratterizzati da un meccanismo di azione comune, rappresentato dall'inibizione del riassorbimento della serotonina . Tali composti presentano una notevole riduzione, rispetto ai farmaci antidepressivi triciclici, degli effetti collaterali usualmente riscontrabili con l'uso degli antidepressivi. (Leggi anche nel sito: Depressione e Disturbo Bipolare )

Fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina). Una notevole azione 'disinibente' trova largo impiego nei disturbi depressivi (range terapeutico 20-80 mg.), nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo (40-80 mg.), nella Bulimia (60-80 mg.).

Fluvoxamina (Fevarin, Dumirox, Maveral). Associa all'azione antidepressiva un effetto ansiolitico. Utile nelle forme di depressione ansiosa (300 mg.). Inoltre la fluvoxamina può essere considerata un farmaco efficace nella terapia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (250-300 mg.).

Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox). Il range terapeutico e' compreso tra 20 e 30 mg.

Sertralina (Zoloft, Tatig). Farmaco generalmente ben tollerato, presenta come principale effetto collaterale la nausea, che tende ad attenuarsi dopo i primi giorni di terapia.

Citalopram (Elopram, Seropram). La molecola presenta meno effetti collaterali. Viene largamente impiegato, data la sua elevata tollerabilità, nelle sindromi depressive lievi e nel disturbo di panico a dosaggi compresi fra i 20 e i 40mg.

Escitalopram (Entact, Cipralex). L'Escitalopram è l'evoluzione del Citalopram e, di conseguenza, ha gli stessi impieghi del Citalopram.

La principale indicazione degli SSRI è la depressione maggiore ; la fluoxetina, la sertralina e la paroxetina sono state approvate per questa indicazione. Per la maggior parte dei pazienti la cui depressione è di grado lieve o moderato, gli SSRI sono diventati i farmaci di prima scelta . La loro facilità di uso e il buon profilo di effetti collaterali li ha resi interessanti per gli specialisti e i medici generici. Per i pazienti con depressione più grave, gli SSRI non sono necessariamente i farmaci più efficaci.

La maggior parte degli studi e dei dati di cui disponiamo sostiene la conclusione che gli SSRI hanno efficacia uguale ai triciclici nel trattamento delle depressione che hanno però un profilo di effetti collaterali significativamente superiore rispetto a quello degli altri farmaci antidepressivi Questi studi hanno anche dimostrato che nei pazienti trattati con SSRI sono più comuni, rispetto a quelli trattati con triciclici, effetti collaterali come nervosismo o agitazione, disturbi del sonno, sintomi gastrointestinali e, forse, effetti collaterali sessuali.

La fluoxetina è l'SSRI più stimolante e meno sedativo, la sertralina è quello che ha la maggior probabilità di causare nausea e diarrea, e la paroxetina è il più sedativo, sebbene nessuno degli SSRI sia sedativo quanto i triciclici e i tetraciclici.

La fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina e la fluoxetina sono state approvate dalla FDA per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo . La quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (DSM-IV) ha classificato il disturbo ossessivo-compulsivo come disturbo d'ansia. Sebbene tutti gli SSRI, soprattutto la fluoxetina, possano aumentare i livelli d'ansia nelle prime 2-3 settimane di uso, questo effetto indesiderato recede con l'uso prolungato ed è seguito da una riduzione dell'ansia, delle ossessioni e dei comportamenti compulsivi, di solito entro la terza-quarta settimana.

La paroxetina e la sertralina sono state approvate dalla FDA per il trattamento del disturbo di panico con o senza agorafobia , in base a studi clinici relativamente brevi. Tra gli SSRI, la paroxetina è la sostanza che ha la maggiore probabilità di ridurre l'ansia e l'agitazione ed è anche quella che ha la maggiore tendenza a indurre sedazione. La fluoxetina è la sostanza più attivante, e anche quella che ha la maggiore probabilità di indurre ansia, soprattutto nelle prime 3 settimane, e quella meno sedativa. Quando i pazienti sono seguiti per vari mesi, con tutti gli SSRI si può osservare una riduzione della frequenza degli attacchi di panico.

Tutti gli SSRI , soprattutto la fluoxetina, dovrebbero essere iniziati a dosi molto ridotte, che possono essere successivamente aumentate.

Francesco Giubbolini, psichiatra - Siena