Psicoterapia dinamica

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Il Disturbo da Attacchi di Panico (DAP)

Un attacco di panico viene definito come "un periodo distinto di intensa paura o disagio", accompagnato da almeno quattro sintomi somatici o cognitivi quali, tra gli altri, palpitazioni, tremore, tachipnea, sudorazione e senso di soffocamento.

Il disturbo di panico è caratterizzato dalla comparsa spontanea e inattesa di attacchi di panico, la cui frequenza può variare da molteplici attacchi nell'arco della giornata a pochi attacchi nel corso di un anno.

Il disturbo di panico è spesso accompagnato da agorafobia, cioè paura di essere da solo in un luogo pubblico (p.es., un supermercato) soprattutto in posti dai quali sarebbe impossibile una fuga rapida se il soggetto presentasse un attacco di panico.

Gli attacchi di panico possono verificarsi nell'ambito di diversi disturbi mentali (p.es., nel disturbo depressivo) e di condizioni mediche (p.es., l'astinenza o l'intossicazione da sostanze); la comparsa di un attacco di panico di per sé non giustifica la diagnosi di disturbo di panico.


Poiché i soggetti con disturbo di panico spesso si recano al Pronto Soccorso, i sintomi possono essere erroneamente diagnosticati come una grave condizione medica (p.es., un infarto miocardico) o come un cosiddetto sintomo isterico.

Il primo attacco di panico è spesso del tutto spontaneo, anche se occasionalmente può far seguito a eccitazione, esercizio fisico, attività sessuale o a un trauma emotivo modesto; per soddisfare i criteri diagnostici per disturbo di panico, almeno i primi attacchi devono essere inaspettati (senza causa scatenante). Il medico dovrebbe cercare di accertare qualsiasi abitudine o situazione che tipicamente precede l'attacco di panico di un dato paziente. Queste attività possono comprendere l'uso di caffeina, alcool, nicotina o altre sostanze, schemi atipici di sonno o alimentari e situazioni ambientali specifiche.


Gli attacchi di panico spesso iniziano con un periodo di 10 minuti di rapido aumento della gravità dei sintomi.

I principali sintomi mentali sono paura estrema e senso di morte imminente o destino segnato. I pazienti di solito non sono in grado di riferire la fonte della loro paura, si sentono confusi e hanno difficoltà di concentrazione.

I segni fisici spesso comprendono tachicardia, palpitazioni, dispnea e sudorazione. I pazienti spesso cercano di abbandonare qualunque situazione nella quale si trovano per cercare aiuto.

 

Una breve storia del disturbo

 

La concettualizzazione del disturbo di panico può essere fatta risalire al concetto di sindrome del cuore irritabile, che fu notata nei soldati durante la guerra civile americana da Jacob Mendes DaCosta.

La sindrome di DaCosta comprendeva molti dei sintomi psichici e somatici che sono ora inclusi nei criteri diagnostici per il disturbo di panico.

Nel 1895 Sigmund Freud introdusse il concetto di nevrosi d'ansia, che consisteva in sintomi acuti e cronici, psichici e somatici.

La nevrosi d'ansia acuta di Freud era simile al disturbo di panico del DSM-IV.

Fu Freud per primo a notare la relazione fra attacchi di panico e agorafobia.

Il termine "agorafobia" era stato coniato nel 1871 per la condizione in cui i pazienti sembrano avere paura di avventurarsi in luoghi pubblici senza essere accompagnati da amici o parenti.

La parola deriva dal greco agora e phobos e significa paura delle piazze.

 

 

SINTOMI DEGLI ATTACCHI DI PANICO

 

Gli attacchi di panico sono spesso del tutto spontanei, anche se occasionalmente possono far seguito a eccitazione, esercizio fisico, attività sessuale o a un trauma emotivo modesto.

Generalmente le prime crisi sono inaspettate (senza causa scatenante) e spesso iniziano con un periodo di 10 minuti di rapido aumento della gravità dei sintomi.

Quali sono i sintomi del panico: quelli mentali sono paura estrema e senso di morte imminente. I pazienti di solito non sono in grado di riferire la fonte della loro paura, si sentono confusi e hanno difficoltà di concentrazione. I segni fisici spesso comprendono tachicardia, palpitazioni, dispnea e sudorazione.

I pazienti spesso cercano di abbandonare qualunque situazione nella quale si trovano per cercare aiuto.

La crisi di panico di solito dura da 20 a 30 minuti e raramente più di un'ora.

Tipicamente, si risontrano quattro (o più) dei seguenti sintomi, che si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nell'arco di 10 minuti:

(1) palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia

(2) sudorazione

(3) tremori o scosse

(4) dispnea o sensazione di oppressione

(5) sensazione soffocamento

(6) dolore o fastidio al petto

(7) nausea o disturbi addominali

(8) sensazione di sbandamento, instabilità, stordimento, o svenimento

(9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere staccati da se stessi)

(10) paura di perdere il controllo o di impazzire

(11) paura di morire

(12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)

(13) brividi o vampate di calore

Un esame formale delle condizioni mentali durante un attacco può rivelare difficoltà a parlare (balbettio) e un'alterazione della memoria.

I soggetti colpiti possono provare depersonalizzazione (una sorta di 'offuscamento' del senso di sé) durante un attacco.

I sintomi possono recedere rapidamente o gradualmente.

Fra un attacco e un altro i pazienti possono presentare ansia anticipatoria relativa alla possibilità di avere un altro attacco. I timori fisici di morte a causa di un problema cardiaco o respiratorio possono rappresentare il principale oggetto dell'attenzione del paziente durante gli attacchi di panico. I soggetti possono ritenere che palpitazioni e dolore toracico indichino l'imminenza della morte.

Tipicamente i pazienti che si presentano al Pronto Soccorso sono giovani (ventenni), in ottima salute fisica e nonostante ciò affermano con insistenza di essere sul punto di morire per un attacco cardiaco.

Anziché diagnosticare immediatamente un'ipocondria, il medico del Pronto Soccorso dovrebbe considerare la diagnosi di attacco di panico. (vedi anche il post sulla diagnosi differenziale del panico)

Per una descrizione dettagliata della crisi di panico vedi la relativa pagina.

 

Teorie psicodinamiche (cause del panico)

 

Le teorie psicodinamiche considerano gli attacchi di panico come la conseguenza dell'insuccesso di una difesa nei confronti di impulsi che provocano ansia.

Quella che inizialmente era una modesta ansia di segnalazione diviene una sensazione opprimente di apprensione, associata a sintomi somatici.

Nell'agorafobia le teorie psicoanalitiche mettono in rilievo la perdita di un genitore in età pediatrica e una storia di ansia di separazione. Il trovarsi solo in luoghi pubblici ravvival'ansia infantile del sentirsi abbandonato.

I meccanismi di difesa utilizzati comprendono la repressione, lo spostamento, l'evitamento e la simbolizzazione.

Le separazioni traumatiche durante l'età pediatrica possono influenzare lo sviluppo del sistema nervoso del bambino, che di conseguenza diviene suscettibile all'ansia una volta adulto.

Molti pazienti descrivono gli attacchi di panico come se comparissero dal nulla, quasi che fattori psicologici non fossero coinvolti, ma l'esplorazione psicodinamica spesso rivela un evidente movente psicologico.

Sebbene gli attacchi di panico siano correlati dal punto di vista neurofisiologico con il locus coeruleus, l'esordio del panico è di solito correlato a fattori ambientali o psicologici.

I soggetti con disturbo di panico hanno una maggiore incidenza di eventi stressanti della vita, in particolare perdite, rispetto ai controlli, nei mesi precedenti l'inizio del disturbo di panico. Inoltre, i pazienti tipicamente provano un maggiore tormento nei confronti degli eventi della vita rispetto ai controlli.

L'ipotesi che eventi psicologici stressanti producano variazioni neurofisiologiche nel disturbo di panico trova sostegno in uno studio su gemelli di sesso femminile. Questa ricerca ha rivelato che il disturbo di panico si associa fortemente sia alla separazione dei genitori sia alla loro morte prima dell'età di 17 anni. In una coorte di 1018 coppie di gemelle è risultato che la separazione precoce dalla madre causa più facilmente un disturbo di panico rispetto alla separazione dal padre.

Un ulteriore sostegno a un meccanismo psicologico nella genesi del disturbo di panico può essere dedotto da uno studio su pazienti con disturbo di panico che sono stati trattati con successo con la psicoterapia. Prima della terapia, i soggetti rispondevano all'induzione da lattato con un attacco di panico. Dopo un'efficace terapia, l'infusione di lattato non era più in grado di determinare un disturbo di panico.

Le ricerche indicano che la causa degli attacchi di panico coinvolge probabilmente il significato inconscio degli eventi stressanti e che la loro patogenesi può essere correlata a fattori neuropsicologici scatenati dalle reazioni psicologiche.

Gli psichiatri psicodinamici dovrebbero sempre effettuare una ricerca completa dei possibili fattori scatenanti ogni volta che eseguono una valutazione diagnostica su un paziente con disturbo di panico.

 

 

UN CASO CLINICO DI ATTACCHI DI PANICO

 

Ero in ascensore, di ritorno dal tribunale e salivo al mio studio, all'ottavo piano quando, d'improvviso e senza una ragione, fui assalito dal panico.
Uscito dall'ascensore, rimasi sul pianerottolo per un tempo indefinito, col respiro affannoso, sudori freddi, nausea, lo sguardo fisso su un estintore. E una paura terribile.
"Sta bene avvocato?". Il tono del signor Strisciuglio, impiegato delle finanze in pensione, inquilino dell'altro appartamento al piano, era un po' perplesso, un po' preoccupato.
"Sto bene, grazie. Sono completamente fuori di testa, ma non credo che questo sia un problema. E lei come sta?".
Non è vero. Dissi che avevo avuto un leggero capogiro ma che adesso era tutto a posto, grazie, buongiorno.
Naturalmente non era tutto a posto, come avrei capito fin troppo bene nei giorni e nei mesi successivi.
Prima di tutto non sapendo cosa mi fosse capitato, quella mattina in ascensore, cominciai ad essere ossessionato dall'idea che potesse succedere di nuovo.
Così smisi di prendere l'ascensore. Fu una scelta stupida, che contribuì ad aggravare le cose.
Dopo qualche giorno, invece di stare meglio cominciai a temere che il panico potesse assalirmi dappertutto e in qualsiasi momento.
Quando mi fui preoccupato abbastanza riuscii a farmi venire un nuovo attacco, per strada questa volta. Fu meno violento del primo ma gli effetti, nei giorni successivi, furono ancora più devastanti.
Per almeno un mese vissi nel terrore costante di essere colpito di nuovo dal panico. È buffo, a ripensarci adesso. Vivevo nella paura di essere assalito dalla paura.
Pensavo che quando mi fosse ricapitato, sarei potuto impazzire ed eventualmente anche morire. Morire pazzo.

(il brano è tratto dal libro di gianrico carofiglio "testimone inconsapevole)

 

francesco giubbolini, medico psicoterapeuta siena firenze

Ultima modifica: 07/04/2013