Follia a due (folie à deux) di Lasegue e Falret

Nel 1860, Jules G.F. Baillarger descrisse per la prima volta questa sindrome e la definì folie à communiquée , anche se la prima descrizione viene comunemente attribuita a Ernest Charlès Lasègue e Jules Falret , che descrissero l'affezione nel 1877 e la definirono folie à deux.

La sindrome è stata anche definita follia comunicata, follia contagiosa, follia infettiva, psicosi da associazione e doppia follia.

Marandon de Montyel divise la folie à deux in tre gruppi (folie imposée, folie simultanée e folie communiquée - folie imposta, simultanea e comunicata) e Heinz Lehmann aggiunse un quarto gruppo, folie induite (folie indotta).

La folie imposée è la forma più comune e più classica della malattia; si sviluppa un sistema delirante nella persona dominante che quindi progressivamente impone tale sistema alla persona solitamente più giovane e passiva . Nella folie simultanée un simile sistema delirante si sviluppa indipendentemente in due individui che sono strettamente associati. A differenza dalla folie imposée, in cui la separazione di solito causa un miglioramento dei sintomi nella persona sottomessa, la separazione delle due persone nella folie simultanée non comporta alcun miglioramento in entrambe. Nella folie communiquée la persona dominante è coinvolta nell'induzione di un sistema delirante simile nel soggetto sottomesso, ma quest'ultimo sviluppa il suo proprio sistema delirante, che non recede dopo la separazione delle due parti. Nella folie induite la persona delirante aumenta i propri deliri assumendo quelli di una seconda persona. I vari tipi di folie sono difficili da differenziare in pratica e hanno valore storico più che clinico.



Il membro dominante della coppia ha un disturbo psicotico preesistente, quasi sempre schizofrenia , oppure un disturbo psicotico correlato e raramente una psicosi affettiva, o secondaria a demenza. La persona dominante è solitamente più anziana, più intelligente e meglio istruita e possiede una personalità con tratti più forti rispetto alla persona sottomessa, che è solitamente dipendente dalla persona dominante. Le due (o più) persone inevitabilmente vivono insieme oppure hanno una relazione personale estremamente stretta , associata a una condivisione di esperienze di vita, bisogni e speranze in comune e, spesso, un profondo rapporto emozionale reciproco. La relazione tra le persone coinvolte è di solito in parte o completamente isolata dagli stimoli sociali e culturali esterni.

La persona sottomessa può essere predisposta a una malattia mentale e avere un'anamnesi di disturbo di personalità con caratteristiche di dipendenza oppure di suggestionabilità, e anche una storia di depressione, sospettosità, isolamento sociale. La relazione tra due soggetti, anche se di dipendenza, può inoltre essere caratterizzata da ambivalenza, con sentimenti profondamente congiunti di amore e odio. La persona dominante può essere spinta a indurre il sistema delirante in quella sottomessa con un meccanismo diretto a mantenere il contatto con l'altra persona superando la propria psicosi. I sintomi psicotici dell'individuo dominante possono svilupparsi nella persona sottomessa attraverso un processo di identificazione. Adottando i sintomi psicotici della persona dominante, il soggetto sottomesso ne ottiene l'accettazione. Tuttavia, l'ammirazione della persona sottomessa verso quella dominante può trasformarsi in odio, che la persona sottomessa considera inaccettabile, cosicché l'odio viene rivolto internamente, spesso esitando in depressione o talvolta in suicidio.






La paziente `principale' oggetto di questa comunicazione ha 45 anni, è insegnante di matematica in un liceo; laureata in Scienze matematiche, è sposata da 25 anni. Il marito è operaio ed hanno due figlie, di 18 e 22 anni. Da sempre vivono una esistenza `appartata', con poche relazioni sociali (escluse quelle relative al lavoro) e scarse amicizie. Originari del sud dell'Italia, si sono trasferiti in toscana dove non hanno parenti. Le due figlie, sebbene nate a Siena, ambedue studentesse (una nella stessa scuola della madre), non sembrano intrattenere rapporti di amicizia con alcuno. Figura dominante, in ambito familiare, è senza dubbio la madre, vuoi per carattere che per `prestigio sociale': donna fortemente impegnata nel lavoro, le mansioni domestiche sembrano essere espletate pressoché totalmente dal padre, in aggiunta ai propri impegni di lavoro.

La visita psichiatrica richiesta dalla paziente è motivata non da consapevolezza di malattia ma dalla necessità di dimostrare, attraverso una certificazione, la propria sanità mentale. Vicende recenti, svoltesi in ambito lavorativo, sembrano aver slatentizzato un delirio il quale, seppure sopito, dura da anni, e che coinvolge in prima persona la madre, quindi il padre, infine almeno una delle due figlie (quella che studia nella scuola ove la madre insegna). L'altra figlia sembra (un approfondimento non è stato possibile) non coinvolta. In sintesi estrema, la vicenda è la seguente: una protesta inoltrata da genitori di un alunno della paziente al preside della scuola ha dato inizio ad un coro di proteste da parte degli altri insegnanti, i quali lamentano stranezze di comportamento, l'esplodere di litigi immotivati, atteggiamenti allusivi ed incomprensibili. Si rende progressivamente evidente, nel corso del colloquio, la complessità di un delirio strutturatosi nel corso di anni, a partire presumibilmente da dati di realtà ( o quantomeno verosimili) legati in modo specifico all'ambiente di lavoro ed ai rapporti con i colleghi, ad invidie, rivalità e dìsconferme che appaiono, appunto, oltreché verosimili anche probabili. Tuttavia, l'intensità dell'ideazione è un continuo crescendo e giunge al vero e proprio delirio quando la paziente riferisce di controlli telefonici, sguardi allusivi, approcci sessuali, denunce all'autorità giudiziaria (mai avvenute), ed addirittura tentativi di omicidio perpetrati a danno dell'intera sua famiglia attraverso la complicità di quei pochi estranei con i quali la famiglia intrattiene flebili relazioni sociali (la collaboratrice domestica, il barbiere del marito, il negoziante della strada). Non è possibile riferire in dettaglio la complessità del sistema delirante e delle tematiche interpretative; ci preme sottolineare come ciò che completa il quadro clinico (la paziente, considerata di per sé, evidentemente soffre di un disturbo delirante di tipo paranoideo) sia la condivisione acritica delle tematiche deliranti da parte del marito e di una delle due figlie, anche di quella parte di delirio che pare più francamente inverosimile.

Per tre dei quattro componenti il gruppo familiare è stata posta diagnosi di `follia a due'.

La sindrome `Folie à deux' fu descritta per la prima volta da LASEGUE e FALRET nel 1873: con questo termine si indicano varie sindromi in cui deliri paranoidei vengono trasmessi dall'uno all' altro tra i componenti di una coppia. A seconda delle modalità di trasmissione del delirio se ne distinguono tre tipi: follia imposta: in cui un malato domina l'altro; -follia simultanea: ambedue collaborano indipendentemente e attivamente alla costruzione del delirio; -follia comunicata: il secondo soggetto dopo un periodo di induzione da parte del primo struttura un delirio maggiore ed indipendente.

Si tratta di un disturbo psicotico indotto, la cui manifestazione essenziale è un sistema delirante che si sviluppa in una seconda persona conseguentemente ad una relazione molto stretta con un altro soggetto (il caso primario) che abbia già un disturbo psicotico con rilevanti deliri.

Ai fini della diagnosi è anche necessario che i temi e i motivi della psicosi siano simili. Il caso più comune (il nostro) è quello della follia imposta in cui il soggetto psicotico primario domina la relazione patologica ed impone gradualmente il suo sistema delirante all' altro, più passivo ed inizialmente sano: il secondo partner ha in genere una psicosi più sfumata e mostra, inoltre, tratti di personalità suggestionabile e dipendente (Disturbo Dipendente Di Personalità). Altre caratteristiche di comune riscontro: si tratta di coppie di persone in stretto contatto spesso isolate dal mondo o comunque socialmente `ritirate'. Sono stati peraltro riferiti casi in cui erano coinvolte fino a dodici persone della stessa famiglia. Generalmente il contenuto del delirio resta entro i confini del possibile ed è talora basato su passate esperienze comuni ad entrambi; solo raramente vengono indotti deliri bizzarri.

I deliri hanno di solito contenuto persecutorio.

I criteri diagnostici fondamentali che devono essere soddisfatti sono tre:
1) sviluppo di un delirio in una seconda persona in un contesto di relazione stretta con un' altra persona (il caso primario) già affetta da un delirio stabilizzato.
2) il delirio della seconda persona ha un contenuto simile a quello del caso primario.
3) la seconda persona non aveva un disturbo psicotico o sintomi prodromici di schizofrenia immediatamente prima dell' insorgenza del delirio indotto.

Nel caso specifico in esame si può fare diagnosi di "Folie à deux" del tipo "follia imposta". Viene infatti riscontrato nel marito anche un disturbo di personalità di tipo dipendente-passivo. Questo fa parte della categoria dei Disturbi Di Personalità, dove vengono inclusi i cosiddetti "tratti di personalità patologici", cioè quelle modalità costanti ed intrinseche al soggetto di percezione, interpretazione e modo di rapportarsi nei confronti dell' ambiente e di se stesso che, per la loro rigidità e non adattabilità patologiche, portano ad una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o ad una sofferenza soggettiva. In questa categoria non abbiamo un sintomo ma un tratto patologico di personalità che assume modalità di stabilità e pervasività dello stile di vita del soggetto, esulando dalle normali attitudini e provocando disagio. Come criterio diagnostico è necessario che il disturbo di personalità si riferisca a comportamenti o a tratti caratteristici del comportamento, sia recente (nell' ultimo anno) che a lungo termine (a partire dalla prima età adulta) dell' individuo.

Nel Disturbo Di Personalità Dipendente il soggetto presenta in vari contesti un comportamento sottomesso, teme la disapprovazione, è desideroso di compiacere. La personalità di questi pazienti porta ad una mancanza di autonomia che nell'età adulta li condurrà ad assumere un ruolo passivo sia in ambito familiare che lavorativo.

Il paziente con Disturbo Delirante Paranoide ha una personalità di base caratterizzata da insicurezza, sfiducia nel prossimo, tendenza alla riservatezza ed alla ostilità, elevato livello d'ansia, immaturità con difese di tipo infantile (negazione e proiezione). Questo rigido tratto di personalità viene rafforzato ed "organizzato" dal vissuto della fase premorbosa, l'estrema povertà di rapporti umani che coinvolge il paranoico favorirà infine la comparsa di un fattore precipitante che renderà manifesto il delirio. Solitamente l'inizio della sintomatologia è lento e insidioso, il paziente manifesta un senso di stranezza e perplessità ed inizia a cristallizzare un qualche tipo di delirio quando diviene intollerante allo stato di incertezza e di isolamento che egli stesso ha creato. Nella maggioranza dei casi l'età di insorgenza è tra i 40 e i 55 anni, il decorso è variabile, da alternante (fasi crescenti e decrescenti di coinvolgimento delirante) a cronico. Rara è la compromissione del funzionamento intellettivo e professionale; seriamente compromesse, invece, risultano tutte le relazioni interpersonali. Il comportamento del paziente è apparentemente normale, almeno finchè non vengano discusse o non si intervenga sulle idee deliranti. La cristallizzazione finale del delirio è rappresentata dalla comparsa della cosiddetta "pseudocomunità paranoide", una immmaginaria organizzazione che il paziente ritiene all' origine delle manovre contro la sua persona, e che ritroviamo nel caso in oggetto.

Il delirio presenta tre caratteristiche fondamentali: l' incomparabile certezza soggettiva; "l'impermeabilità" all' evidenza del contrario ed alla critica e l'assurdità di contenuto. Il tema delirante prevalente è quello di Persecuzione: è il tipo più comune; può essere semplice od elaborato. La persecuzione supposta può essere rappresentata da un inganno, come una cospirazione, una calunnia o un qualche torto subito.

I criteri diagnostici sono i seguenti:
1) presenza di un (o più) delirio non bizzarro della durata di almeno un mese.
2) se presenti, le allucinazioni visive o uditive non sono predominanti.
3) a parte il delirio o le sue ramificazioni il comportamento non è francamente strano o bizzarro.
4) può essere presente una Sindrome Depressiva Maggiore o Maniacale purché di durata inferiore rispetto alla durata totale del Disturbo Delirante.
5) assenza dei caratteristici sintomi psicotici della fase attiva della Schizofrenia (deliri, allucinazioni rilevanti, incoerenza, comportamento catatonico, inadeguatezza, appiattimento dell' affettività) e di un fattore organico che causi o mantenga il delirio.

A proposito della follia a due, vedi anche il post sul Disturbo di personalità dipendente