Il cambiamento in psicoterapia (consapevolezza, transfert, interpretazione)

Il meccanismo che porta al cambiamento nella psicoterapia dipende in parte dagli obiettivi della terapia, e quindi le prospettive sui meccanismi di cambiamento spesso variano in accordo con questi obiettivi. Una relazione terapeutica probabilmente non risulterà efficace a meno che non vi sia insight su ciò che sta avvenendo nella relazione; nello stesso tempo, la relazione deve fornire una comprensione interpretativa delle dinamiche profonde del paziente.

Oggi viene riconosciuta l'esistenza di modalità plurime dell' azione terapeutica, che variano a seconda del paziente oltrechè del terapeuta.
Si possono genericamente identificare due diversi tipi di pazienti, che cambiano in modi diversi. I pazienti introiettivi sono ideativi e preoccupati di stabilire e mantenere un concetto di sé attuabile, piuttosto che di stabilire intimità nel campo interpersonale. Essi appaiono in grado di rispondere maggiormente all'insight attraverso interventi interpretativi. Nell' altro gruppo, i pazienti anaclitici sono più interessati agli aspetti relazionali che allo sviluppo di sé, e ottengono un beneficio maggiore dalla qualità dell' azione terapeutica piuttosto che dall'interpretazione.

Attraverso l'interpretazione , i terapeuti forniscono inoltre insight su un' ampia serie di eventi mentali fra loro correlati: paure, fantasie, desideri, aspettative, difese, conflitti, transfert, pattern relazionali. Oltre ad interpretazioni, i terapeuti forniscono osservazioni fatte da una prospettiva esterna, che possono sottolineare come certi pattern abituali del paziente riflettano conflitti e difficoltà emozionali. Questa funzione di osservatore del terapeuta ha effetti in qualche modo simili a quelli dell' esperienza di chi riuscisse ad osservarsi dall'esterno, l'equivalente di ciò che ci mostra come ci vedono gli altri. Indipendentemente da quanto i pazienti possano essere sensibili o intuitivi, il terapeuta rappresenta comunque sempre un punto di vista esterno, diverso dal loro. Secondo Fonagy (1999), un elemento cruciale per il cambiamento terapeutico può risiedere nella crescente capacità del paziente di "trovare se stesso" nella mente del terapeuta. Attraverso commenti su sentimenti e processi di comunicazione non verbale che vengono identificati solo dal terapeuta, il paziente può incominciare a costruire una nuova immagine di sé, che si basa sulle osservazioni del terapeuta; pattern impliciti possono diventare anche oggetto di riflessione conscia.

Un altro meccanismo importante dell' azione terapeutica deriva da aspetti della relazione fra terapeuta e paziente che non coinvolgono in maniera specifica insight e interpretazione. L'esperienza di questo nuovo tipo di relazione può portare i pazienti a interiorizzare atteggiamenti emotivi del terapeuta e a identificarsi con il suo modo di affrontare i problemi. Il terapeuta può inoltre essere interiorizzato come una presenza interna che fornisce al paziente sicurezza e conforto. Nel corso della terapia viene anche interiorizzata la funzione del terapeuta come figura che contiene ed elabora interazioni significative.

Infine, in aggiunta alle tecniche dirette ad alimentare l'insight e ai meccanismi legati alla relazione terapeutica, esistono occasioni che possono risultare utili per promuovere il cambiamento terapeutico. Questi approcci includono la confrontazione di credenze disfunzionali, l'esame delle strategie consce che il paziente utilizza per risolvere problemi, forme di self-disclosure che aiutano il paziente a capire l'impatto che ha sugli altri e interventi di conferma o validazione delle sue esperienze (Gabbard, Westen, 2003).

In tutte le terapie le interazioni fra terapeuta e paziente sono accompagnate da connessioni affettive inconsce, ma altre forme di conoscenza possono emergere in momenti di connessione interpersonale fra terapeuta e paziente che non sono simbolicamente rappresentati o dinamicamente inconsci nel senso tradizionale. In altre parole, alcuni dei cambiamenti che si verificano nel corso del trattamento si collocano nel campo della conoscenza e coinvolgono i modi di agire, sentire e pensare in determinati contesti relazionali.

Specifici momenti di intesa possono inoltre essere ricordati a lungo dopo che specifiche interpretazioni sono state dimenticate. La psicoterapia può essere considerata come una nuova relazione di attaccamento, che ristruttura elementi della memoria correlati all' attaccamento. Modelli immagazzinati nella memoria possono essere modificati attraverso nuove interazioni con un terapeuta affettivamente partecipe; nello stesso tempo la memoria che coinvolge processi narrativi consci viene modificata dalla comprensione interpretativa.