Note sulla psicoterapia psicodinamica dei Disturbi Depressivi

Indicazioni alla psicoterapia

Per molti pazienti con depressione o distimia l'associazione di psicoterapia e farmacoterapia sembra rappresentare il trattamento ottimale; l'eventuale associazione della farmacoterapia alla psicoterapia deve essere valutata in ogni specifica occasione.

In linea generale, è possibile sostenere che un intervento terapeutico che consideri come esclusivo l'approccio farmacologico è da considerarsi sempre inadeguato ; viceversa presumibilmente in una notevole percentuali di casi di quelle variegate condizioni che si definiscono genericamente come 'depressione' il trattamento psicoterapico può essere considerato il trattamento ottimale.

Alcuni studi rivelano tuttavia che nei casi più gravi di depressione ricorrente l'associazione di psicoterapia e farmacoterapia può essere il trattamento di prima scelta; nelle forme depressive minori il trattamento integrato non è invece indicato, perchè non più efficace della sola psicoterapia.

l farmaci sono infatti spesso inefficaci nelle forme minori di depressione; per tornare a un normale funzionamento questi pazienti possono aver invece bisogno di una psicoterapia.

I pazienti gravemente depressi possono inoltre non seguire la terapia farmacologica prescritta per una serie di ragioni; per esempio, perché credono di non meritare una remissione della malattia, oppure perché ritengono che il fatto di assumere farmaci li stigmatizzi come malati mentali.
In questi casi, pazienti in trattamento combinato presentano un'aderenza alla terapia farmacologica e al trattamento in generale significativamente migliore, e hanno di conseguenza maggiori probabilità di andare incontro a una remissione.
Uno dei vantaggi principali del trattamento integrato risiede quindi nella possibilità di affrontare, nel corso del processo psicoterapeutico, gli eventuali problemi di non compliance in maniera più efficace e tempestiva.

In molti casi un approccio psicodinamico è necessario per comprendere il significato che il paziente attribuisce alla terapia farmacologica e i motivi che lo portano a rifiutarla.

L'esperienza clinica insegna che alcuni di questi pazienti possono accettare l'uso di farmaci, se necessario, dopo una fase preparatoria di psicoterapia psicodinamica.

Altri pazienti possono invece avere disturbi che risultano parzialmente o totalmente refrattari a qualsiasi forma di trattamento farmacologico.

Cenni sulla psicoterapia della depressione (Vedi anche la pagina sulla DEPRESSIONE )


I terapeuti che lavorano con questi pazienti devono invece cercare di trasmettere l'idea che sono in grado di comprendere come esistano certamente dei buoni motivi per essere depressi. Possono mostrarsi empatici rispetto alle sofferenze legate alla depressione, sollecitando nello stesso tempo la collaborazione del paziente in una ricerca delle cause che sono alla base della malattia. L'approccio iniziale dovrebbe essere supportivo ma fermo (Arieti, 1977; Lesse, 1978). Interpretazioni premature, come per esempio: "In realtà lei non è depresso - è arrabbiato", verranno percepite come interventi inappropriati, oltre che non empatici. Il terapeuta sarà maggiormente d'aiuto semplicemente ascoltando e tentando di capire come il paziente interpreta la malattia.

Il terapeuta psicodinamico deve valutare attentamente la natura degli eventi stressanti che risultano in grado di scatenare una depressione. Questi eventi coinvolgono umiliazione e perdita? Rievocano perdite o traumi infantili? Quale significato particolare riveste l'evento stressante per il paziente? Il terapeuta vuole capire che cosa il paziente associa a tale evento. L'evento stressante riattiva sentimenti, pensieri o fantasie che erano già presenti nella mente del paziente? Il terapeuta deve anche incoraggiare il paziente a raccontare sogni che possono far luce sugli aspetti inconsci.

Durante la raccolta dell'anamnesi e la valutazione dei fattori stressanti , il terapeuta psicodinamico presta inoltre una particolare attenzione alle tematiche legate ai pattern relazionali e all'autostima del paziente ; prende in esame tutti i vari temi psicodinamicí descritti in precedenza e cerca di comprendere quali di questi temi possono essere maggiormente coinvolti nella patogenesi della depressione del paziente.

La sua rabbia è rivolta verso l'interno? Il paziente teme che la sua distruttività possa aver avuto effetti negativi su persone amate? È presente una visione perfezionistica del Sé che sembra impossibile da raggiungere? Il paziente è tormentato da un Super-io crudele e asfissiante che costantemente si aspetta più di quanto il paziente sia in grado di dare? Esiste un intenso desiderio per oggetti d'amore perduti nel presente o nel passato che induce nel paziente un senso di disperazione? Il paziente ha vissuto in funzione di un "altro dominante", invece di cercare di realizzare i suoi sogni e le sue fantasie? La depressione è tendenzialmente di tipo anaclitico, con predominanti sentimenti di impotenza, debolezza e solitudine, o è piuttosto di tipo introiettivo, per cui lo sviluppo del Sé sembra essere più importante della ricerca di un oggetto d'amore accuditivo e protettivo? Infine, quali meccanismi di difesa vengono preferenzialmente utilizzati per gestire stati affettivi spiacevoli?

Mentre esplora questi temi nella storia della vita del paziente, il terapeuta psicodínamico osserva con attenzione anche i fenomeni di transfert, contro­transfert e resistenza. Il modo in cui il paziente si pone in relazione con il terapeuta e i sentimenti che il paziente evoca nel terapeuta forniscono indicazioni sui tipi di problemi relazionali che il paziente incontra più comunemente al di fuori della terapia; nello stesso modo, le forme di resistenza possono riflettere difese che il paziente utilizza in altre situazioni.

Alla fine, il terapeuta sviluppa una formulazione delle difficoltà del paziente che coinvolge sia aspetti evolutivi legati all'infanzia sia le condizioni attuali, e nella quale il significato degli agenti stressanti ha di solito una parte rilevante.

La formulazione deve cercare di rispondere a domande del genere: Quali eventi hanno apparentemente scatenato la depressione? Quali aspirazioni di alto valore narcisistico il paziente non è riuscito a soddisfare? Qual è l'ideologia dominante del paziente? Chi è l'altro dominante per il quale il paziente sta vivendo e dal quale non riceve le risposte desiderate? Vi sono sentimenti di colpa associati all'aggressività e alla rabbia e, se sì, con chi è arrabbiato il paziente?

Una volta svelata l'ideologia dominante, il compito del terapeuta sarà quello di aiutare il paziente a concepire nuovi possibili modi di vivere; le aspirazioni idealizzate devono essere modificate e rese realizzabili, oppure devono essere abbandonate e sostituite con altri scopi e obiettivi. Di fronte alla prospettiva di sviluppare nuovi schemi e scopi di vita, questi pazienti possono cercare risposte nel terapeuta. Se il terapeuta collude dicendo ai pazienti cosa fare, rinforzerà soltanto i loro sentimenti di incapacità e bassa autostima. Quando i pazienti chiedono al terapeuta di risolvere i loro dilemmi, tale richiesta può essere arginata semplicemente osservando che essi sono nella posizione migliore per fare progetti di vita alternativi.

Per l'approccío psicodinamico ai pazienti depressi è cruciale stabilire il contesto e il significato ínterpersonale della depressione. Sfortunatamente, i pazienti spesso resistono tenacemente a tali implicazioni interpersonali (Betcher, 1983); in genere preferiscono vedere la loro depressione e i loro desideri di suicidio come se si sviluppassero nel vuoto, insistendo con fervore che nessuno va incolpato tranne loro stessi. Un attento esame dei processi di transfert-controtransfert può consentire di penetrare in questa forma di resistenza. In psicoterapia i pazienti tendono a riprodurre le loro relazioni oggettuali interne e i loro pattern relazionalí con figure esterne. I pazienti depressi suscitano sentimenti particolarmente intensi. Nel corso di un trattamento, il terapeuta può provare disperazione, rabbia, desiderio di sbarazzarsi del paziente, potenti fantasie di salvataggio e una miriade di altri sentimenti. Tutte queste risposte emotive possono riflettere come altre persone nella vita del paziente si possano sentire. Queste dimensioni interpersonali della depressione possono essere implicate nel provocare o perpetuare la condizione patologica. Per esaminare l'impatto della condizione del paziente sugli altri, il terapeuta deve richiedere la collaborazione del paziente utilizzando tali sentimenti in maniera costruttiva all'interno della relazione terapeutica. Molti casi di depressione refrattaria sono giunti a situazioni di impasse nella ripetizione di un modello di relazioni oggettuali caratteristico che ha forti basi caratteriali ed è quindi difficile da modificare.